丁櫻基于腎濁理論論治IgA腎病經驗介紹*

徐 炎,丁 櫻△,李東林,韓姍姍,郭 婷,高 敏

(1.河南中醫藥大學兒科醫學院,鄭州 450000;2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,鄭州 450000)

IgA腎病(IgA Nephropathy, IgAN)是我國兒童最常見的原發性腎小球疾病,以血尿和(或)蛋白尿為主要臨床表現[1],30%～40%患者會在20年內進展成終末期腎病[2]。目前認為在遺傳因素的基礎上,黏膜感染導致的免疫球蛋白(Ig)A免疫復合物在腎小球系膜沉積是主要的發病機制,控制感染、激素和免疫抑制劑是主要的治療方法,但存在著免疫抑制、肝損害等不良作用[3]。

中醫藥在治療IgA腎病中有著療效優、經濟效益好、安全、不良反應小的獨特優勢。但遺憾的是,IgA腎病是1968年提出的現代疾病,中醫“尿濁”“水腫”“腎風”“尿血”“溺血”“溲血”“虛損”等均不能完全概括IgA腎病臨床特點及病理表現。要完全總結歸納IgA腎病全療程、全方位的中醫診療方案,則需要對中醫理、法、方、藥進行進一步開拓與創新,在“整體觀念、辨證論治”基礎上,整合現代科學技術對IgA腎病的理解,繼承與發揚、實踐與理論相結合,進行大膽和創造性探索。

為此,國醫大師丁櫻教授基于50余年臨床經驗、用藥規律及學術思想,總結并提煉中醫治療兒童IgA腎病的理、法、方、藥全療程診治方案,對中醫理解、認識、辨治IgA腎病提出了開拓性見解。本文將總結丁櫻教授論治IgA腎病的學術經驗,豐富IgA腎病中醫理論體系,以滿足中醫治療IgA腎病開拓創新的客觀需求。

1 IgA腎病與中醫“腎濁病”

IgA腎病與中醫疾病“尿濁”“腎風”“尿血”“虛損”等相似,但不完全符合,如尿血與尿濁指血從尿道排出而無疼痛者和小便混濁、白如泔漿等尿的顏色與性質改變的狀態;腎風與以風邪致病為主的水腫、腰酸、腹脹、頭暈等表現也不完全符合;虛損“由虛致病”與此病“本虛標實”差距頗大。為了解決此問題,丁櫻教授基于“濁毒”沉積于腎臟是IgA腎病的主要病機,創新性提出IgA腎病相當于中醫“腎濁病”。

“濁”即渾濁、不清澈之意,“毒”指對人體有一定傷害、作用較峻猛的物質。丁櫻教授認為“濁毒”是對人體有傷害性的渾濁不清之邪氣,為濕、熱、瘀蘊結于體內,難以排除形成的污濁之邪。此邪由外邪侵襲誘發,與濕熱瘀蘊結而加重,沉積后可使腎難司開闔之職,繼而導致水液代謝失常,尿液清濁不分。在此過程中,“濁毒”既是病理產物,也是致病因素。腎濁乃濕熱瘀之濁毒侵襲腎臟,導致腎臟正常生理功能受損,而出現的當藏不藏、當泄不泄,清濁不分的一系列病理改變。此處“熱”來自外邪侵襲,“濕”來自小兒體質特點,“瘀”則是由于濕熱淤積導致的血液運行不暢。與西醫IgA腎病僅為單一疾病概念不同,丁櫻教授所言“腎濁病”是基于50余年與IgA腎病抗爭臨床經驗的高度濃縮,有著豐富的中醫理論內涵,是對IgA腎病中醫演變機理和防治規律的系統闡述,全程都體現了人與自然的協調與統一關系。

2 “腎濁病”病機演變規律

丁櫻教授認為腎濁病源于先天脾腎稟賦不足,誘發于外感之邪,病機關鍵是濁毒內生,最終結局是腎臟功能受損所出現的一系列病理變化,其病機演變分初期、發作期和緩解期,具體如圖1所示。

圖1 腎濁病病機演變圖

2.1 初期—風熱之邪侵襲

丁櫻教授認為,風邪為百病之長,是腎濁病的主要致病因素,風邪常善行而數變,易與寒、熱、暑、濕、燥邪相合,形成兼病,其中風熱之邪是導致腎濁病的主要誘因。同時由于小兒“純陽之體”,其在感受他邪時仍容易轉化為熱證。另外,腎濁病患兒先天脾腎稟賦尤其不足,脾臟不足則正氣虛弱,感邪之后正不勝邪而發病。故丁櫻教授認為腎濁病初期以發熱、惡寒、鼻塞、流涕等外感癥狀為主,尿濁、尿血及腎臟表現不明顯,常存在漏診、誤診的可能。先天脾腎尤嬌是鑒別腎濁病初期與普通外感的最關鍵因素,小兒本就存在脾腎生理不足的情況,“尤嬌”僅指程度更甚,但毫無疑問此“尤嬌”對于初診醫生的鑒別考驗更大,有一定的臨床挑戰性。

2.2 急性期—濁毒蘊結由肺及腎

丁櫻教授認為風熱之邪侵襲,當先犯肺,見上述初期表證。而腎濁病患兒脾腎尤嬌,脾主運化水谷精微,運化無力則水液積聚為濕邪,濕邪化熱后與外熱相合,繼續入里影響血液運行,血絡阻滯,瘀血內生,形成濕、熱、瘀,三邪并重,積聚體內合為濁毒。又因“肺腎同源”“金水相生”,肺損后母病及子,濁毒及腎,導致腎失封藏、精微外泄,發為尿濁、尿血及腎臟改變,為腎濁病?？梢娔I濁病脾腎尤嬌為本,外邪侵襲為標,為本虛標實之病?？傊?腎濁病急性期可見腎失封藏,出現尿血及蛋白尿,腎為水臟,腎損水液代謝異常出現水腫。濁毒沉積腎臟日久也會出現腎臟器質性病理改變。

2.3 穩定期—濁毒退正氣必虛

丁櫻教授認為正邪博弈不會一直處于激烈對抗狀態,或早晚日月交替,或六氣更迭輪轉,或四季冷暖變換,總有陰陽消長更迭,疾病總會達到陰陽平衡之穩定期。在此期間正邪將不再劇烈對抗,正虛邪去,尿血、尿濁等病理改變也不甚明顯,患兒平日甚至可如常人一般嬉戲游玩。但穩定期并不代表疾病的恢復或者痊愈,只是正氣虧虛,正邪交爭不劇烈的表現,實際上疾病仍在持續性進展。穩定期患者脾、腎虧虛還會持續,且由于濁毒不斷耗傷津液,也會出現陰虛表現。因此,健脾補腎、滋陰化濁是腎濁病穩定期的主要治療原則。

3 “腎濁病”治法與方藥

3.1 初期—疏風清熱、益氣健脾

丁櫻教授認為腎濁病初期與過敏性紫癜相似,均為風熱之邪侵襲,且兩病均有濕、熱、瘀及虛證表現,過敏性紫癜影響腎臟后亦可導致腎濁的發生,腎濁病也可有皮膚紫癜表現,兩病本質上或為同一疾病的不同發展階段。此處治療腎濁病初期沿用治療過敏性紫癜風熱證的經驗方,針對腎濁病脾腎尤嬌的特點,調整為疏風清熱與益氣健脾并重,方選自擬疏風消癜方加黃芪、太子參。組成:金銀花、連翹、紫草、竹葉、牛蒡子、荊芥、薄荷、蘆根、蟬蛻、徐長卿、凌霄花、牡丹皮、赤芍、忍冬藤、黃芪、太子參、甘草。方中金銀花、連翹疏散風熱、輕宣解毒,共為君藥;薄荷輕清涼散、解表透邪,荊芥溫而不燥,與薄荷相配,辛散表邪,紫草甘寒,涼血解毒,三藥共為臣藥;牛蒡子、凌霄花解毒利咽,涼血祛風,竹葉、蘆根甘寒輕清,透熱生津,蟬蛻、徐長卿疏散風熱,牡丹皮、赤芍清熱涼血,忍冬藤清熱解毒、疏風通絡,共為佐藥;甘草健脾和中,調和諸藥為使;加黃芪、太子參補氣健脾。治則治法如圖2所示。

圖2 腎濁病治法方藥

3.2 急性期—清熱化濁、止血通絡

丁櫻教授認為腎濁病急性期濁毒至盛,清除濁毒是此期的關鍵,方選自擬清熱化濁湯。組成:生地黃、墨旱蓮、茜草、黃芩、小薊、甘草。方中生地黃清熱涼血止血為君;墨旱蓮涼血止血,益陰補腎,茜草、小薊在增強涼血止血基礎上,又可散瘀化濁,黃芩增強透熱功能,共為臣藥;甘草諸藥為使藥。以上六味藥共同行清熱化濁止血之功,治療腎濁病濁毒蘊結證療效顯著。

丁櫻教授還認為腎絡是腎臟氣血津液輸布和環流的通道和樞紐,如濁毒清除不及時,必瘀堵腎絡,進一步加重腎臟損傷,而“凡藤蔓之屬,皆可通經入絡”。治療應祛風除濕、清熱化濁、通經活絡。臨床自擬五藤通絡飲[4],組成:忍冬藤、絡石藤、青風藤、海風藤、雞血藤、甘草。方中忍冬藤、絡石藤清熱解毒、疏風化濁通絡;青風藤、海風藤通經化濁活絡;雞血藤養血補血、活血通絡;甘草調和諸藥。丁櫻教授認為藤蔓之屬,纏繞蔓延,縱橫交錯,為通絡之佳品,與腎濁病甚為契合[5],因此,本方對于久病入絡,濁毒內蘊,腎絡瘀阻者尤宜。

3.3 穩定期—健脾補腎、滋陰化濁

丁櫻教授認為腎濁病進入穩定期時正氣虛、邪氣退,應以益氣健脾、滋陰補腎為治則,以序貫治療為主,自擬腎病序貫Ⅱ號方加減[6],組成:黃芪、炒白術、澤瀉、茯苓、丹參、金櫻子、益母草、當歸、甘草。方中黃芪健脾益氣固表為君藥;白術助黃芪功效為臣藥;澤瀉、茯苓健脾利濕;金櫻子入腎經,與黃芪共助固表之力;益母草、當歸活血補血。以上諸藥合用,表氣得固,脾氣健運,再加甘草調和諸藥,相得益彰。丁櫻教授認為此方益氣、健脾,兼顧補腎,腎濁病穩定期患者可長期序貫治療。同時,由于腎濁病必有先天脾腎尤嬌表現,在疾病初期脾腎虛較重,同時有風邪侵襲時,可在此方基礎上加防風,借防風疏風解表之功效,防風還可與黃芪配合固表而不留邪,祛邪而不傷正。

丁櫻教授認為濁毒持續耗傷津液,可表現為肝腎陰虛、虛火內盛征象,此時,不宜再以補脾為主,應當使用滋陰補腎、平肝潛陽之法。方選自擬腎病序貫Ⅲ號方[7],組成:熟地黃、山藥、酒萸肉、桑寄生、茯苓、知母、黃柏、女貞子、當歸、丹參、甘草。方中熟地黃滋腎陰、益精血為君藥;酒萸肉滋腎益肝,山藥滋腎補脾,三陰并補;桑寄生苦能燥、甘能補,長于補肝腎;知母、黃柏增強滋腎陰、清相火之力;女貞子性偏寒涼,與知母、黃柏合用,加強養陰清虛熱之力;加用丹參、當歸以活血化濁;甘草調和諸藥。丁櫻教授認為此方腎、肝、脾三陰并補而重在滋補腎陰,更加丹參、當歸活血化濁以“清源潔流”,腎濁病肝腎陰虛、虛火內盛可長期序貫服用。

4 醫案舉隅

患者,男,15歲,學生,2017年5月6日初診,主訴“肉眼血尿伴持續鏡下血尿10天”?；純后w育鍛煉后不慎感冒發熱,次日出現肉眼血尿,伴有腰痛、頭痛、咽痛。在外院經抗生素治療后肉眼血尿無明顯減少,鏡檢紅細胞維持在(++～+++)/HP。腎臟病理結果示:IgA腎病(系膜增生型)?？淘\:時發咽痛、腰痛,肉眼血尿。舌質紅,苔薄黃,脈滑數。咽紅充血,扁桃體Ⅱ°腫大。西醫診斷:IgA腎病(系膜增生型)。中醫診斷:腎濁病(風熱侵襲)。治以疏風清熱,活血化濁,處方:疏風消癜方合清熱化濁湯加減。用藥:金銀花10 g,連翹10 g,紫草10 g,牛蒡子10 g,生地黃15 g,茜草10 g,黃芩10 g,小薊10 g,甘草6 g。5劑,日1劑,水煎,分2次口服。

2017年5月12日二診:服藥后咽痛及腰痛明顯減輕,大便偏稀,日3次,小便色深黃。舌尖仍紅赤,脈滑,扁桃體Ⅰ°腫大,尿常規檢查:潛血(++),紅細胞(+++)/HP。治療以上方去金銀花、連翹、黃芩,加薏苡仁30 g,車前草10 g。5劑,煎服法同前。

2017年5月21日三診:服藥后咽痛、腰痛、肉眼血尿癥狀消失。舌質紅,舌苔少,脈細數。尿常規檢查:潛血(-),鏡檢紅細胞0個/HP。上方減牛蒡子,加墨旱蓮15 g、女貞子10 g。5劑后復查尿常規未見異常?；純簣猿珠T診復查半年,未再發作。

按:IgA腎病是一類臨床上多見有反復發作的肉眼血尿或持續的鏡下血尿,病理檢查是以腎小球系膜細胞和(或)系膜基質增生,伴系膜區IgA免疫復合物顆粒狀沉積為特征的腎小球疾病,多以血尿為主要臨床表現。本例患兒病因是外感風熱之邪侵襲,從喉嚨循經入腎,引動濁毒,損傷腎絡,耗傷陰液,治以疏風清熱,活血化濁為主。方中,金銀花、連翹、牛蒡子疏風清熱利咽,紫草、生地黃、黃芩、茜草清熱涼血化濁,小薊、甘草利尿通淋,兼顧活血化濁。二診外感癥狀減輕,大便偏稀,故去金銀花、連翹、黃芩,加薏苡仁、車前草鞏固通淋之功。三診諸癥消失,但有陰虛表現,加墨旱蓮、女貞子以滋陰補腎?？v觀全程,本例重點在于早期清熱化濁兼疏風清熱,后期以活血化濁兼滋陰補腎。體現了腎濁病化濁毒在治療過程中的重要作用。

5 結語

綜上所述,丁櫻教授將IgA腎病歸入中醫“腎濁病”,發病既有外感風邪侵襲的外因,又有先天稟賦脾腎尤嬌的內因,認為腎濁病是外因作用于內因的結果。由濕、熱、瘀蘊結所形成的“濁毒”既是病理產物,也是致病因素。腎濁病病性屬于本虛標實,虛則體現為脾、腎不足,實則體現在濁毒至盛。治療上進行三期分治,初期以疏風清熱兼顧益氣健脾;急性期清熱化濁、止血通絡;穩定期以益氣健脾、滋陰化濁為主,治療均選用自擬方。同時丁櫻教授認為藤蔓之屬為通絡之佳品,在急性期重用藤類藥物以活血化濁通絡?？傊?本文總結丁櫻教授對腎濁病的理解、認識、開拓及創新,構建了完整的腎濁病理論及治療方案,滿足了中醫治療腎濁病的客觀需求。