中空螺釘與鋼板螺釘對Lisfranc 損傷患者術后疼痛及關節功能的改善對比

黃 云，傅明輝，韋 程，吳富華

Lisfranc 損傷是指發生在跖跗關節的損傷， 包括涉及跖跗關節的任何骨性或韌帶組織損傷，典型癥狀為中足疼痛，負重困難，足背腫脹，嚴重者可以有足部畸形出現，并且該病多并發骨筋膜室綜合征。 常由扭傷、重物砸傷或墜落傷導致，但發生率較低，每年僅為1/55000， 約占全身骨折的0.2%， 漏診率卻高達15.4%[1]。因此早期及時診斷給予治療十分重要，大多數Lisfranc 損傷不穩定，存在關節不協調、內側楔骨和第二跖骨之間的分離， 關節內骨折多伴有位移，常需要通過切開復位和橫跨Lisfranc 關節復合體的內部鋼螺釘固定進行手術治療[2]。 筆者采用前瞻性研究方法，選擇骨科治療的Lisfranc 關節損傷患者60 例，分成兩組分別采用鋼板螺釘和中空螺釘內固定行手術治療，對比其緩解患者術后疼痛及改善關節功能的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性研究根據相關的排除納入標準挑選2019年1 月至2022 年1 月南京市溧水區人民醫院骨科收治的60 例需要手術內固定治療的Lisfranc 損傷患者，其中男性36 例，女性24 例；年齡18 ～65 歲，平均年齡42.45 歲（標準差5.93 歲）；身體質量指數（body mass index，BMI）17.02 ～27.33 kg/m2，平均BMI 22.63 kg/m2（標準差2.78 kg/m2）；身高157.15 ～184.67 cm，平均身高168.84 cm（標準差6.21 cm）；高血壓9 例，冠心病6 例，糖尿病7 例，吸煙17 例，酗酒7 例；高處墜落8 例，重物砸傷26 例，交通事故21 例，其他原因5例；A1 型9 例，A2 型7 例，B1 型18 例，B2 型14 例，C1型6 例，C2 型6 例（采用Quenu-Kuss 分型分類方法[3]）；左足36 例，右足24 例。

采用數字隨機法將患者分為中空螺釘組（采用中空螺釘固定）和鋼板螺釘組（使用鋼板螺釘固定），每組30 例。中空螺釘組男性19 例，女性11 例；年齡18 ～63 歲，平均年齡43.13 歲（標準差8.10 歲）；BMI 17.02 ～27.08 kg/m2，平均BMI 22.05 kg/m2（標準差3.19 kg/m2）；身高157.15 ～180.66 cm，平均身高167.03 cm（標準差3.52 cm）；高血壓4 例，糖尿病3 例，冠心病3 例，吸煙9 例，酗酒4 例；高處墜落5 例，重物砸傷12 例，交通事故10 例， 其他3 例；A 分型9 例，B 分型14例，C 分型7 例；左足19 例，右足11 例。 鋼板螺釘組男性17 例，女性13 例；年齡21 ～65 歲，平均年齡42.73 歲（標準差7.62 歲）；BMI 17.45 ～27.33 kg/m2，平均BMI 22.74 kg/m2（標準差3.05 kg/m2）；身高158.28 ～184.67 cm，平均身高168.63 cm（標準差3.48 cm）；高血壓5 例，糖尿病4 例，冠心病3 例，吸煙8 例，酗酒3 例； 高處墜落3 例， 重物砸傷14 例， 交通事故11例， 其他2 例；A 分型7 例，B 分型18 例，C 分型5例；左足17 例，右足13 例。

兩組年齡、性別比例、平均BMI、平均身高、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙、酗酒、損傷原因、Quenu-Kuss 分型、患側比例差異無統計學意義（χ2/t=0.197、0.856、1.770、0.131、0.162、0、0.082、0.162、0.902、1.083、0.278，P = 0.844、0.395、0.082、0.718、0.688、＞0.999、0.774、0.688、0.825、0.582、0.598 ＞0.05），說明兩組患者在筆者研究中的數據具有可比性。

Lisfranc 損傷診斷[4]：①病史有扭傷、高處墜落或交通事故；②足底以Lisfranc 關節為中心的淤斑；③中足足背可伴腫脹畸形及壓痛；④X 射線或CT 顯示關節正斜位X 射線上第2 跖骨內緣和中間楔骨內緣連續成一條直線，第4 跖骨內緣和骰骨內緣連續成一條直線， 第3 內跖骨緣和外側楔骨內緣連續成一條直線，第1、2、3 跖骨基底間隙和內、中楔骨間隙相等，以上正常解剖關系被破壞，懷疑Lisfranc 關節損傷。

選擇標準：①新發的單側骨折且需要手術復位的患者；②年齡18 ～65 歲。

排除標準：①并發骨筋膜室綜合征；②嚴重血管或神經損傷者；③凝血功能障礙；④精神疾病或生活不能自理者；⑤身體重要器官心肝脾肺腎等功能障礙者；⑥臨床資料收集不全者。

筆者研究經過筆者所在醫院醫學倫理委員會批準（批準號2023KY0811-01）。 全部患者在試驗前均簽署相關的知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

鋼板螺釘組：患者麻醉起效后，大腿根部綁縛止血帶，常規術區消毒、鋪無菌單。 從第1、第2 跖骨間隙以跖跗關節為中心做一長約5 cm 切口， 避免損傷第1、第2 跖背動脈，暴露Lisfranc 復合體，同時清除足關節內的骨痂、瘢痕和軟組織；首先復位第2 跖骨及相應的跖跗關節，再復位第1 跖骨及相應的跖跗關節。 采用1.0 cm 克氏針臨時固定復位后的骨折，C 型臂X 射線透視滿意后， 放置鋼板并依次擰入螺釘固定第1 和第2 跖骨和相應的跖跗關節，再依次固定復位第3 跖跗關節，第4、5 跖跗關節大多會在內側跖骨復位后自動復位，若無法自動復位，則在第4 跖骨和其跖跗的關節上方另予以切口實施復位，C 臂X 射線透視滿意后，逐層縫合切口，燒傷紗加壓包扎創口。術后用石膏固定12 周，6 周后開始負重訓練。

中空螺釘組： 麻醉及術前準備同鋼板螺釘組，從第1、第2 跖骨間隙以跖跗關節為中心做一長約5 cm切口，避免損傷足背動脈，暴露第2 跖跗關節，自內側楔骨向第2 跖骨基底經皮水平方向打入克氏針，擰入中空螺釘，C 型臂X 射線透視檢查螺釘位置。 其余關節骨折處理方式和鋼板螺釘組相同，但并不采用鋼板予以固定，術后沖洗并逐層縫合傷口，無菌輔料包扎。術后用石膏固定12 周，6 周后開始負重訓練。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 視覺模擬量表評分 視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）是常用的疼痛評分標準之一，將疼痛的程度用0 ～10 共11 個數字表示，0 表示無痛，10 代表最痛。使用分為10 等份的尺子，讓患者用視覺模擬疼痛感受的評分標準說出自己處于的刻度，0分：無疼痛；3 分以下：有輕微疼痛，患者能忍受；4 ～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚可忍受，應給予對癥治療；7 ～10 分：患者表現為強烈疼痛，疼痛劇烈難以忍受。

1.2.2.2 美國足與踝關節協會踝與后足功能評分 采用美國足與踝關節協會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分法，評分從疼痛、踝與后足功能及踝足對線三個方面予以評估， 總分是100 分。＜40 分為差，40 ～59 分為可，60 ～79 分為良，80 ～100分為優。 按照AOFAS 分值進一步評估治療后的具體優良率，優良率（%）=（優秀率+良好率）×100%[5]。

1.2.3 記錄手術相關的并發癥

（1）術后早期并發癥包括組織缺損、筋膜間室綜合征、組織感染、螺釘或鋼板斷裂等、骨不連、延遲愈合。 發生時間為術后第3 個月。

（2）術后遠期并發癥：術后隨訪1 年并發癥記錄踝與后足功能是否受限、肌肉萎縮、創傷性關節炎、退釘/斷釘等。 術后全部患者均隨訪12 個月。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件予以統計學分析。 以均數±標準差代表符合正態分布的計量資料， 采用t 檢驗；以例（%）的格式代表計數資料，進行χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前、術后VAS 評分結果比較

兩組患者術前VAS 評分比較，差異無統計學意義（t=0.789，P ＞0.05）；相比術前，兩組患者VAS 評分在術后都有明顯下降，差異有統計學意義（t=14.790、16.460，P ＜0.05）。術后1 個月和3 個月中空螺釘組與鋼板螺釘組VAS 評分差異無統計學意義（t= 1.398、0.345，P ＞0.05）；術后6 個月VAS 評分中空螺釘組稍高于鋼板螺釘組，差異有統計學意義（t = 2.349，P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術前、術后不同時間VAS 評分比較Tab.1 Comparison of VAS scores at different time before and after operation between 2 groups

2.2 兩組患者術前、術后AOFAS 評分和優良率比較

兩組患者術前AOFAS 評分差異無統計學意義（t=0.848，P ＞0.05）；術后兩組患者AOFAS 評分均隨著治療后時間延長明顯增高,差異有統計學意義（t=8.919、7.523，P ＜0.05），且術后3 個月＜術后6 個月＜術后1 年。鋼板螺釘組AOFAS 評分明顯高于中空螺釘組，差異有統計學意義（t=2.459、2.009、2.044，P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術前、術后不同時間AOFAS 評分比較Tab.2 Comparison of AOFAS scores at different time before and after operation between 2 groups

鋼板螺釘組術后1 年優20 例，良5 例，可3 例，差2 例，優良率83.33%。 中空螺釘組優14 例，良7例，可6 例，差3 例，優良率70.00%。 鋼板螺釘組患者術后1 年優良率與中空螺釘組比較，差異無統計學意義（χ2=1.491，P=0.222 ＞0.05）。

2.3 兩組患者治療后并發癥比較

鋼板螺釘組近期并發癥筋膜間室綜合征1 例，組織感染1 例，骨不連1 例，延遲愈合1 例，并發癥發生率13.33%；中空螺釘組分別為0 例、1 例、0 例、0 例、6.67%。鋼板螺釘組近期并發癥發生率明顯高于中空螺釘組，但差異無統計學意義（χ2=0.741，P=0.398 ＞0.05）。

隨訪至1 年后，鋼板螺釘組遠期并發癥踝與后足功能受限2 例，創傷性關節炎1 例，肌肉萎縮2 例，退釘/斷釘1 例，并發癥發生率20.00%；中空螺釘組分別為0 例、0 例、1 例、0 例、3.33%。 鋼板螺釘組并發癥發生率明顯高于中空螺釘組， 差異有統計學意義（χ2=4.043，P=0.044 ＜0.05）。

3 討論

Lisfranc 關節[也被稱為跗跖骨關節（tarsometatarsal joint，TMT）] 復合體主要有跖骨及其與楔骨等相關骨骼間的關節，以及關節周圍的韌帶共同組成，它呈S形，分為3 列。 外側柱由第4 和第5 跖骨之間的關節組成，中柱由第2 和第3 跖骨組成，與中間和外側楔骨相連。 內側柱由內側楔骨和第1 跖骨組成[6]。 Lisfranc 關節的大部分骨骼穩定是由于第2 跖骨基部被置于內側和外側楔骨之間的榫眼中。其余穩定性由韌帶結構進一步維持。 第1 和第2 TMT 韌帶及Lisfranc韌帶通常統稱為“Lisfranc 韌帶復合體”。Lisfranc 韌帶最強壯、最厚，對于穩定第2 跖骨并因此維持中足弓至關重要。 第1 足底TMT 韌帶也被證明是一個重要的穩定器，特別是在足尖位置[7]。 Lisfranc 損傷可由直接或間接創傷引起。直接創傷通常由擠壓傷引起并導致嚴重的軟組織損傷，很可能導致嚴重的神經血管損害或足部筋膜室綜合征。外界受力方向決定了結構移位的方向。 施加到足背的力會導致Lisfranc 關節的足底側破壞/間接創傷在運動中更常見， 在更嚴重的損傷中，足底韌帶可能撕裂，導致整個Lisfranc 關節不穩定并導致跖骨背側脫位[8]。Lisfranc 損傷遺漏或治療不當會導致進行性畸形、 不穩定和創傷后關節炎，這些都會導致長期殘疾[9]。 綜上所述，Lisfranc 關節結構復雜，骨關節面重疊大，臨床存在較高的漏診率。

移位或不穩定損傷的Lisfranc 損傷患者需要手術治療并進行解剖復位。目前，切開復位內固定術主要使用的內固定物材料包括螺釘、接骨板、克氏針等[10]，近年也有關于應用生物可吸收螺釘的報道[11]?？耸厢樖莻鹘y常用內固定方法， 操作簡單且關節損傷小，但由于固定并不牢固、韌帶的愈合并不完全，去除克氏針后容易出現復位丟失、松動，而螺釘固定作為堅強固定，能提供足夠的穩定韌帶修復條件，較適用于內中柱固定[12]。筆者就鋼板螺釘和中空螺釘的使用效果進行對比，結果發現在術后疼痛評分方面，術后6 個月VAS 評分中空螺釘組疼痛略高于鋼板螺釘組，可能原因在于中空螺釘固定治療的患者手術切口較大，傷口恢復時間較慢。 但對比術后關節功能后發現，鋼板螺釘組AOFAS 明顯高于中空螺釘組，優良率也高于中空螺釘組，說明鋼板螺釘對中足關節的解剖復位和固定較中空螺釘好，對于術后患肢功能恢復起到重要的作用。 這與許多學者目前報道的結果類似，盡管鋼板固定和螺釘在生物力學方面效果相同，但在促進術后踝足功能恢復方面，鋼板螺釘仍起著較穩定的作用[13]。 李立等[14]比較跨關節螺釘、背側橋接鋼板或螺釘鋼板聯合固定治療中足Lisfranc 損傷的短期療效后發現，兩組較單純使用螺釘進行固定，AOFAS 中足評分優良率較高，可達100%。 胡軍等[15]對比空心螺釘與微型鋼板治療Lisfranc 損傷的療效后也發現，采用鋼板內固定組術后足功能明顯高于空心釘內固定組，并且認為其原因歸功于鋼板內固定術中可在直視下進行解剖復位。

隨后對比兩種方法的并發癥，無論是近期并發癥還是遠期并發癥鋼板螺釘組并發癥發生率明顯高于中空螺釘組。 這可能是由于鋼板內固定治療的患者，手術切口需要暴露骨折線，并且需暴露足夠長度來放置鋼板，手術切口長，組織損傷大，因此患者術后并發癥相對較多，尤其是發生筋膜間室綜合征的可能性顯著增加；同時鋼板內固定較螺釘也有不足之處，比如足背部皮膚菲薄，皮下軟組織稀少，鋼板內固定后容易導致皮膚縫合張力大，容易出現皮膚壞死、切口感染后鋼板或者骨外露風險，但中空螺釘固定后感染后骨外露風險較小，皮膚張力小，因此患者并發癥也較少[14]。 但黃健華等對比克氏針、螺釘及微型鋼板治療Lisfranc 損傷發現三者術后并發癥的發生率差異并無統計學意義，這可能與研究對象差異和手術操作不同有關，后續仍需進一步擴大樣本量進行探索[16]。 根據以上討論，在手術中所有患者均采取有限切口，在導針引導下操作，軟組織損傷小，骨折端血液運行破壞少，有利于骨折愈合。 也有文獻報道鋼板螺釘通過鋼板和螺釘完成骨折的復位與固定，允許螺釘有較大自由的成角固定，且骨能承受部分應力載荷以減輕植入物的負擔, 由于螺釘穿過和/或壓縮TMT 關節復合體，它們可能是醫源性軟骨損傷的來源，因此多建議于置入螺釘時盡可能經透視輔助一次性成功置入[17]。筆者研究中也出現了螺釘斷裂的情況，移除有問題或斷裂的螺釘可能具有挑戰性，一些學者提出使用可吸收螺釘，但仍需要進一步評估和大量研究來驗證其臨床療效。

綜上所述， 筆者研究發現中空螺釘具有創傷小、減少患者術后疼痛和并發癥發生率低等優點；但鋼板螺釘治療對Lisfranc 關節的穩固性較好，患者術后功能恢復快。筆者研究樣本量較小、隨訪時間較短，因此后續仍需要大量臨床樣本對兩種治療方法進行更深入的對比性研究。