原發免疫性血小板減少癥中醫臨床文獻研究*

徐 皓 鮑計章 朱文偉 周永明△

上海中醫藥大學附屬市中醫醫院(上海,200071)

原發免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia,ITP)既往稱為特發性血小板減少性紫癜,是一種由體液免疫和細胞免疫共同介導的獲得性自身免疫性疾病,是臨床最為常見的出血性疾病,約占出血性疾病總數的1/3,該病男女發病率相近,成人的年發病率為5～10/10萬[1-2]。此外,兒童ITP的年發病率約為4.2/10萬,是兒童血小板減少癥最常見的原因[3]。目前現代醫學對ITP的治療措施主要是應用糖皮質激素、免疫抑制劑或脾切除等,雖在一定程度上緩解了疾病癥狀,但毒副作用較大,至今尚無理想的防治方法。近年來多項研究表明,中醫藥辨證治療ITP,不論是成人還是兒童,均可取得較好的療效,尤其是對兒童ITP的治療,可替代激素、減輕激素副作用,改善患兒免疫狀態[4-5]。

辨證論治是中醫學的特色和核心內容,也是中醫藥在臨床上取得良效必不可少的前提和保證,圍繞疾病特征開展中醫證候分布及演變規律的研究是辨證論治的重點,可進一步明確和優化疾病臨床證型特征和判斷標準,有助于提高臨證遣方用藥的精準度,是提高中醫藥辨治ITP臨床療效的關鍵。本文利用文獻研究方法,探討ITP的中醫證候類型及證候要素的分布特點,并比較不同發病人群之間的差異,明確兒童ITP和成人ITP的核心病機,以期為臨床辨證治療ITP提供思路和方法。

資料和方法

1.文獻檢索

資料來源:中國知網全文數據庫(CNKI)、重慶維普中文期刊數據庫(VIP)、萬方數據知識服務平臺(WANFANG DATA)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)。檢索時間: 從1989年至2020年。檢索策略:采用高級檢索,以標題、摘要、主題詞和關鍵詞為檢索入口,將以下三組主題詞獨立或綜合進行檢索:原發免疫性血小板減少癥、特發性血小板減少性紫癜、免疫性血小板減少癥、血小板減少性紫癜;證候、辨證、證素、證型;中醫藥、中藥、中西醫結合、中醫。

2.文獻納入標準

中醫藥辨證治療ITP的臨床研究文獻,所涉及的證型≥2種;ITP西醫診斷標準明確,無其他兼癥;中醫證候診斷明確,且各證型有具體的病例數;總病例數≥20例。

3.文獻排除標準

文獻綜述、個案報道、專家經驗介紹、實驗研究、護理、科普保健類文章;無明確辨證分型或僅研究單一證型的文獻;樣本例數不明確的文獻;對于同一批研究對象從不同角度分析者僅取1篇。

4.文獻篩選

第一次篩選,將在四大數據庫中檢索到的文獻導入NoteExpress軟件中,根據標題和作者來排除重復文獻;第二次篩選,閱讀標題和摘要部分,篩選文獻;第三次篩選,下載全文后根據文獻納排標準篩選文獻,獲得最終符合標準的文獻共92篇。

5.資料處理

證候名稱規范 根據《中醫診斷學》[6]對文獻中所涉及的證候名稱進行規范,將內涵相同但名稱不同的證型名統一,如將脾腎虛寒證統一為脾腎陽虛證,將脾氣虛弱證統一為脾不統血證。若有證候類型在上述標準中未涉及的,則保留原文獻中的名稱。

證候要素提取 參照朱文鋒教授編著的《證素辨證學》[7]和相關文獻[8-10],提取最終納入的文獻中已規范后的證型,拆分為病性類證素和病位類證素,如肝腎陰虛證可以拆分為病位類證素“肝”“腎”和病性類證素“陰虛”。

6.統計分析

采用雙人獨立操作、交叉核對的形式進行上述數據采集和清洗工作,過程中如存在分歧則進行討論和協商解決。將最終符合要求的文獻基本信息錄入Microsoft Excel 2016,包括文獻名稱、作者信息、年代、中醫證候類型及病例數,建立數據庫,對于證候要素按照二分類變量進行記錄并數據求和、按比重排序;應用SPSS 21.0 軟件,選擇χ2檢驗比較成人ITP和兒童ITP各共有證型、證素、病例數及構成比之間的差異,以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.一般情況

通過數據庫檢索出文獻共計4281篇,排除重復文獻后剩余2701篇,經閱讀文題和摘要初步篩選后剩余944篇,再嚴格按照文獻納入排除標準閱讀全文后,篩選出符合標準的文獻共92篇,涉及病例5420例。其中,研究人群為兒童的文獻為18篇,總病例數834例;研究人群為成人的文獻為74篇,總病例數4586例。

2.證候分布特征

兒童ITP文獻各證型分布特征 經術語規范后,兒童ITP累計報道證型13種,累計報道頻次50次,病例數834例,分別選出病例數構成比>1%及頻次≥3的證候類型。兒童ITP文獻中病例數構成比>1%的證侯類型有:血熱妄行333例,占39.93%;脾不統血157例,占18.82%;脾腎陽虛80例,占9.59%;氣血兩虛71例,占8.51%;陰虛火旺55例,占6.60%;血熱傷陰30例,占3.60%;血熱陽虛24例,占2.87%;風熱外襲17例,占2.04%;氣虛血瘀16例,占1.92%;陰虛血熱15例,占1.80%;氣陰兩虛15例,占1.80%;肝腎陰虛11例,占1.32%;熱盛動血10例,占1.20%。頻次≥3的證候類型有:脾不統血14次,占28.00%;血熱妄行13次,占26.00%;陰虛火旺7次,占14.00%;陰虛血熱3次,占6.00%;脾腎陽虛3次,占6.00%;氣血兩虛3次,占6.00%。

成人ITP文獻各證型分布特征 成人ITP累計報道證型33種,頻次221次,病例數4586例,分別選出病例數構成比>1%及頻次≥5的證候類型。成人ITP文獻中病例數構成比>1%的證候類型有:脾不統血1063例,占23.18%;血熱妄行1001例,占21.83%;陰虛火旺606例,占13.21%;肝腎陰虛350例,占7.63%;脾腎陽虛318例,占6.93%;脾腎陰虛195例,占4.25%;陰虛血熱156例,占3.40%;瘀血內阻124例,占2.70%;氣陰兩虛96例,占2.09%;氣血兩虛90例,占1.96%;脾腎兩虛57例,占1.24%;脾腎氣虛56例,占1.22%;熱盛動血53例,占1.16%;氣虛血瘀52例,占1.13%;胃熱熾盛47例,占1.02%;血熱毒蘊46例,占1.00%。頻次≥5的證候類型有:血熱妄行46次,占20.81%;脾不統血46次,占20.81%;陰虛火旺32次,占14.48%;脾腎陽虛15次,占6.79%;肝腎陰虛10次,占4.52%;瘀血內阻10次,占4.52%;陰虛血熱9次,占4.07%;氣陰兩虛7次,占3.17%;脾腎陰虛6次,占2.71%;氣血兩虛5次,占2.26%。

成人與兒童ITP主要證型患者分布差異比較 共提取10個共有證候,采用χ2檢驗對兒童ITP與成人ITP文獻中的主要證型患者分布情況進行比較?？梢钥闯?血熱妄行、脾不統血、脾腎陽虛、氣血兩虛、陰虛火旺、陰虛血熱、肝腎陰虛在二者分布差異上具有統計學意義(P<0.05)。兒童ITP以血熱妄行、脾腎陽虛、氣血兩虛居多(按比例算),而成人ITP以脾不統血、陰虛火旺、肝腎陰虛和陰虛血熱居多。

將主要證型劃分為實證(血熱妄行、熱盛動血、瘀血內阻等)、虛證(脾不統血、脾腎陽虛、氣血兩虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛)、虛實夾雜證(陰虛火旺、氣虛血瘀、陰虛血熱)。對兒童與成人ITP文獻中病例數構成比>1%的證型進行分類后,再經χ2檢驗比較。兒童與成人ITP虛證、實證、虛實夾雜證患者分布差異具有統計學意義(P<0.001)。兒童ITP證型以實證居多,而成人ITP以虛證或虛實夾雜證居多。

3.成人與兒童ITP文獻證素分布及比較

病位類證素及比較 對兒童與成人ITP文獻中病例數構成比>1%的證型進行病位類證素提取,兒童ITP文獻中共提取脾、腎、肝3個病位證素,累計病例數339例;成人ITP文獻中共提取脾、腎、肝、胃4個病位證素,累計病例數2712例。兒童ITP與成人ITP在腎的病位分布差異無統計學意義(P>0.05),病位類證素為脾、肝的患者在兒童與成人ITP的分布差異具有統計學意義(P<0.05)。兒童ITP病位以脾居多,成人ITP病位以肝居多。

病性類證素及比較 對兒童與成人ITP文獻中病例數構成比>1%的證型進行病性類證素提取,兒童ITP文獻共提取8個病性類證素,累計報道1077例;成人ITP文獻共提取8個病性類證素,累計報道5299例。共提取7個兩者共有病性證素進行比較,結果顯示,血熱、血瘀、火(熱)、血虛、陰虛、陽虛在兩者分布上具有差異,其中兒童ITP以血熱、血虛、陽虛居多,成人ITP以血瘀、火(熱)、陰虛居多。

討 論

證候及證素的研究可以幫助我們辨明疾病的性質及規律,認清疾病的病機特點,指導臨床辨證論治,提高擬方用藥的針對性及療效。本研究對ITP成人和兒童兩個人群的證候及證素分布規律進行探討及差異分析,有助于揭示不同發病人群證候橫向分布特征及其差異,對指導成人和兒童ITP患者的分證論治具有重要意義。研究結果顯示,ITP在不同發病人群中的證候特點具有明顯差異,血熱妄行和脾不統血分別為兒童ITP和成人ITP的核心證候。結合各證素分布特點可知,兒童ITP病機以血熱為主,多表現為實證,成人ITP病機以脾氣虛為主,多表現為虛證或虛實夾雜證,與臨床實際相符。本研究結果顯示的證型分布特點也體現了這一點,血熱妄行證和脾不統血證為ITP核心證候。此外,病位類證素分布結果顯示,ITP基本病位包括脾、腎、肝。脾主統血,為后天之本,氣血化生之源,若脾氣虛損,則生血之源枯竭,氣虛血少,血液失于統攝,則血溢脈外;腎為先天之本,主藏精,主骨生髓,為精血化生之源,育真陰真陽;肝腎同源,肝藏血,主疏泄,若肝腎陰虛,精血虧損,虛火妄動,灼傷脈絡,導致血不循經,出現各種出血癥狀[11]。

由于兒童生理特點與成人迥異,病機側重點各有差異。在病性類證素分布方面,兒童以血熱、陽虛為主,成人以陰虛、血瘀為主。一方面,兒童ITP發病前2～4周常有前驅感染或疫苗接種史[12],臨床表現以皮膚黏膜出血為主,由于小兒臟腑嬌嫩,陽常有余,陰常不足,感受外邪后易從陽化熱,熱迫營血,致血熱妄行。另一方面,兒童以“形氣未充”為特征,尚處于生長發育狀態,對水谷精微之氣的需求較為迫切,但脾胃運化功能尚不健全,若飲食不節或喂養不當,則脾胃易生病患,因此脾常不足;腎為先天之本,需后天脾胃之氣不斷充養,因此腎常虛。正如吳鞠通所言“稚陽未充,稚陰未長者也”。小兒脾氣不足,若飲食不節,寒溫失調,損傷脾胃,可見脾氣虛弱,故氣不生血、氣不統血、氣不行血,出現血虛、出血、血瘀等癥,亦可因脾胃中氣不足,血隨氣陷,不循常道,溢于脈絡之外而致出血[13];又虛則損其陽,陽虛生內寒,日久精虧血少,陰陽俱損,絡傷出血。在治療時需重視血熱妄行、脾腎不足的病機特點,應以清熱涼血、健脾補腎為主要治法,使熱邪退散,血液回歸正經。常曉慧等[14]研究中藥治療兒童ITP用藥規律亦發現,中藥功效以清熱涼血為主,其次為健脾益氣生血。而成人ITP在臨床上多表現為慢性起病,病程較長,遷延不愈,久病必虛,或因虛致瘀。因此,成人ITP病情較兒童更為復雜,多為虛證或虛實夾雜證。臨床上多見成人ITP患者形體偏瘦,且因日常生活瑣事或壓力過大致性情急躁、抑郁憂慮,肝陰虛損于內,陰虛生內熱,迫血妄行,血溢脈外,故見皮膚黏膜出血。若長期口服激素者,則進一步煎熬陰液,陰損加重,陰不制陽,肝陽虛亢,或燔灼腎水,水不涵木,致肝陰虛內熱加重[15]。此外,肝為風木之臟,喜條達,若肝氣郁滯,疏泄無力,藏血功能失職,易導致各種出血。因此,在治療上不但要重視脾不統血的核心證候,更需注意成人ITP特征性肝腎陰虛的病機特點,應以健脾益氣攝血為基本治則,并輔以清肝泄熱、疏肝理氣等治法。

綜上,辨證治療ITP需要根據不同發病人群的證候特點發現相應的核心病機,由此確定的治療原則可幫助我們提高臨床療效。本研究探索了ITP不同發病人群的證候類型、證素分布特點及差異;還根據不同人群的生理特點,對成人ITP和兒童ITP的差異性證侯類型及證素進行了剖析;有助于進一步把握ITP的核心病機,建立核心治法,為今后臨床診治ITP提供新的思路和方法。