心房顫動的多次導管消融

張旭 閆素華

目前針對心房顫動(簡稱房顫)患者的治療包括心率控制和節律控制,并以節律控制為優,大量比較節律控制策略的研究證明,導管消融在控制節律、改善心功能及預防腦卒中等多方面具有優勢[1－3]。2020年歐洲心臟病學會(ESC)聯合歐洲心胸外科協會(EACTS)推出的房顫指南提出,針對抗心律失常藥物治療失敗的癥狀性房顫患者,導管消融治療對于陣發性以及持續性房顫均為I類推薦[4]。在國內指南中,針對癥狀性陣發性房顫患者,經至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療后效果不佳或不能耐受者,導管消融治療為I類推薦,針對癥狀性持續性房顫患者,應用抗心律失常藥物治療后無效或不能耐受者,行導管消融進行節律控制為Ⅱa類推薦[5]。不論是陣發性還是持續性房顫,目前通過導管消融進行肺靜脈隔離(pulmonary vein isolation,PVI)是房顫的一種既定治療選擇,PVI后單次手術成功率為60%～80%[6]。然而,大約30%的患者需要多次消融以減少房顫的復發[7]。目前缺乏明確的證據支持多次導管消融能使房顫復發患者獲得更好的獲益,且首選的消融策略尚不明確。因此筆者探討近幾年國內外房顫復發患者治療方案的最新研究進展,判斷多次導管消融治療是否為房顫患者最佳治療方案,術后能否改善患者遠期預后及降低復發率,以期為臨床醫生提供更完善的治療方案。

1 房顫消融術后的復發

1.1 復發形式 Kuck等[8]納入89例陣發性房顫患者[其中36例行冷凍球囊消融(CB 組),53 例行射頻電流消融(RFCA 組)],隨訪(1.5±0.8)年后,發現陣發性房顫是再消融前主要的復發性心律失常(CB 組69%,RFCA 組68%),CB組5例(14%)、RFCA 組7例(13%)從陣發性房顫發展為持續性房顫,少數病人復發為房性心動過速(簡稱房速)、典型心房撲動(簡稱房撲)、非典型房撲及其他類型房性心律失常(CB組17%,RFCA 組19%)。Ammar-busch等[9]研究了117例因持續性房顫行導管消融治療的患者,39 例因房性心律失常復發接受了第二次消融,術中,19例(49%)被確定為先前消融的房速復發(10例二尖瓣周圍房速,5例房頂依賴房速,4例局部折返房速),20例(51%)被確定為新發性房速(8例大面積折返房速,8例局部折返房速,4例大面積折返合并局部折返房速)。Yang等[10]分析了521例行消融治療后房顫復發患者(70.8%的男性,64.1%的陣發性房顫),295例(56.6%)僅PVI治療,226例(43.4%)PVI＋額外線性消融治療,隨訪(44.7±25.4)個月經歷了房顫或房速復發,302例(58.0%)出現房顫復發,219 例(42.0%)出現房速復發,僅PVI組和額外線性消融組的房速復發比例沒有差異[45.1%(133/295)vs 38.1%(86/226),P＝0.128]。Chugh等[11]在一項小樣本研究中描述了房顫消融術后冠狀竇(CS)心律失常的發生情況,該研究納入38例房顫消融術中(n＝5)或術后(n＝33)發生了非典型房撲,該研究提示在大約25%的房顫消融術后非典型撲動患者中,CS是引起房性心律失常復發的關鍵原因。

1.2 復發的病理生理機制 Maille等[12]對23例持續性房顫患者在接受首次PVI之后2個月時無論是否有房顫復發均行心電生理復查,發現其中19例(83.6%)保持PVI,4例(17.4%)各有一條靜脈的早期再連接,首次PVI之后2個月時左房體積顯著降低[(55±14)m L/m2vs(65±15)m L/m2,P＜0.001],左房傳導速度顯著增加[(0.90±0.13)m/s vs(0.78±0.13)m/s,P＝0.01],左房后壁雙極電壓顯著增加[(2.18±0.85)m V vs(1.83±0.49)m V,P＝0.04]。Hsieh等[13]納入50例陣發性房顫并接受再次消融治療的患者,Ⅰ組為12例極晚期(26±13個月)復發患者,Ⅱ組為38例晚期(3±3個月)復發患者,術中,與Ⅱ組相比,Ⅰ組右房病灶的發生率較高(67%vs 3%,P＜0.001),左房病灶發生率較低(50% vs 97%,P＜0.001),大多數房顫病灶(Ⅰ組64%,Ⅱ組65%)來自先前的靶向病灶。Das等[14]對40 例陣發性房顫患者在PVI后2 個月接受了再次心電生理檢查,無論是否復發,均記錄重新連接的肺靜脈的數量,所有患者被要求在兩次手術之間每天使用便攜式監護儀記錄30 s的心電圖,并記錄房性快速性心律失常的早期復發(early recurrence of atrial tachyarrhythmia,REAT),M1 組4 例(10%)僅在前4周記錄到REAT,M2組2例(5%)僅在2個月時記錄到REAT,M1＋M2 組11 例(28%)在前4 周及2個月時均記錄到REAT,余23例(57%)在2個月內未記錄到REAT,與M1組相比,M2 組的REAT 與肺靜脈再連接相關[85%(11/13)vs 0%(0/4),P＝0.006],與M1 組及2個月時未記錄到REAT 的病例相比,M2 組的REAT 與多根肺靜脈再連接(≥2 根)密切相關[77%(10/13)vs 11%(3/27),P＜0.0001]。Gerstenfeld等[15]納入226 例接受首次房顫消融的患者,34例復發并在(207±183)天后再次手術,術中,84根先前分離的肺靜脈中有33 根(39%)在第二次手術時仍然完全分離,51根(61%)有肺靜脈電位的恢復。周公哺等[16]納入10例PVI術后復發患者,均行補點消融重新隔離肺靜脈,術中,共41 根肺靜脈中21 根(51.2%)恢復了左房-肺靜脈傳導,總計存在漏點23處,下肺靜脈漏點數量顯著多于上肺靜脈,且集中于上下肺靜脈結合部及下肺靜脈的底部。孫莉萍等[17]納入119 例房顫患者并行導管消融,其中11例復發并于(6.0±1.3)個月后再次消融,術中發現共44根肺靜脈中33根(75.0%)恢復了傳導,包括左上肺靜脈7根(21.3%),左下肺靜脈9根(27.3%),右上肺靜脈6根(18.3%),右下肺靜脈11根(33.3%),肺靜脈傳導恢復部位集中于雙側下肺靜脈。

2 房顫的多次導管消融

2.1 多次導管消融的策略 無論房顫類型如何,PVI仍然是基石方法,同時在此基礎上也可聯合線性消融、非肺靜脈觸發灶消融等多種術式進行消融治療,大約30%的患者需要多次消融以減少房顫的復發,然而再消融的最佳策略目前尚無統一定論。Nakashima等[18]研究了持續性房顫消融失敗后的最佳消融策略,該研究納入198例房顫患者,并分為Ⅰ組(n＝96,使用系統線性消融和Marshall靜脈的酒精消融,以二尖瓣后峽部、頂部和三尖瓣環峽部的雙向阻斷作為手術終點)和Ⅱ組(n＝102,以終止房性快速性心律失常為手術終點),平均隨訪1 年,與Ⅱ組相比,Ⅰ組的復發率較低[22%(21/96)vs 37%(38/102),P＝0.01]。Worck等[19]對24例持續性房顫患者進行再次手術并在PVI的基礎上增加了后壁隔離(posterior wall isolation,PWI),重復手術時生活質量評分從第1 次手術前基線60 分增加到93 分(P＜0.0001),30個月后進一步增加到96分(P＝0.03),該研究認為PVI＋PWI強化與較低的房顫負荷和生活質量改善有關。Das等[20]納入80例陣發性房顫復發患者,采取1:1隨機分組,Ⅰ組40例(進行標準化護理,不進行再次手術)和Ⅱ組40例(進行再次消融手術,術中肺靜脈恢復連接的所有部位都被再次消融),平均隨訪382天,發現通過重新隔離肺靜脈再連接的再次消融策略降低了房速復發率[17.5%(7/40)vs 42.5%(17/40),P＝0.03]、房速負荷(房速發生時間占總記錄時間的百分比)(P＝0.03)。Iacopino等[21]納入33例持續性房顫消融復發患者,這些患者在首次PVI消融后接受了PVI加左房后壁隔離(left atrium posterior wall isolation,LAPWI)的再次手術,平均隨訪(11.8±3.0)個月后,28 例(85%)在隨訪期間沒有出現任何房性心律失常復發,3 例(9%)出現持續性房顫,2 例(6%)出現典型房撲,證明了在再次消融過程中,PVI加LAPWI是可行和安全的。Sun等[22]納入390例陣發性房顫復發患者行再次消融治療,分為PVI組193例(單獨PVI)和PVI＋6L 組197例(PVI聯合PVI周邊的6條短線消融),術后隨訪1 年,PVI＋6L 組比PVI組有更高的成功率,PVI＋6L組中有160例(81.2%)無房性快速性心律失常,PVI組中142例(73.6%)無房性快速性心律失常(HR:0.61,95%CI:0.39～0.97,P＝0.040),與PVI組相比,PVI＋6L 組的房顫負荷較低(1.95%vs 0.53%,P＝0.097)。Wang等[23]納入87例持續性房顫消融術后復發患者,所有患者均行再次心電生理檢查,46 例存在PVI再連接,41例存在二尖瓣峽部(mitral isthmus,MI)傳導并無PVI再連接,僅對41例復發患者行MI消融,Cox回歸分析顯示,MI消融與無房性快速心律失常生存率呈正相關(HR:0.012;95%CI:0.000－0.456;P＝0.02),MI消融與持續性房顫再消融后的良好臨床結果相關。

然而,并非所有重復消融策略都會提高復發性房顫的療效。Simu等[24]研究了經驗上腔靜脈(superior vena cava,SVC)隔離在房顫再消融術中的作用(n＝276),分為第1組128例(重復PVI＋SVC 隔離)和第2 組148 例(僅重復PVI),術后進行了12個月隨訪,該研究發現在再次PVI中添加經驗SVC隔離不會影響房顫復發率[73%(93/128)vs 74%(109/148),P＝0.853],然而這種策略對SVC 被確定為房顫觸發因素的患者來說是安全和有效的。Goldenberg等[25]進行了一項回顧性多中心病例對照研究(n＝98),研究了再次手術時行單獨PVI和PVI＋非肺靜脈左房消融術的結局,分為第1組39例(單獨PVI)和第2組59例(PVI＋非肺靜脈左房消融術),術后平均隨訪(18±11)個月,38%(37/98)的患者在再次手術后發生房顫,然而,兩組之間心律失常復發率無明顯差異(HR＝1.55,P＝0.28)。Higashiya等[26]納入200例房顫消融復發并再次消融患者,隨機分為Ⅰ組100例[廣泛環肺靜脈隔離(EEPVI)伴輔助肺靜脈間峽部消融]和Ⅱ組100例(僅EEPVI),術后平均隨訪(45±5)個月,結果顯示EEPVI伴輔助肺靜脈間峽部消融對房顫復發沒有明顯影響[32%(32/100)vs 33%(33/100),P＝1.0]。

2.2 多次導管消融的預后 Barakat等[27]對房顫消融術后復發性癥狀性心律失常的682例患者進行研究,分為第1組364例(接受重復消融并繼續藥物治療)和第2組318 例(僅接受藥物治療),術后平均隨訪26個月,進行多變量Cox回歸分析,與僅接受藥物治療相比,重復消融與心律失常復發的顯著減少相關(HR＝0.48,95%CI:0.35～0.65,P＜0.0001)。Lellouche等[28]對151例首次導管消融后復發房顫患者進行了研究,61例在消融后的第一個月內進行了再消融(早期再消融),余下的90例,僅對1個月后出現的心律失常復發進行了重復手術,在平均(11±11)個月的隨訪中,82例未早期再消融的患者(91%)經歷了晚期臨床復發。相比之下,早期再消融患者的臨床復發率較低(51%vs 91%,P＜0.0001),額外手術次數較少(36% vs 91%,P＝0.001)。Pokushalov等[29]納入首次消融治療失敗的房顫患者共154例,隨機分為抗心律失常藥物組(n＝77)和再消融組(n＝77),隨訪36個月時,抗心律失常藥物組的房顫百分比明顯高于再消融組(18.8%±11.4%vs 5.6%±9.5%,P＜0.01),此外,77例再消融組患者中有45例(58%)在沒有抗心律失常藥物的情況下沒有房顫/房速,然而抗心律失常藥物組中,77例中只有9例(12%)在整個隨訪過程中沒有房顫/房速(P＜0.01)。國內也有相關研究證實了重復消融的有效性,袁偉等[30]納入435例房顫患者,分為第1組345例(首次手術組)和第2組90例(再次手術組),隨訪1年,再次手術組復發率低于首次手術組[20.00%(18/90)vs 33.33%(115/345),P＝0.014],兩組圍術期并發癥發生率無明顯差異[2.22%(2/90)vs 4.64%(16/345),P＞0.05],研究認為房顫復發患者行重復手術是有效和安全的。

2.3 多次導管消融的相關并發癥 針對房顫患者,首次消融與多次消融的并發癥發生率有無明顯差異尚無明確定論。Lin等[31]對2 886例PVI后房顫復發患者進行研究,其中有181例房顫復發患者接受了≥3次的消融,共585次手術中出現28例并發癥(4.8%),與第1次和第2次消融相比,第3次和第4次消融的并發癥發生率沒有顯著差異[4.7%(17/362)vs 4.9%(11/223),P＞0.05]。Winkle等[32]對843例接受1 122次消融的房顫患者進行研究,分為第1組585例(僅行初次消融)和第2 組258 例(237 例行第二次消融,21例行第三次消融),定義主要并發癥包括死亡、心包壓塞、卒中、心房食管瘺、需要干預的肺靜脈狹窄＞50%、需要手術或輸血的腹股溝并發癥和心臟傳導阻滯等,次要并發癥包括持續性咳嗽、選擇性晚期心包穿刺術、小手術治療的腹股溝并發癥、無需干預的食管刺激、無需介入的肺靜脈狹窄＞50%、短暫性腦缺血發作(TIA)、尿道創傷、尿路感染和肺炎等。研究顯示,僅出現主要手術并發癥發生率為1.96%(首次消融的1.66%和重復消融的2.87%,P＝0.216);僅出現次要并發癥發生率為1.52%(首次消融的1.90%和重復消融的0.36%,P＝0.068);主要和次要并發癥合并發生率為3.48%(首次消融的3.65%和重復消融的3.23%,P＝0.852),首次消融和重復消融的手術并發癥發生率無明顯差異,沒有患者出現需要干預的死亡、心房食管瘺或肺靜脈狹窄等。Kany等[33]針對房顫患者重復手術的安全性進行了一項多中心研究(總n＝4 155),分為第1組3 377例(僅行初次消融)和第2組738例(行重復消融),主要心臟不良事件(MACE)被定義為死亡或心肌梗死,主要心腦血管不良事件(MACCE)被定義為死亡、心肌梗死或卒中,復合安全性終點被定義為死亡、心肌梗死、卒中或大出血,平均隨訪1年,兩組在死亡率(0.3%vs 0.1%,P＝0.39)、MACE(0.4% vs 0.3%,P＝0.58)、MACCE(0.8%vs 0.6%,P＝0.47)、復合安全性終點(1.5%vs 1.4%,P＝0.76)等方面均無明顯差異。

3 結語

本文主要探討了房顫患者行導管消融術后復發及多次導管消融的相關研究進展,導管消融后房性快速性心律失常的復發難以避免,復發形式以房顫多見,仍有部分患者復發為房撲、房速及其他類型的快速性房性心律失常。盡管術后心律失常復發的形式不一,但是多項研究認為復發的機制與左房重構及電重構相關,國內研究認為復發機制多與肺靜脈傳導恢復相關且部位集中于下肺靜脈。目前針對多次消融的最佳策略尚無明確定論,在PVI基礎上聯合線性消融、Marshall靜脈的酒精消融、PWI、MI消融等再消融策略的可行性均有研究進行了證實,盡管重復消融術式不盡相同,但國內外大多數研究均證實房顫復發患者行重復導管消融可以顯著減少快速型心律失常復發率,并且早期再消融患者較晚期再消融患者的臨床復發率也更低,房顫復發患者在重復手術中選擇合理術式可改善預后。此外,多項研究表明首次消融與重復消融的手術相關并發癥發生率沒有顯著差異。因此,對于首次導管消融術后房顫復發人群,應積極早期行二次甚至多次導管消融治療,可顯著降低房顫復發率并提高患者生活質量。