岳甫嘉運用四物湯治療月經病特色*

徐新宇 李潔心 顧哲源 吳 靜 李長明 沈澤鋮 李 鳳

上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院(上海,200437)

岳甫嘉所著《妙一齋醫學正印種子編》(簡稱《種子編》)[1],下卷女科專門論述婦人經、帶、胎、產疾病的治療,尤其重視調經,雖篇幅不大,但刪繁就簡,主體明確;論治重視氣血關系,主張調理氣血為治療月經病的根本方法;治療上以四物湯作為調理氣血之根本方,適證化裁,用藥精簡,對臨床指導頗大?？偨Y其經驗特色如下。

岳甫嘉對四物湯配伍與化裁的認識

岳甫嘉將四物湯列為“調經祖方”,其言:“治婦人血分,或寒或熱,經事或多或少,或前或后,崩帶積塊等癥,用此加減?！痹朗纤撌龅膵D科疾病,包括月經先期、月經后期、月經過量、月經少量、崩漏、積塊等,盡管類別紛繁,但總體不離四物湯“或多或少,或前或后,崩帶積塊”的治療范疇。四物湯由川芎、當歸、白芍、熟地黃組成。岳甫嘉言:“熟地黃補血,如臍痛,非此不能除,乃通肺經之要藥,血熱生用;川芎治風,泄肝木,如血虛頭痛,非此不能除,乃通肝經之要藥;白芍藥和血理脾,如腹中虛痛,非此不能除,乃通脾經之要藥;當歸和血,如血滯刺痛,如刀割,非此不能除,乃通腎經之要藥?！彼奈飳呐K,熟地對應肺,因肺喜潤惡燥,故以熟地(或生地)滋潤肺燥;川芎對應肝,女子以肝為先天,血虧則肝虛,肝陽不受制約,上亢而化風,故用其活血祛風,兼能升提氣血以榮頭目,治療血虛頭痛;芍藥對應脾,因芍藥可緩急止腹痛兼養血調經,血虛腹痛,用之有效;當歸對應腎,因腎中寄居相火,當歸辛溫助陽,可復腎陽之蒸騰運行,陽氣行則血不滯,可治療血滯之刺痛。四藥相配,肺脾肝腎兼顧,行氣活血補血兼存,寒溫皆備,整體偏溫,溫則氣運血行,氣血不虛不滯則諸痛皆除,經期諸疾得治。

在四物湯的化裁上,岳甫嘉以四臟對應四時,其言:“春加川芎,脈弦、頭痛倍之;夏加芍藥,脈洪、血泄、腹痛倍之;秋加地黃,脈澀、血虛倍之;冬加當歸,脈沉、虛寒倍之?！边@些化裁是根據季節特征、臟腑特點和藥物功效確立的,如春天萬物生長,肝以升發、舒暢、調達為特點,肝血不足則脈弦,肝氣不升則腦竅失養,肝陽無制亦上逆致頭痛,故此時當倍用川芎;夏日炎熱多雨水,易感濕熱,濕熱阻礙脾運,故里急而痛,下迫大腸為泄瀉,熱灼脈絡而為血泄,故當以芍藥和中止痛、收斂止血,兼其微寒能泄熱;秋日肅殺,氣候干燥,常致陰分損耗,脈道不利,故血虛而脈澀,當以熟地黃滋陰養血。對于血熱之人,則以生地易熟地,取生地之清涼滋陰,棄熟地之壅遏助熱。冬主蟄藏,氣候寒冷,陽氣內藏,調護不當則傷陽氣,故見脈沉、虛寒,當多以辛溫之當歸溫陽補血。此外,岳甫嘉尤善使用香附以行氣,其言:“血隨氣行,因氣先不行,然后血脈不順,變生諸病。治婦人養血,須以理氣為本,此調經之妙訣也?！闭J為氣為血之帥,氣行則血不滯,氣血和暢,百病不生。此外又明確了寒加吳茱萸,熱加黃芩,有痰者加橘紅、半夏,有火者加黃芩、黃連,脾氣虛者加人參、白術,易惱怒者加柴胡、青皮,以及血熱忌用川芎、當歸等。

四物湯的臨證應用法則

1.益氣養血扶正法

此法用治氣血虧虛證。岳甫嘉言:“婦人者,眾陰之所聚,全以血旺氣和為主?！睔庋獙τ趮D人生理意義重大,而“治婦人證……總歸于調脾胃、養氣血,以為生生化化之本”。血虛諸證往往夾雜氣虛,脾胃為氣血生化之源,故治療氣血虧虛當從健脾角度入手,氣血同補,使其和調。其益氣養血扶正法見于“經水過多”“經水行后作痛”“經水后期色淡人怯弱”“經水三月一來”等方面。四物湯中行氣、養血、活血兼顧,無補氣之品,故岳甫嘉以四物湯補益血虛時,常配益氣健脾之屬。如治療“經水行后作痛”,用四物湯加人參、白術、甘草、干姜、大棗;治“經水后期色淡人怯弱”,則以四物四君雙補氣血等。

2.行氣活血祛邪法

此法用治氣滯血瘀證。氣主行血,氣機郁滯則血亦隨之而滯,若婦人情志低迷、抑郁、焦慮、憤怒,則肝氣失疏,氣滯血瘀證候即成。氣滯不疏、血滯不行,往往又兼疼痛癥狀?！斗N子編》中記載了諸多氣滯血瘀證的癥狀,如“經水不行腹脅有塊”“經水將來作痛”“經行著氣心腹痛”等。岳氏治療氣滯血瘀證,善以桃紅四物湯加香附為基礎方化裁,桃紅四物湯活血兼能補血,香附行氣兼能調經止痛。他治療“經行著氣心腹痛”,以順氣消瘀為大法,用桃紅四物湯加香附、延胡索、莪術、青皮、木香,共奏活血行氣止痛、調經養血之功;而“經水不行腹脅有塊”,病機屬血結癥瘕,治療上主張調經止痛活血,藥以桃紅四物湯去白芍、生地之滋,而配以香附、砂仁、木香、小茴香、枳實、厚樸、延胡索、牛膝等行氣消瘀之品,專攻其血,兼顧其氣。

3.扶正祛邪兼顧法

多數疾病以虛實夾雜為最常見證候,月經病亦是氣虛、血虛、氣滯、血瘀、痰凝、熱蘊諸證候混雜為害。即便常言補血之四物湯,其中亦不乏行氣活血之川芎。所以以四物湯為基礎的化裁中,尤其以扶正祛邪兼顧法為多。

益氣清熱法 此法用治氣虛發熱證。李東垣認為,中焦脾胃虛衰,升降失常,清陽下陷,壅而成熱,上迫而見氣虛發熱之證候。治療上當重視補益脾氣、升舉清陽。岳甫嘉治療氣虛發熱證亦重視補益中氣,結合婦人以氣血為本的生理特點,形成了益氣清熱為本,兼養陰血的治療方法。他治療“經行后期太甚”,藥用四物湯加白術、茯苓、益母草,因有虛熱,故生地易熟地以發揮滋陰清熱之功,配伍白術、茯苓補益脾氣,益母草活血調經兼能清熱,協助川芎、當歸消除血滯,諸藥共奏益氣清熱之效,兼可養血活血。

益氣活血法 此法用治氣虛血瘀證。氣為血之帥,氣虛則無力推動陰血運行脈內,故血行馳緩,滯而生瘀,形成氣虛血瘀的證候。四物湯中有活血之品,無補氣之屬。在化裁四物湯時,岳氏常配四君子湯成益氣活血法,并善配化瘀消滯之品。其益氣活血法體現在“經水短少”“經水少而色淡”等的論治中。他認為“經水短少,為虛為澀,陰勝陽則經水短少。虛則補之,澀則濡之”,即月經量少的原因有虛有實,其虛者,可補益氣血,其實者,則當活血行滯。如治“經水少而色淡”,主用四物湯倍當歸,配四君子湯益氣健脾,并主張加入柏子仁及紅花等,如此則益氣、補血、活血兼顧,虛滯皆除。

養血清熱法 此法用于血虛發熱證的治療。血為陰,氣為陽,陰血虧虛不能制約陽氣,則陽氣浮越而生虛熱。虛熱灼血,則煉血為瘀,故血虛發熱時可見血瘀證,治療上當以補血清熱為要,兼配活血之法,故以四物湯為基礎方,奏補血活血之根本。養血清熱法的運用體現在“經行先期”“經水不止成血崩”的治療上。其治“經行先期”,以四物湯加香附、黃芩、黃連、黃柏、知母、艾葉、甘草。其中四物用生地,配三黃、知母寒涼清熱,并用艾葉之溫防止寒涼滯血,更用炒香附行氣以散瘀。此外,岳甫嘉認為,先熱后虛亦須使用養血清熱法。如“經水不止成血崩”,乃是血中有熱迫血外溢,經水崩下久致血虛,如此循環,形成虛熱,治療上用四物湯加香附、白術、黃芩、茯苓、阿膠、生地榆、山梔、炒荊芥穗、甘草,養血清熱之中不忘行氣活血,阿膠、黃芩、荊芥穗等更有止血之意。

養血行氣法 此法用治血虛氣滯證。此型患者在氣滯血虛之余,往往兼有血瘀,且多是先病之血虛為本,后病之氣滯血瘀為標。婦人素體血虛,正氣不足,則易感寒邪,滯氣礙血,形成血虛兼氣滯血瘀證候?；蛞蚝熬?耗傷機體氣血,則又屬先病寒凝氣滯血瘀,后病血虛。不論何證,治療上總以養血行氣法,并配溫經散寒活血藥物。此法可用于“經行后期”“經水不行腹脅有塊”“經行后期作痛”等病癥的治療。如治療“經行后期作痛”,以桃紅四物湯配香附行氣、活血、養血為基礎,并加蘇木、木通活血通經,莪術、肉桂溫經行氣,甘草調和諸藥;治療“經行后期”,則用四物湯加香附、炒白術及小茴香等溫經散寒行氣之品。

岳甫嘉論治月經病重視氣血關系,尤其善用四物湯作為調經祖方,行氣、養血、活血兼顧,通過四物湯為基礎方化裁,形成了系列治療月經病的方法,適應癥涉及月經先期后期、月經過量少量及經期不規律、痛經等疾病,化裁明確,效果顯著,值得臨床借鑒。