胃癌晚期患者CYP3A5*3基因多態性與阿帕替尼單藥治療不良反應的相關性研究

孟安娜，李 楊（南京醫科大學附屬南京醫院/南京市第一醫院藥學部，南京 210006）

阿帕替尼是我國自主研制的小分子血管內皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑，通過競爭細胞內血管內皮細胞生長因子受體2(vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2)的ATP 結合位點，抑制腫瘤組織新生血管的生成，發揮抗腫瘤作用[1]。臨床研究發現，阿帕替尼三線治療晚期胃癌可明顯延長患者的中位無進展生存期和中位總生存期[2]。

阿帕替尼在體內代謝廣泛，細胞色素P450 3A4（CYP3A4）和細胞色素P450 3A5（CYP3A5）為其主要代謝酶。文獻[3]報道中國人已發現的CYP3A4等位基因突變頻率為0.5%～3.1%，CYP3A5*3 的基因多態性發生率為71%～76%。目前阿帕替尼所致不良反應與基因多態性的研究主要集中在VEGFR2 多態性方面[4-7]，CYP3A5*3基因多態性與阿帕替尼不良反應的關系報道較少[8-9]。鑒于此，本研究擬探索CYP3A5*3基因多態性與胃癌晚期患者阿帕替尼單藥治療所致不良反應的相關性，以期為臨床安全使用阿帕替尼提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，收集2020年1月～2022年6月就診于南京市第一醫院接受阿帕替尼單藥治療的胃癌晚期患者86 例。入組標準：①組織學或病理學確診為晚期胃癌；②既往未服用過阿帕替尼且本研究中接受阿帕替尼單藥治療。排除標準：①服藥前兩周內及服藥期間使用影響CYP3A 肝藥酶活性藥物的患者；②其他各項檢查指標不符合入組標準的情況，如治療前存在蛋白尿、高血壓等。所有入組患者服用阿帕替尼的劑量均為500mg，每日一次。記錄入組患者的一般人口學資料，包括年齡、性別、身高、體重、煙酒史、服藥史等。本研究經醫院倫理委員會審核通過，所有患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 試劑與儀器 血液基因組DNA 提取試劑盒、NDA Marker(天根生化科技有限公司)；PCR Buffer，dNTP，DNA MarkerTaqDNA 聚合酶、CYP3A5*3 引物和測序引物（上海生工生物工程公司）；9700 型PCR 儀、ABI 3730XL 型測序儀(美國ABI公司)。

1.3 研究方法

1.3.1 樣本采集和CYP3A5*3 基因型檢測：患者每日口服阿帕替尼500mg，第6 天早晨抽取患者靜脈血2ml，置EDTA 抗凝管中，抽提血樣基因組DNA，置-80℃冰箱保存待用。CYP3A5*3 的多態性使用PCR-RFLP 法檢測。根據CYP3A5*3 基因目標序列及多態性位點，設計合成上游引物：5’-CATGACTTAGTAGACAGATGAC-3’;下游引物：5’-GGTCCAAACAGGGAAGAAATA-3’。使用PCR儀進行擴增，具體為：95℃預變性2 min，95℃變性20s，55℃退火20s，72℃延伸30s，最后72℃延伸10min，共35 個循環。PCR 擴增產物大小293bp，設計測序引物：5’-CTTCAATTTTTCACTG ACCTAATATTC-3’，純化后使用3730XL 測序儀單向測序，利用Chromas 軟件與Genebank 中的序列比對驗證患者的基因型。

1.3.2 隨訪和不良反應評價：查閱納入研究患者住院期間不良反應的發生情況、嚴重程度及出院期間每周的電話隨訪結果。隨訪內容包括患者每周血細胞檢測、尿常規檢查、每2 周生化檢查及血壓等監測結果。根據廣東省藥學會推薦的方法評價阿帕替尼與不良反應的相關性，同時根據美國國立癌癥研究所常見不良反應事件評價標準對不良反應的嚴重程度進行分級[10-11]?；颊咦≡杭半S訪期間出現的不良反應參照藥品說明書進行處置，具體包括暫停服藥、對癥治療和/或減量直至永久停用阿帕替尼等。本研究的末次隨訪時間為2022年11月。

1.4 統計學分析 使用SPSS26.0 統計軟件對數據進行分析處理?；蛐头植疾捎肏ardy-Weinberg 遺傳平衡定律（HWE）檢驗；不同基因型之間的組間基線特征，不良反應發生率的比較采用χ2檢驗；檢驗水準α 取0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組患者CYP3A5*3 基因型檢測情況 CYP3A5*3位點有A 和G 兩種等位基因，納入研究的86 例患者中，根據PCR-RFLP 和直接測序法確定野生型患者（AA 型）6 例，突變雜合子型患者（AG 型）29例，突變純合子型患者（GG 型）51 例，突變型占比93.02%。A，G 等位基因的頻率分別為23.84%和76.16%，分布符合HWE 遺傳平衡（χ2=0.414，P=0.813）。

2.2 CYP3A5*3基因多態性與入組患者基線資料 見表1。入組患者按照性別、年齡和體力評分進行分層，不同基因型患者臨床基礎資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 CYP3A5*3基因多態性與患者基線資料分析

2.3 CYP3A5*3基因多態性與阿帕替尼不良反應的關系分析 見表2。86 例入組患者中，對治療和隨訪期間出現的不良反應及其嚴重程度進行記錄，使用卡方檢驗，結果顯示GG 基因型患者阿帕替尼所致的高血壓和白細胞減少不良反應發生率明顯高于AA+AG 基因型，差異具有統計學意義（χ2=6.154，6.947，均P＜0.05）。

表2 不同CYP3A5*3基因多態性與阿帕替尼不良反應的比較分析

2.4 CYP3A5*3基因多態性與阿帕替尼所致嚴重不良反應的關系分析 見表3。納入研究的患者共計28 人次出現嚴重不良反應(III～IV 級)，包括血液學不良反應9 人次，非血液學不良反應19 人次。統計學未發現CYP3A5*3 基因型與III～IV 級不良反應存在相關性（P＞0.05）。

表3 不同CYP3A5*3基因多態性與阿帕替尼嚴重不良反應的比較分析

2.5 納入研究患者不良反應的處置和結局 患者治療期間發生的不良反應根據嚴重程度參考藥品說明書處置。I～II 級不良反應無需停藥。III～IV 級不良反應均暫停服藥，對于多次出現的III 級或首次出現的IV 級不良反應，后續均下調一個劑量服藥。

本研究中，2 例患者出現IV 級白細胞減少，在暫停用藥的基礎上對癥治療后予減量阿帕替尼至250mg 治療。2 例患者出現IV 級高血壓不良反應，減量后仍反復出現III 級不良反應，最終停藥。其余患者在采取暫停服藥、對癥治療和/或降低一個服藥劑量后不良反應均不同程度緩解。

3 討論

晚期胃癌整體預后不佳，傳統化療藥物進入瓶頸期，免疫治療單藥在整體人群中療效不佳，靶向藥物選擇有限。研究顯示阿帕替尼三線及以上治療晚期胃癌，較安慰劑組可以明顯延長患者的中位無進展生存期、提高疾病控制率[2]。晚期胃癌的治療目標為提高患者生活質量、延長生存時間，接受阿帕替尼三線及以上治療的患者體力評分和/或臟器功能均可能出現一定程度的下降，因此阿帕替尼治療前進行療效和/或不良反應的預測具有較大意義。

基因多態性是預測治療藥物療效和/或不良反應的方法之一。目前預測阿帕替尼療效和/或不良反應的研究主要集中在VEGFR2 和CYP450 多態性方面。研究發現，阿帕替尼在晚期非小細胞肺癌患者后線治療中VEGFR2-906T ＞C 位點CC/TC 基因型患者療效較差，未發現-906T ＞C 位點和不良反應的相關性[5]。有研究報道，阿帕替尼治療肝細胞癌的不良反應中，蛋白尿可以潛在地預測更好的無進展生存期，腹瀉是總生存期的潛在預測因子，高血壓是無進展生存期和總生存期的潛在預測因子[12]。

CYP3A4 和CYP3A5 是阿帕替尼代謝的主要肝藥酶，鑒于CYP3A4 在中國人群中報道突變頻率較低，因此本研究未檢測患者CYP3A4 的基因多態性[13]。CYP3A5 基因多態性分布有著明顯的種族和地域差異。NEYSHABURINEZHAD 等[14]報道，在高加索人中，CYP3A5*3 突變頻率為95.5%；黑種人，CYP3A5*3 的突變頻率為57.3%。平軍嬌等[15]人的研究中納入155 例患者，CYP3A5*3 雜合突變型A/G 占36.8%，純合突變型G/G 占比51.6%。本研究中，雜合突變型占比33.7%，純合突變型占比59.3%，與平軍嬌等[15]人的研究結果基本一致。

研究發現，阿帕替尼常見的不良反應包括高血壓、蛋白尿和白細胞減少等[2]。目前關于CYP3A5*3基因多態性與阿帕替尼不良反應的相關研究較少，石瑤瑤[9]的報道未發現CYP3A5*3基因多態性與阿帕替尼所致嚴重不良反應之間的相關性。本研究發現CYP3A5*3 純合突變型患者阿帕替尼所致的高血壓發生率明顯高于野生型和雜合子突變型，未發現阿帕替尼所致的嚴重不良反應與CYP3A5*3 基因型的相關性，結果與石瑤瑤[9]的研究一致。LI 等[16]的研究報道，阿帕替尼治療組患者嚴重不良反應的發生率約69.3%，高于本研究的32.6%，可能與其研究的設計類型及入組患者服用更大劑量的阿帕替尼有關。

范芳等[17]人的研究發現，阿帕替尼III～IV級嚴重不良反應的發生率隨著用藥劑量的增加而增加，但血藥濃度可能不是療效和不良反應的預測指標，推測影響阿帕替尼不良反應的因素較多，此外也與該研究入組的阿帕替尼單藥治療患者人數較少有一定關系。鑒于高血壓是胃癌患者接受阿帕替尼治療最常見的不良反應之一，且多項研究發現老年患者血壓升高可能導致可逆性的后腦白質腦病綜合征[18]和缺血性腦卒中[19]，因此，開始治療前檢測患者CYP3A5*3 的基因型對預測高血壓不良反應的發生風險尤其對并發有高血壓基礎疾病的群體具有一定指導意義。對于并發高血壓的群體應控制血壓低于150mmHg/100mmHg 再啟動治療，從而降低高血壓的發生風險。

白細胞減低為阿帕替尼較常見的不良反應，不同研究報道其發生率約22.9%～33.3%[20-21]。本研究發現CYP3A5*3 GG 基因型患者白細胞減少的發生率明顯高于AA+AG 型患者?？紤]患者通常需服用阿帕替尼直至疾病進展或出現不可耐受的不良反應，因此在用藥前進行CYP3A5*3 基因型檢測對安全用藥具有較大參考價值。此外，蛋白尿亦為阿帕替尼的常見不良反應，治療期間應密切監測患者的血壓、三大常規等指標；加強對患者的用藥監護和不良反應宣教；提高患者對不良反應的早期識別。對于治療期間出現嚴重不良反應的患者需及時停藥，根據后續不良反應的嚴重情況采取減量、對癥治療直至永久停藥等處理措施，保障患者治療的安全性和有效性。

總之，本研究初步探索了CYP3A5*3基因多態性與胃癌晚期患者阿帕替尼單藥治療所致不良反應的關系，對臨床安全、合理使用阿帕替尼具有一定指導意義。本研究亦存在一定局限性，首先樣本量為86 例，可能存在抽樣誤差；其次，未考察不同基因型患者服用阿帕替尼的療效有無差異；第三，阿帕替尼在體內的代謝過程較為復雜，與患者個體的其他因素可能也有關系，值得今后對多種遺傳多態性進行前瞻性的研究加以驗證。