姚乃禮從肺論治腸易激綜合征*

白云峰,白宇寧,張潤順

(中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS),是以腹痛、排便習慣改變和大便性狀異常為主要臨床表現的胃腸疾病[1],其癥狀可持續存在或間歇發作,而形態學和生化指標無明顯異常。根據羅馬Ⅳ診斷標準[2],IBS可分為腹瀉型(Diarrhea-type irritable bowel syndrome,IBS-D)、便秘型(Constipation-type irritable bowel syndrome,IBS-C)、不定型及混合型。目前我國范圍內IBS的發病率已高達10%～30%[3],且呈不斷上升的趨勢,IBS-D及IBS-C已經逐漸成為中醫脾胃科臨床最常見疾病?，F代研究認為,IBS是由多種因素相互作用而導致的腸-腦互動異常所引起,其中內臟高敏感因素為IBS的核心發病機制,胃腸動力異常因素為IBS的重要發病機制[4]。由于IBS的生理病理機制尚未有較為科學完善的闡釋,因此對于IBS的臨床治療西醫目前沒有明確高效的方法,這也造成了IBS遷延難愈的特點。中醫藥治療IBS有一定優勢,在病機不明的情況下通過辨證論治同樣可以發揮療效。IBS屬于中醫“泄瀉”“便秘”“腹痛”的范疇,病位在脾、胃、腸,與肺、肝、腎密切相關[5]。

姚乃禮從事肝膽脾胃等消化系統疾病的診療工作50余載,對IBS的治療具有獨特的臨床經驗。姚乃禮發現臨床上部分IBS患者從肝脾論治效果不明顯,轉而從肺論治卻頗具臨床療效。肺與大腸五行同屬于金,肺經屬心而絡大腸,肺與大腸相表里,此乃姚乃禮從肺論治IBS的理論基礎。

1 肺與IBS的發病

1.1 肺為嬌臟,不耐寒熱

臨床上姚乃禮診治的IBS-D的最常見誘因是受涼及進食生冷,且多伴有脘腹部畏寒的癥狀,而IBS-C患者也存在遇熱則大便秘結的表現,IBS的發病往往與寒熱變化有一定的相關性,姚乃禮提出此為肺葉嬌嫩,易被邪侵所致。肺開竅于鼻,通于外界,肺在體合皮、其華在毛,肺主氣屬衛,若肺氣虛損,皮毛御邪無力,寒熱之邪易經皮與鼻直達肺臟,肺為嬌臟,不耐寒熱,肺病傳至大腸,故形成IBS?，F代研究中的IBS“內臟高敏感”機制與姚乃禮的理論頗為相似[4],因肺葉嬌嫩而對寒熱之邪過于敏感,導致IBS的發病與寒熱變化存在一定相關性。

1.2 肺主治節,在志為憂

姚乃禮總結臨床經驗,認為工作壓力、焦慮抑郁、精神緊張、情志不暢等精神心理因素可誘發或加重IBS的癥狀,這與肺的生理特性密切相關。肺主治節,可調暢全身氣機,憂與悲同屬肺志,正如《素問·陰陽應象大論篇》所云“在臟為肺……在志為憂”。情志不暢,氣機不通,悲憂傷肺,肺本不足,精神刺激,肺虛愈甚,肺病傳腸,致IBS。研究發現,IBS患者的精神心理狀態與腸道癥狀的發作頻率存在明顯相關性[6],精神心理因素可通過腦-腸軸影響腸道功能,其已成為中重度IBS患者生活質量不佳的重要因素。

1.3 肺失宣肅,水道失調

IBS的臨床表現有便秘及腹瀉之分,姚乃禮責之大腸水液的多少,其認為肺為水之上源,可通調水道,有行水之功,肺津可下輸大腸,肺健則大腸津生,IBS患者大便性狀的改變與肺的行水之功密切相關?！端貑枴そ浢}別論篇》云“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行”。肺主宣發肅降,宣精微發于皮毛,肅津液降至腸腑,宣發肅降相反相成。肺失降肅,水道不通,大腸津涸,便質干結;肺氣失宣,水皆下行,大腸津盛,便稀無形。

1.4 肺氣失調,氣機不通

1.5 肺病日久,影響脾胃

姚乃禮基于臨證經驗,總結出IBS患者多伴有乏力癥狀,其認為這是肺病日久,上病及中,影響脾胃,導致脾胃亦虛的表現。脾主升清而運化,胃主降濁而受納,脾胃虛弱則納食不消,水谷不化,升降失調。若食滯腸腑,氣機不暢,則見大便不通、腹脹腹痛;若精微不成,水走腸間,則見腹瀉便溏,甚則完谷不化。

2 肺與IBS的治療

2.1 培土生金,益肺固表

IBS患者不耐寒熱,對溫度變化過于敏感,這正是肺氣虛弱,衛表不固的表現,且五行之中土可生金,脾為肺之母,脾肺二臟可相互影響,故姚乃禮善以培土生金法補肺,多用參苓白術散合玉屏風散加減治療,此亦為姚乃禮治療IBS的基礎方,藥物組成:黃芪20 g,黨參15 g,茯苓15 g,白術15 g,山藥15 g,白扁豆10 g,甘草6 g,桔梗6 g,砂仁6 g,防風6 g。參苓白術散出自《太平惠民和劑局方》,原方主治“脾胃久虛,嘔吐,泄瀉,頻作不止”[7]109,玉屏風散出自《醫方類聚》,原方主治“虛弱腠理不固,易感風邪”[8]。姚乃禮認為參苓白術散運用于IBS有三大特點:其一方中諸藥甘淡平和,補而不滯,無峻猛之藥,符合IBS內臟高敏感的病理機制,其二桔?？奢d諸藥上行入肺,寓培土生金之義,其三諸藥伍用本身就具有滲濕止瀉之功,更適用于IBS-D患者。玉屏風散中黃芪可益肺固表,御寒熱之邪,補肺而降其敏感性,防風乃“風中潤藥”,有疏表散邪之功,黃芪得防風,可固表而不留邪,補中兼疏,散中寓收。

對于乏力明顯,舌淡胖,脈沉細弱者,姚乃禮往往加仙鶴草20～30 g,以補虛益肺。仙鶴草味微苦而性平,其補虛之功有“賽人參”之稱,卻無人參溫燥之弊,黃芪、仙鶴草伍用,補虛益肺功效更著。若IBS-C證屬氣虛便秘,姚乃禮常在上述用藥基礎上酌加肉蓯蓉30 g,以增強潤腸通便之功。對于畏寒甚者,姚乃禮善用桂枝9 g溫肺散寒。桂枝辛溫發散,可入肺經而溫通經脈、宣肺散寒,適用于肺中有寒以致皮毛乏溫者。

2.2 理肺行氣,解郁安神

IBS患者的情志變化可以明顯影響臨床癥狀,焦慮、抑郁、失眠等精神心理因素已成為IBS的顯著危險因素,同時也是IBS的并發癥[9]。中醫學通常治心肝以解郁安神[5],而姚乃禮臨床發現治療IBS患者單純疏肝寧心往往不應,配合理肺行氣卻頗獲良效,姚乃禮自擬理肺調氣湯加減治療,藥物組成:蘇葉10 g,香附10 g,瓜蔞10 g,薤白15 g,桔梗6 g,杏仁6 g。蘇葉、香附伍用,出自《太平惠民和劑局方》香蘇散[7]62,姚乃禮認為蘇葉入肺經而發表散寒,可理肺之表氣,香附入血分而疏肝解郁,可行肺之里氣。瓜蔞、薤白相伍,出自《金匱要略》瓜蔞薤白白酒湯[10]26,原方主治胸痹,姚乃禮用其寬胸理肺,調肺左右之氣。桔梗辛散,可載藥上行,有宣通肺氣之功,故可宣肺之上氣;杏仁味苦,苦可下氣,有泄肺降氣之效,因而可降肺之下氣。諸藥相合,分別從肺之表、里、左、右、上、下六個位置共奏理肺調氣之功。

焦慮、抑郁嚴重者,姚乃禮善用合歡皮15 g、合歡花15 g、百合20 g、知母10 g解郁安神。合歡皮、合歡花二者甘平,有補陰之功,可安五臟、和心志、解郁結,為調節情志之佳品;百合、知母伍用實為《金匱要略》中百合知母湯[10]8,百合潤而補,知母清而瀉,二者共奏滋陰清熱、寧心安神之效,姚乃禮還將此方廣泛應用于神經衰弱、更年期綜合征、神經官能癥、自主神經功能紊亂等病。對于IBS-C伴有嚴重失眠者,姚乃禮常用酸棗仁15 g、柏子仁12 g治療,酸棗仁養心陰、益肝血,柏子仁養心氣、寧心神,二者伍用為養心安神之良藥,還可潤腸通便,若便秘甚,姚乃禮酌加火麻仁、郁李仁,謂之四仁湯,增其養血潤腸之力。

2.3 宣發肅降,通調水道

姚乃禮認為IBS-D的腹瀉癥狀是肺氣失宣,水走腸間所致,需宣發肺氣,使水液布散有常,故以炙麻黃、前胡、荊芥、防風各6 g宣肺止瀉。麻黃為肺經專藥,性溫,味辛、微苦,《湯液本草》稱其為“手太陰之劑”[11],又入膀胱經,可宣肺平喘、利水消腫?！毒霸廊珪ば篂a》曰“凡泄瀉之病,多由水谷不分,故利水為上策”[12]286。麻黃能宣發肺氣、利水止瀉的特點正是姚乃禮用其治療IBS-D的主要原因。前胡專入肺經,性微寒,味辛、苦,辛可宣肺散氣,苦能降氣化痰,《本草綱目》論之曰“其功長于下氣……氣下則火降,痰亦降矣,所以有推陳出新之績,為痰氣要藥”[13]。麻黃、前胡相伍,二者寒熱相宜,宣中有降,以宣為主,通調水道,利小便而實大便。姚乃禮秉承《黃帝內經》中“風能勝濕”之論,善用荊芥、防風二味風藥以祛腸中之濕,諸如先賢李東垣、趙獻可等皆在臨證治療泄瀉中常配伍升發之藥,并強調風藥升騰陽氣以祛濕邪的理論,姚乃禮在此基礎上提出,IBS患者對溫度變化敏感,易受寒熱之邪影響,荊芥、防風可疏散寒熱之邪,宣肺解表以止瀉,大抵有喻嘉言“逆流挽舟”之意。

姚乃禮還運用荊芥、防風治療IBS-C,常配伍蘇葉、蘇梗各15 g。姚乃禮認為肺與大腸相表里,皮毛為肺之合,通便必啟皮毛,外竅開則內竅通,正如陳修園[14]所言“上竅開則下竅泄”。自朱丹溪起便有開肺氣以通大便之法,并謂之“腸痹”,葉天士遵朱丹溪治腸痹必開肺氣,稱之表里相應治法。荊芥、防風、蘇葉三者均可散太陽之邪以啟皮毛,開肺氣以宣上竅,姚乃禮取其“欲求南風,須開北牖”之意。肺氣宣通須脾胃升降有常,故姚乃禮用蘇梗行氣寬中,理脾胃之氣,以助宣肺啟表。諸藥相伍,肺氣得通,宣發肅降,水道通調,津液下輸大腸,便潤而通。姚乃禮臨床用此開肺氣,調宣肅,通水道之法治療IBS-C便秘癥狀甚者多獲良效。

2.4 調肺清腸,對癥治療

上述為姚乃禮治療IBS的核心理論及常用治法,除此之外,姚乃禮在臨床上常以調肺清腸為法,并予對癥治療。調肺有清肺熱和滋肺陰之分。若IBS-C患者大便干結難下,伴見口干口苦,口腔異味,多汗心煩,舌質紅,苔黃而干,脈數,姚乃禮認為此乃肺中蘊熱,熱移大腸,耗損腸津所致。大腸津虧,故見大便干結;津液不足,腸中有熱,可見口干口苦,口腔異味;熱擾心胸,則見多汗心煩。姚乃禮善用宣白承氣湯加減治療,藥物組成:生石膏20 g,生大黃9 g(后下),杏仁6 g,瓜蔞15 g,肉蓯蓉20 g。宣白承氣湯出自吳鞠通的《溫病條辨》,原方主治“陽明溫病,下之不通,喘促不寧……證屬肺氣不降者”[15]。姚乃禮以生石膏清肺瀉火,杏仁宣降肺氣,瓜蔞寬胸理氣,杏仁、瓜蔞二者皆質潤多油,可助肉蓯蓉潤腸通便,肉蓯蓉味辛性溫,又可防諸藥寒涼太過。若肺熱久而傷陰,IBS-C患者出現五心煩熱,潮熱盜汗,舌紅少苔,脈細數,姚乃禮常用百合固金湯加減治療以滋陰養肺,藥物組成:生地黃、熟地黃各20 g,百合15 g,麥冬15 g,玄參15 g,當歸10 g,白芍10 g,桔梗6 g。生地黃、熟地黃、玄參可通過補腎陰而滋肺陰,有“金水相生”之意,并可降虛火;百合、麥冬可滋陰潤肺;當歸、白芍可養血和營,因血屬陰,姚乃禮往往在滋陰時配伍養血藥;桔?？奢d諸藥上行入肺。因肺中蘊熱與肺陰不足相繼而發、相反相成,故姚乃禮善在清肺熱時配伍滋肺陰之藥,補肺陰時酌加清虛熱之品。

姚乃禮所用清腸之法即清腸中濕熱。若IBS-D患者伴有大便質黏,肛門灼熱,舌紅或淡胖,苔黃白膩,姚乃禮言此為脾虛生濕,釀濕為熱,濕熱蘊于腸間所致,除健脾之外,還應清腸中濕熱,故姚乃禮善以大血藤、敗醬草各20 g清腸止瀉。大血藤與敗醬草合用出自《實用婦科方劑學》的清化止痛湯[16],原方本為治療急性闌尾炎的方劑,姚乃禮用于治療IBS-D。大血藤又名紅藤,有清熱解毒、活血通絡之功,敗醬草有清熱利濕、消癰排膿之效,二者伍用,可清腸中濕熱而調腸止瀉。對于IBS-D濕熱癥狀明顯者,姚乃禮以此清腸之法屢獲良效。

3 驗案舉隅

患者,男,18歲,2021年3月15日初診。主訴:間斷腹瀉3年,加重1周?；颊?年前步入高中,學業加重,壓力過大,精神緊張而出現間斷腹瀉,瀉前腹痛,瀉后痛安。曾就診于當地醫院,行腸鏡檢查提示:未見明顯異常,診斷為“IBS-D”,予鹽酸洛哌丁胺膠囊、蒙脫石散及雙歧桿菌三聯活菌膠囊治療,癥狀較前緩解,但仍間斷出現腹瀉、腹痛,1周前患者考試臨近,再次出現腹瀉,遂特來就診?，F癥見:腹瀉,情緒緊張則加重,瀉前腹痛,瀉后痛安,日3～4次,質稀薄,便中夾有不消化食物,無黏液膿血,偶有便不盡感,時有腹脹、腸鳴,腹部畏寒明顯,口干口苦,偶有乏力,納眠可,小便調。舌淡胖,苔薄黃白,脈沉弦細。既往體健。西醫診斷:IBS-D。中醫診斷:泄瀉病;辨證為肺脾兩虛、肝肺氣郁證。治以健脾益肺、疏肝理肺。處方:黃芪20 g,黨參15 g,炒白術15 g,山藥15 g,白扁豆10 g,桔梗6 g,杏仁6 g,桂枝9 g,炙麻黃6 g,前胡6g,荊芥6 g,防風6 g,蘇葉10 g,香附10 g,合歡皮15 g,合歡花15 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚分服。

2021年3月22日二診,服上方后諸癥較前緩解,近1周發作腹瀉3次,便中不消化食物明顯減少,腹脹、腸鳴及腹部畏寒較前好轉,乏力較前緩解,納眠可,二便通。舌淡胖,苔薄白,脈沉弦。西醫診斷:IBS-D。中醫診斷:泄瀉病;辨證為肺脾氣虛、肺氣郁結證。治以健脾益肺、理氣解郁。處方:黃芪30 g,黨參20 g,炒白術20 g,山藥15 g,白扁豆10 g,桔梗6 g,杏仁6 g,桂枝9 g,炙麻黃6 g,前胡6 g,蘇葉10 g,香附10 g,大血藤15 g,敗醬草15 g。14劑,煎服法同前。

2021年4月5日三診,服藥后諸癥基本消失,近2周腹瀉未作,遂以參苓白術散合玉屏風散鞏固治療1月余,半年后隨訪未見復發。

按:本例患者平素壓力過大,精神緊張,諸情志因素可明顯影響腹瀉癥狀,此為肝肺氣滯之表現?！毒霸廊珪吩啤靶篂a之本,無不由脾胃”[12]285。此患者病情遷延,耗氣傷脾,其乏力、舌淡胖等癥狀亦是脾胃虧虛的征象。姚乃禮在此基礎上秉承先賢朱丹溪腑病臟治之法,以參苓白術散合玉屏風散健脾益肺、培土生金,又以疏肝理肺之品調節全身氣機。方中黃芪、黨參、炒白術、山藥健脾益肺,白扁豆健脾祛濕,桔梗載藥入肺,炙麻黃、前胡、杏仁宣肺降氣、利水止瀉,荊芥、防風疏表散邪,蘇葉、香附疏肝理肺,合歡皮、合歡花解郁安神,桂枝溫肺散寒,全方共奏健脾益肺、宣發肅降、疏肝理肺、利水止瀉之功。二診患者病已向愈,證明藥證相合,肝郁之象已不明顯,而腹瀉次數仍較多,故加大健脾益肺之力,去合歡皮、合歡花,酌加大血藤、敗醬草清腸止瀉。三診已藥到病除,故以參苓白術散合玉屏風散健脾益肺,鞏固善后,此為治本之法。

4 結語

IBS是常見的消化系統疾病,其臨床療效普遍不顯著,姚乃禮基于古代先賢“腑病臟治”的理論從肺論治IBS反而頗獲良效。姚乃禮以肺的生理特性為切入點,對肺與IBS的關系進行探討。肺可固衛表、暢情志、通水道、調氣機、合脾胃,這恰與IBS患者易受寒熱變化、精神因素影響的特點以及腹痛腹瀉、大便干結的癥狀相吻合,故姚乃禮通過益肺固表、理肺解郁、宣發肅降、調氣行水而改善IBS的癥狀。姚乃禮對IBS的治療及預后都蘊含了培土生金的治療思路,這也彰顯了姚乃禮重視脾胃的學術思想。