基于數據挖掘技術分析針灸治療成人股骨頭壞死的取穴規律

韓李霞 邢濤 錢朝良 張應拴 李向洲 楊博

(1.甘肅中醫藥大學,甘肅 蘭州 730030;2.甘肅省中醫院,甘肅 蘭州 730050)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是由創傷性因素(外傷)或非創傷性因素(激素、酒精、皮質類固醇藥物的使用等)導致的股骨頭血供受損,骨細胞壞死進而修復,股骨頭的結構發生改變,最終導致股骨頭塌陷的一類疾病。血流受損導致股骨頭局部缺血是ONFH發病機制的最終途徑[1-2]。血栓形成、低纖維蛋白溶解和低血管生成參與了ONFH的發生[3-5]。ONFH以患者的髖關節疼痛、功能活動障礙為主要臨床表現,以股骨頭的血液循環障礙為主要病理特征,發展到后期可出現間歇性跛行。在美國,每年有超過1萬多人罹患此病,占全髖關節置換術(THA)的10%,2013年中國ONFH患者的累計數量達到812萬人[6]。該病的特點是患者的自主癥狀與疾病的進展程度不成正比,且由于ONFH的病程不可逆轉性,導致該病的治療難度大。因此,在股骨頭尚未發生塌陷或塌陷程度較輕時,給予一定的中醫干預治療,來預防或延緩疾病的進展,是防治本病的關鍵[7]。為探討ONFH的取穴規律,我們對相關文獻進行了報道,現報告如下。

1 資料與方法

1.1處方錄入 以“針刺”“電針”“溫針灸”“股骨頭壞死”“骨壞死”為關鍵詞檢索自2010年1月1日—2021年10月1日收錄于中國知網、萬方、維普數據庫中針灸治療成人ONFH的臨床研究文獻,共收集78篇符合要求的文獻,收錄針灸處方111首,涉及95個腧穴穴位,并基于此建立Excel針灸處方數據庫,將針灸處方數據導入Microsoft Excel 2010、IBM SPSS Statistics 19.0 和 IBM SPSS Modeler 15.0 軟件。

1.2文獻納入標準 ①針灸治療成人股骨頭壞死的文獻;②疾病診斷符合《股骨頭壞死臨床診療規范(2015年版)》[8];③以針灸治療為主要方法,可為多種治療方法聯合,有明確的針灸處方且療效確切;④患者為成人,年齡≥18歲,癥狀符合ONFH的典型癥狀。

1.3文獻排除標準 ①沒有明確腧穴的文獻;②診斷標準不明確的文獻;③不符合成人ONFH診斷標準;④重復發表的文獻;⑤數據挖掘類的文獻研究。

1.4數據錄入規范 嚴格按照文獻納入標準和排除標準篩選文獻,如果文獻中出現時間段的治療處方不一致時,則按1個治療階段1個處方記錄,規范腧穴名稱,由1人篩選文獻,提取針灸處方,錄入數據,另1人對文獻進行核對,確保錄入的針灸處方數據一致,并進行數據整理、分析、歸納。

2 結果

2.1文獻篩選結果 本研究共納入符合要求的文獻78篇,針灸處方111個,腧穴95個,取穴總頻次798次。

2.2處方分析結果

2.2.1描述性分析 本次數據分析共涉及95個腧穴,頻次較多的是環跳、陽陵泉、腎俞、阿是穴等。結果見表1。

表1 針灸治療ONFH選用頻次前10的腧穴分析

2.2.2經脈選用頻次分析 本次數據挖掘研究分析共涵蓋13條經脈,選用穴位頻次798次,95個經穴,其中以足少陽膽經、足太陽膀胱經、足陽明胃經使用頻次最高,結果見表2。表2表明,針灸治療ONFH常取足少陽膽經穴位,達229次,其次為足太陽膀胱經和足陽明胃經,頻次分別為178和103次。

表2 針灸治療ONFH不同經脈選穴頻次分析

2.2.3聚類分析結果 通過綜合分析可以把治療ONFH的高頻穴位分為四類,第一類為環跳,第二類為陽陵泉、腎俞,第三類為承扶、血海、三陰交、髀關、阿是穴、足三里、居髎,其余為第四類,其中,第一、二、三類為治療ONFH的主穴,第四類為辨證選穴,見圖1、圖2。

圖1 針灸治療ONFH高頻穴位聚類分析樹狀圖

圖2 針灸治療ONFH高頻穴位聚類分析冰柱圖

2.2.4關聯規則分析 設置最低支持度為10%,最小規則置信度為90%,篩選出24個針灸處方的關聯規則,處方關聯網絡圖見圖3。其中,腎俞—肝俞、環跳—秩邊+承扶置信度最高,均為100.0%,環跳—三陰交+陽陵泉、環跳—秩邊支持度最高,分別為23.85%,22.94%,見表3。

圖3 111首針灸處方中腧穴關聯網絡圖(置信度>90%,支持度>10%)

表3 111首ONFH針灸處方中腧穴關聯規則(置信度>90%,支持度>10%)

3 討論

本病中醫屬“骨蝕”“骨痹”“骨痿”等范疇[9-10]?！秲冉洝分袑⒐俏g分為寒熱兩類,熱者為骨關節化膿性感染,寒者為缺血性壞死。本病的根源是肝腎虧虛,氣血是人體生命之本,體虛是人體致病的根本因素,本病的誘發因素以瘀血、痰濁、氣血虧虛為主[11-12],疼痛往往是股骨頭塌陷將要發生的信號,股骨頭一旦發生塌陷就是不可逆的,因此在發生塌陷之前予以保髖治療對延緩疾病的進展有重要意義[13]。大多數ONFH患者中,遺傳和非遺傳的危險因素在發病機制中相互作用,創傷性因素和非創傷性因素導致的股骨頭血運受損、骨細胞壞死削弱了軟骨的力學性能,病理表現為骨小梁結構改變,關節面被破壞,并有大面積壞死組織,患者常出現腹股溝疼痛或髖部疼痛,下肢僵硬,行走無力,多數患者在夜間疼痛加重[14]。糖皮質類固醇的使用和酒精的過度攝入是ONFH的危險因素,糖皮質醇和酒精會促進間充質干細胞向脂肪細胞的分化,并通過增加細胞內的脂質的合成來誘導脂肪細胞的肥大,骨髓脂肪細胞數量和體積的增加可誘發股骨近端骨內高壓,導致靜脈竇受壓,并發血管內凝血,動脈血流阻塞,由于栓塞在高壓性ONFH患者的發展中起著核心作用[15-17],血流栓塞會破壞股骨頭的血液供應,導致骨細胞的進行性死亡,隨后關節面發生塌陷,最終導致股骨頭發生缺血壞死[18-19]。此外,吸煙、系統性紅斑狼瘡、高壓氧疾病、盆腔放療、白血病和其他骨髓性疾病的非甾體化療藥物被認為是ONFH的危險因素;鐮狀細胞病、戈謝氏病、人類免疫缺陷病毒感染和胰腺炎也被認為是ONFH的相關疾病[20-22]。目前針灸治療ONFH具有療效突出,創傷小,無副作用,價格低廉,患者容易接受的優勢,通過數據挖掘的方法,可以為針灸治療ONFH提供科學的選穴思路。

根據描述性分析,針灸治療ONFH的常用腧穴有環跳、陽陵泉、腎俞、阿是穴、足三里、居髎、三陰交、髀關、承扶、血海。這些腧穴的選用充分體現了“腧穴所在,主治所及”的選穴規律?！端貑枴ご谭ㄕ摗分醒?“正氣存內,邪不可干?！苯浢}選用頻次數據顯示針灸治療ONFH臨床多選用足三陽經的穴位,以激發人體正氣。環跳穴屬足少陽膽經的經穴,又是足少陽、足少陽二經交會穴,是治療下肢痿痹的特效穴,故針刺環跳可以疏通少陽、太陽的經氣,起到疏通經絡,活血化瘀,強筋止痛的作用?！夺樉募滓医洝吩?“腰脅相引痛急,髀筋瘛脛,肱痛不可屈伸,痹不仁,環跳主之?！标柫耆獙僮闵訇柲懡浀暮涎?又為膽腑的下合穴,具有舒經活絡,強壯筋骨的作用?！鹅`樞·九針十二原》曰:“所入為合?！惫赎柫耆獮榻蠲}匯總之所?！鹅`樞·邪氣藏府病形》曰:“……筋急,陽陵泉主之?！蹦I俞屬足太陽膀胱經,具有溫補腎陽,改善腎功能,雙向調節的作用。腎俞與“命門之火”有密不可分的關系,是人體元陽之氣聚集之地,而中醫理論中又說“腎藏精”,說明腎俞又是人體元陰的匯聚點,所以,腎俞穴會元陰元陽于一身,作用重大,ONFH患者一般素體虧虛,氣血不足,針刺腎俞可以補肝腎,調氣血。

根據聚類分析樹狀圖,足三里、三陰交、血海、髀關是治療ONFH的重要穴位組,足三里是足陽明胃經的合穴,也是保健的要穴,能調和氣血,有補虛、扶正祛邪,強筋壯骨的特殊功能?，F代研究表明[23-25],針刺該穴能使血液中的紅細胞、白細胞、血小板數目改變,血液中的組織胺明顯下降,增強免疫系統的抗炎功能,增強白細胞的吞噬能力?！锻ㄐ敢x》曰:“三里卻五勞之羸瘦,痹腎敗,取足陽明之上?！薄鹅`樞·四時氣》曰:“著痹不去,久寒不已,卒取其三里骨為干……”這與ONFH的“痿”“痹”“寒”相符合。三陰交有脾經所供給的濕熱水谷之氣,又有肝經所供給的水濕清氣,還有腎經所供給的寒冷先天之氣,三條陰經的氣血在此處交會,因此,三陰交可以治療很多肝、脾、腎的疾病?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吠醣⒃?“沖為血海?！毖Ｑㄊ巧突钛龅囊?“血海不足,亦常想其身小,狹然不知其所病?！毖Ｑㄓ幸獨w經,治療血分諸病的作用?！督疳樏坊ㄔ娾n》曰:“緣何血海動波瀾,統血無權血妄行?！背蟹鲅ㄖ髦窝忍弁?下肢痿痹,承扶穴對肢體風病具有攔截之效,有舒筋活絡之用,《針灸甲乙經》曰:“陰胞有寒,小便不利,承扶主之?！爆F代動物實驗證明,針刺承扶穴能夠調整肌肉收縮蛋白和關節液的正常分泌代謝以及關節周圍肌肉動力平衡,促進結構功能恢復正常,消除疼痛[26-27]。髀關屬足陽明胃經穴位,配環跳、風市、足三里、承扶有通經活絡的作用,主治下肢痿痹,配風市、陽陵泉、足三里解溪有疏通經絡的作用。

ONFH患者一般素體虧虛、氣血不足,針刺肝俞、腎俞以補肝腎、調氣血,通過對穴位配伍關聯規則分析,腎俞、肝俞兩穴的關聯性最高,其次是環跳、秩邊、承扶。腎俞、肝俞均歸經于足太陽膀胱經,為腎、肝二臟之背俞穴,是治療ONFH肝腎不足的關鍵取穴。核心聚類分析表明,可將環跳、腎俞、陽陵泉、肝俞、秩邊、承扶等作為治療ONFH的主穴,同時辨證配以相關穴位,構成新的基礎針灸處方。

綜上,對近年來臨床治療ONFH的選穴規律的挖掘發現治療ONFH的穴位眾多,其中環跳、腎俞、居髎、足三里、三陰交、血海、肝俞是常用穴位,能補益肝腎、強壯筋骨、益氣養陰、補血,針對ONFH的主要病機與癥狀,上述穴位綜合應用,恰當地體現了針灸選穴處方的原則。通過數據挖掘可有效獲得數據化的臨床經驗,可視化的數據分析,為臨床治療ONFH提供科學的選穴參考。