《脊柱關節炎靶向藥物治療專家共識》要點解讀

楊曉曦，田新平，李夢濤，冷曉梅，趙 巖，曾小峰

中國醫學科學院北京協和醫院 1風濕免疫科 國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心 風濕免疫病學教育部重點實驗室 2疑難重癥及罕見病國家重點實驗室，北京 100730

脊柱關節炎(spondyloarthritis，SpA)是一組以中軸骨和/或外周關節受累為主的慢性炎癥性和致殘性風濕免疫病，好發于青年男性，臨床異質性強，除關節受累外還可合并銀屑病、炎癥性腸病、眼炎等，常伴發心腦血管疾病等合并癥，嚴重影響患者的身體功能和生活質量，給患者和社會帶來沉重負擔。一般而言，SpA可分為中軸型和外周型2個亞型，中軸型包括強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)和放射學陰性中軸型SpA(non-radiographic axial spondyloarthritis，nr-axSpA)，外周型包括銀屑病關節炎(psoriatic arthritis，PsA)、炎癥性腸病性關節炎、反應性關節炎、未分化SpA和幼年型SpA。我國SpA的患病率為0.93%，且呈逐年升高的趨勢，據估計目前我國SpA患者超過70萬人[1]。

早期診斷、早期規范治療是延緩SpA疾病進展、改善預后的關鍵。在靶向藥物出現前，SpA的治療主要采用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)和改善病情抗風濕病藥(disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs)。隨著對SpA發病機制研究的不斷深入，研究人員發現一些炎癥細胞因子或通路在SpA的發病中發揮重要作用。靶向細胞因子或通路的藥物具有快速改善癥狀、延緩疾病進展、提高生活質量、減少殘疾的特點，目前國內外已獲批用于治療SpA的靶向藥物包括生物靶向藥物和合成小分子靶向藥物。生物靶向藥物包括腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α抑制劑(如依那西普、英夫利昔單抗、阿達木單抗、戈利木單抗、培塞利珠單抗)、白細胞介素(interleukin，IL)-12/23抑制劑(如烏司奴單抗、古塞奇尤單抗)、IL-17A抑制劑(如司庫奇尤單抗、依奇珠單抗)和選擇性T細胞共刺激調節劑(如阿巴西普)。合成小分子靶向藥物包括Janus激酶(Janus kinase，JAK)抑制劑(如托法替布、烏帕替尼等)和磷酸二酯酶4抑制劑(如阿普米司特)。

由于不同靶向藥物的作用機制不同，獲批的適應證、禁忌證、不良反應等也不盡相同，對特定臨床表現的研究證據及療效也存在差異，因此如何選擇靶向藥物，做到合理、精準、規范使用具有重要臨床意義。為規范我國臨床醫師靶向藥物的使用，由國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心牽頭組織，聯合中國醫師協會風濕免疫?？漆t師分會、中國康復醫學會風濕免疫專業委員會和中國研究型醫院學會風濕免疫專業委員會，遵循共識制定的國際規范，制定了我國首部《脊柱關節炎靶向藥物治療專家共識》(下文簡稱“共識”)，并于2023年6月正式發布[2]。該共識圍繞靶向藥物治療SpA的原則、適用人群、用藥前篩查、用藥時機、藥物選擇和轉換、合并用藥、不良反應監測、特殊人群用藥注意事項等，共形成13條推薦意見。本文將對共識主要推薦內容進行解讀，以幫助臨床醫師更好地理解和掌握其核心內容。

1 靶向藥物治療的適用人群

SpA的標準初始治療藥物為NSAIDs，其可減輕患者臨床癥狀[3-4]，但NSAIDs需最大劑量且治療2周以上才能獲得最佳療效[5]。與按需應用相比，最大劑量連續治療可減輕脊柱融合[6]。此外，其他非藥物治療(如物理治療等)亦應作為標準初始治療的一部分。但部分患者對NSAIDs治療反應差，病情無法得到有效控制。研究顯示，TNF-α抑制劑、IL-17A抑制劑、JAK抑制劑均可改善NSAIDs治療失敗的中軸型SpA患者病情。因此，共識建議先后經至少2種NSAIDs最大劑量治療>4周效果仍不佳，或先后經過至少2種NSAIDs治療2個月病情仍活動，或對NSAIDs不耐受，或經1種NSAIDs治療但附著點炎和中軸癥狀仍活動的SpA患者，應考慮應用靶向藥物治療。對于外周關節病變突出、無或輕度中軸關節病變的患者，若NSAIDs治療效果欠佳，DMARDs藥物(如柳氮磺胺吡啶[7]、甲氨蝶呤[8]等)可改善癥狀。如疾病控制不佳，共識建議可考慮更換為靶向藥物治療。

PsA臨床表現復雜，需根據病變部位和受累程度選擇治療方案[9]。若銀屑病皮損范圍廣、病情重，特別是累及頭面部、指(趾)甲及生殖器等特殊部位時，可在初始治療時即使用靶向藥物[10]。若PsA患者以外周關節受累為主、附著點炎或中軸癥狀突出，可在初始治療時即使用靶向藥物[9]。

2 靶向藥物治療前應進行疾病活動度評估

疾病活動度是決定SpA患者使用靶向藥物治療的重要依據[3]。中軸型SpA常用的疾病活動度評估工具包括強直性脊柱炎疾病活動評分(ankylosing spondylitis disease activity score，ASDAS)和Bath強直性脊柱炎病情活動指數(Bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI)。2017年SpA國際工作組推薦，中軸型SpA患者的ASDAS-C反應蛋白(C-reactive proten，CRP)<1.3或BASDAI<2為疾病緩解，ASDAS-CRP<2.1或BASDAI<4為低疾病活動度[11]，ASDAS-CRP>2.1為高疾病活動度，ASDAS-CRP>3.5為極高疾病活動度。PsA異質性較強，常用的評估工具為PsA疾病活動指數(disease activity index for psoriatic arthritis，DAPSA)和最低疾病活動度(minimal disease activity，MDA)。高疾病活動度者應使用靶向藥物治療。

SpA病情進展將引起不可逆的結構損傷，附著點炎是其結構進展的基礎，進而導致骨損傷[12]，而髖關節受累、PsA常見的遠端指間關節受累，可導致患者功能障礙或殘疾。如SpA患者出現附著點炎及髖關節、遠端指間關節受累，除高疾病活動度外，上述可造成功能障礙或殘疾的特殊關節受累，均為應用靶向藥物治療的強指征，應盡早開始靶向藥物治療[13]。

3 靶向藥物治療前應進行感染篩查

由于靶向藥物的應用可能升高感染風險并激活潛伏性感染[14]，因此在應用靶向藥物前應對感染進行評估，以盡可能減少不良事件的發生。

我國是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染高負擔國家[15]，HBV感染的再激活可能引起肝炎復發、暴發性肝衰竭甚至死亡。HBV感染后TNF-α生成增多，提示TNF-α可抑制HBV病毒的復制。乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)陽性患者接受TNF-α抑制劑治療后，HBV再激活的風險明顯增加，可達27%～39%，既往HBV感染者亦有HBV再激活的風險[16-17]。JAK抑制劑可下調干擾素通路對病毒的抑制，亦有關于HBV再激活的文獻報道[18]。盡管IL-17A可能參與HBV的清除，但關于IL-17A抑制劑的相關臨床研究和觀察性報道均未證實其增加HBV再激活的風險[19]。慢性丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染者應用靶向藥物治療后，HCV再激活的風險相對較小。因此，共識推薦在開始靶向藥物治療前常規篩查HBsAg、HBV表面抗體、HBV核心抗體及HCV抗體，HBsAg和/或HBV核心抗體陽性者應進一步檢測HBV-DNA。

我國亦是結核病高負擔國家，SpA患者潛伏性結核感染率高達25.72%[20]。TNF-α在肉芽腫形成中發揮重要作用，應用TNF-α抑制劑可造成潛伏性結核感染激活。Meta分析顯示，應用TNF-α抑制劑治療的炎癥性關節炎患者其結核再激活風險增高3倍，且在亞洲患者中更為突出[21]。經JAK抑制劑治療后，結核感染再激活的風險亦有所升高[14，22]。目前，雖然在IL-17A抑制劑相關臨床研究中未發現結核復發的證據[23]，但仍需進一步觀察。因此，共識推薦在開始靶向藥物治療前應常規進行活動性和潛伏性結核感染篩查。

4 初始靶向治療藥物種類選擇

隨機對照臨床試驗證實，TNF抑制劑和IL-17A抑制劑均可有效控制AS患者的炎癥，改善臨床癥狀，延緩影像學進展。國際SpA診治指南推薦TNF抑制劑或IL-17A抑制劑作為AS的首選靶向治療藥物，二者無優先順序[3]。因此，本共識推薦將TNF抑制劑或IL-17A抑制劑作為中軸型SpA患者初始治療的靶向藥物。美國食品藥品監督管理局(Food and Drug Administration，FDA)和歐盟藥品管理局等均已批準TNF抑制劑和IL-17A抑制劑治療nr-axSpA，但我國上市的TNF抑制劑和IL-17A抑制劑僅獲批AS這一適應證，尚無藥物獲批用于治療nr-axSpA。

PsA臨床表現復雜，需根據患者受累情況選擇治療藥物。TNF抑制劑[24-27]、IL-17A抑制劑[28]、JAK抑制劑[29-31]、IL-12/23抑制劑[32-33]、選擇性T細胞共刺激調節劑[34]、PDE4抑制劑[35]均可有效改善PsA患者的外周關節炎及皮膚病變。針對PsA患者開展的“頭對頭”臨床研究表明，在銀屑病皮膚病變治療方面，IL-17A抑制劑療效優于TNF抑制劑，在關節病變方面二者療效相似[36-37]。因此，若PsA患者銀屑病病變突出，應首選IL-17A抑制劑。TNF抑制劑和IL-17A抑制劑對指(趾)甲損害治療有效[25-26，38-39]，且均可有效治療附著點炎[25-28，40-42]。TNF抑制劑、IL-17A抑制劑和IL-12/23抑制劑均可有效治療指(趾)炎[25-28，41-43]。由此可見，可根據PsA患者不同臨床表現選擇有效的靶向藥物。

JAK抑制劑托法替布[29]和烏帕替尼[30-31]均對PsA具有較好的療效及安全性，二者與阿達木單抗相比，治療PsA的療效(皮損、關節炎等方面)無顯著統計學差異。國外指南已推薦JAK抑制劑用于PsA的治療[3，44]，托法替布和烏帕替尼已在我國獲批用于PsA的治療。

阿巴西普對PsA的治療亦有效，但優先級在TNF抑制劑、IL-17A抑制劑、IL-12/23抑制劑之后[34]。對于上述首選靶向藥物治療效果不佳、無法耐受或存在禁忌證者，包括既往存在嚴重感染史、反復感染、合并充血性心力衰竭或脫髓鞘疾病等[44]，可選擇阿巴西普。

除關節、皮膚損害外，阿普米司特治療PsA的附著點炎和指(趾)炎亦有效，但單藥治療需較大劑量[35]。國外指南推薦，當阿普米司特治療效果不佳時仍考慮更換為上述首選的靶向藥物[44]。

5 SpA患者合并葡萄膜炎及炎癥性腸病的治療選擇

SpA患者的關節外表現多種多樣，且不同臨床表現與不同細胞因子的通路激活相關，應根據臨床表現選擇合適的靶向藥物[4]。在葡萄膜炎、炎癥性腸病中，TNF-α通路發揮重要作用，而在皮膚病變中IL-23/IL-17通路發揮重要作用。因此，應選擇對應通路的靶向藥物[3，9]。

葡萄膜炎是SpA重要的關節外表現，可導致嚴重和不可逆的視力喪失，需積極治療。SpA合并葡萄膜炎最常見于AS，可達23%[45]。15.9%的nr-axSpA患者、3%的PsA患者可合并葡萄膜炎。在既往發生過葡萄膜炎的患者中，單克隆抗體類TNF抑制劑(如英夫利昔單抗、阿達木單抗、培塞利珠單抗、戈利木單抗)被證實可有效預防葡萄膜炎的復發，療效優于依那西普[46-47]。而IL-17A抑制劑治療葡萄膜炎的效果不確定。因此，對于合并復發性葡萄膜炎的SpA患者，建議優先使用單克隆抗體類TNF抑制劑，而非融合蛋白類TNF抑制劑及IL-17A抑制劑。

炎癥性腸病也是SpA常見的關節外表現，6.4%的AS患者、4.1%的nr-axSpA患者、3%的PsA患者可合并炎癥性腸病[45]。目前研究顯示，單克隆抗體類TNF抑制劑對炎癥性腸病的效果優于融合蛋白類[48-50]。IL-17A抑制劑具有誘發或加重炎癥性腸病的風險，因此對于合并炎癥性腸病的SpA患者，建議優先使用單克隆抗體類TNF抑制劑，慎用IL-17A抑制劑。

6 AS患者應用JAK抑制劑的時機

JAK抑制劑可抑制細胞內JAK通路的信號傳導，是近年上市的具有全新作用機制的口服藥物。托法替布及烏帕替尼在治療SpA方面具有一定的療效和安全性，可快速改善關節癥狀，對皮損、附著點炎、指(趾)炎均有效[29-31，51-53]。2022年，國際脊柱關節炎協會/歐洲抗風濕病聯盟推薦TNF抑制劑、IL-17A抑制劑及JAK抑制劑作為傳統藥物治療效果欠佳時的選擇，但由于JAK抑制劑的有效性等臨床觀察數據較前兩者少，其長期安全性有待進一步評估，因此JAK抑制劑并未作為目前治療SpA的常規首選[9]。我國已批準托法替布用于治療對1種或多種TNF抑制劑療效不佳或不耐受的活動性AS成人患者，托法替布及烏帕替尼可用于治療對1種或多種DMARD應答不佳或不耐受的活動性PsA成人患者。美國FDA和歐盟藥品管理局已批準托法替布用于治療活動性AS和PsA，烏帕替尼用于治療活動性AS、nr-axSpA和PsA。

7 不推薦生物制劑聯合甲氨蝶呤治療中軸型SpA

甲氨蝶呤僅對外周關節炎、關節外表現有效，對中軸型SpA的中軸關節癥狀無效，可在患者存在其他首選藥物禁忌證、無法耐受等情況下應用。研究表明，應用生物制劑聯合甲氨蝶呤治療中軸型SpA患者，其療效并未增加，亦未延長藥物使用時間[54-55]。藥代動力學研究顯示，英夫利昔單抗聯合甲氨蝶呤治療中軸型SpA患者，未提升英夫利昔單抗的血藥濃度[54]。此外，聯合治療可能增加不良反應的發生率。因此，共識不推薦生物制劑聯合甲氨蝶呤治療中軸型SpA。

8 靶向藥物治療期間應定期評估和監測

SpA治療的主要目標是控制癥狀和體征、消除炎癥、預防結構損傷、正?；虮３止δ?，避免藥物不良反應和盡量減少合并癥，優化與健康相關的長期生活質量。AS患者的高疾病活動度與其結構損傷進展、功能損害加重相關。推薦根據預定治療目標指導SpA治療，可根據疾病個體化確定治療目標。一般而言，治療目標包括骨關節病變和關節外表現的臨床緩解[9]。為實現這一治療目標，需對患者病情作出評估，以及時調整治療方案。

ASDAS和BASDAI可用于評估靶向治療的療效。ASDAS的評估內容包含炎癥標志物，相對較為客觀，而BASDAI僅包含主觀項目的評估，其客觀性較差；ASDAS與患者臨床結局、骨贅形成、MRI評分具有良好的相關性，優于BASDAI[56]；BASDAI聯合炎癥指標可提升其評估的客觀性。對于臨床表現較為復雜的PsA，可采用DAPSA和MDA等工具進行評估。本共識推薦，對于未達治療目標的患者，建議每1～3個月評估1次治療反應；對于達到治療目標的患者，建議每3～6個月評估1次疾病活動度。

在SpA的治療過程中應密切監測藥物不良反應。TNF抑制劑治療的常見不良反應為上呼吸道感染、血細胞減少、肝酶升高，罕見不良反應為充血性心力衰竭和脫髓鞘疾病。IL-17A抑制劑治療的常見不良反應為上呼吸道感染、鼻咽炎、頭痛等，少見不良反應為念珠菌感染、誘發或加重炎癥性腸病。JAK抑制劑治療的常見不良反應為上呼吸道感染，應用JAK抑制劑的患者帶狀皰疹病毒感染的發生率高于TNF抑制劑；對于存在心腦血管疾病危險因素的患者，其重大心血管不良事件、血栓事件的發生風險增加，應謹慎使用JAK抑制劑并加強監測。

9 靶向藥物的減/停藥策略

關于SpA患者減/停靶向藥物的研究較少，且均為SpA患者處于緩解或低疾病活動度狀態下開展。目前尚無大規模臨床研究數據能夠明確界定SpA治療達標的具體目標及其獲益，但已有研究證實治療達標可改善部分指標[57]。對于SpA患者，低疾病活動度與藥物減量后的維持緩解相關。目前尚無臨床研究數據提示最佳藥物減量策略，減少用藥劑量或延長用藥間隔均可嘗試。因此，共識推薦SpA患者治療達標、緩解或低疾病活動度至少半年后方可考慮靶向藥物減量，以避免或延緩病情加重。藥物減量后，患者病情可能復發或加重，因此應嚴密監測，定期評估疾病活動度，如出現復發則應恢復原有用藥劑量。

10 根據臨床情況采取個體化分層管理策略

SpA患者的臨床異質性強，應根據臨床表型指導靶向藥物治療和時機選擇。隨著靶向藥物的應用越來越廣泛，合并疾病已成為治療選擇時需重點考慮的因素。當患者存在治療禁忌證或可能導致不良事件的危險因素時，應采取個體化、分層管理策略，以最大程度保障患者安全。

(1)接受TNF抑制劑治療的SpA患者發生結核感染的風險增加3倍[21]。針對我國結核負擔重的現狀，專家組建議活動性結核感染患者應先行標準抗結核治療后再確定后續治療方案；潛伏性結核感染和陳舊性結核感染的患者應預防性抗結核治療至少4周后方可開始TNF抑制劑治療，用藥后的第3個月、第6個月進行復查，此后每6個月復查一次，直至停藥后3個月，警惕潛伏性結核感染活化或新發結核感染。IL-17A抑制劑治療SpA患者的隨訪研究未發現結核復發相關證據[23-24]。因此，共識指出，對于有活動性結核感染的SpA患者，不推薦采用靶向藥物治療，建議先轉診至?？漆t院進行抗結核治療。對于潛伏性和陳舊性結核感染的SpA患者，優先推薦IL-17A抑制劑，在啟動靶向藥物治療前應預防性進行抗結核治療。

(2)合并HBV感染的SpA患者，應根據感染狀態進行分層管理。既往感染HBV的患者，應用免疫抑制劑治療后可能出現HBV再激活，因此用藥前需進行相應的篩查，并根據感染狀態進行分層管理。預防性抗病毒治療可顯著降低HBV再激活的發生?！堵砸倚透窝追乐沃改?2022年版)》[58]建議：HBsAg和/或HBV-DNA陽性者應在靶向藥物治療前進行抗病毒治療至少1周以上，急需治療者可同時應用藥物；如患者HBV-DNA陰性，應每1～3個月監測轉氨酶、HBV-DNA和HBsAg，一旦HBV-DNA或HBsAg轉為陽性應立即啟動抗病毒治療。共識推薦靶向藥物治療期間，應每1～3個月監測1次轉氨酶、HBV-DNA和HBsAg。

(3)合并充血性心力衰竭的SpA患者，共識推薦優先選擇IL-17A抑制劑。研究顯示，依那西普、英夫利昔單抗可加重充血性心力衰竭[59]，目前尚未發現IL-17A抑制劑加重充血性心力衰竭的相關研究證據[23]。因此，共識推薦合并充血性心力衰竭的SpA患者優先選擇IL-17A抑制劑。

(4)合并嚴重活動性感染的SpA患者，不推薦應用靶向藥物。靶向藥物抑制免疫系統中的細胞因子或炎癥通路，可能增加感染的發生風險[14]。靶向藥物治療的常見不良反應為各種類型的感染。一項Meta分析研究顯示，中軸型SpA患者應用生物制劑治療發生感染的風險顯著升高[60]。因此，對于合并嚴重活動性感染的SpA患者，共識指出在靶向藥物治療前應充分評估患者有無活動性感染或潛伏性感染及再感染風險。在靶向藥物治療期間，如發生嚴重感染應盡快停藥，待感染完全控制后再決定后續治療。

(5)存在惡性腫瘤史的SpA患者，需綜合判斷其腫瘤復發風險，謹慎使用靶向藥物。TNF抑制劑、IL-17A抑制劑、JAK抑制劑等的臨床研究顯示，其應用過程中存在少數患者發生惡性腫瘤的情況。TNF-α因參與調控腫瘤生長的病理機制，對于有惡性腫瘤病史的SpA患者，需考慮TNF抑制劑應用后腫瘤復發的潛在風險。多項研究及Meta分析提示，類風濕關節炎患者應用TNF抑制劑治療，發生實體腫瘤的風險未增加，但發生非黑色素瘤皮膚癌的風險增加[61]。目前研究未發現IL-17A抑制劑、IL-12/23抑制劑增加實體腫瘤的發生風險。目前，尚無明確證據證實靶向藥物治療可增加惡性腫瘤的發生風險[62]。因此，對于存在惡性腫瘤病史的SpA患者，共識建議對其腫瘤類型、分期、轉移風險等進行全面評估，并根據患者的意愿和醫生的判斷，充分權衡獲益與風險，決定靶向藥物的治療選擇。

11 靶向藥物治療前或治療期間可接種滅活疫苗

SpA患者受疾病本身及靶向藥物治療的影響，發生流行性感冒、肺炎等的風險高于普通人群。接受免疫抑制劑治療的大多數風濕病患者可從接種疫苗中獲益。臨床研究證實，風濕病患者應用靶向藥物(阿巴西普、利妥昔單抗除外)治療期間，接種流行性感冒和滅活肺炎球菌疫苗是安全有效的。因此，共識推薦SpA患者在應用靶向藥物治療前或治療期間接種流行性感冒和肺炎球菌疫苗。由于缺乏足夠的安全性證據，共識不推薦SpA患者靶向藥物治療期間接種減毒活疫苗。

接受TNF抑制劑和JAK抑制劑治療的患者，其帶狀皰疹病毒再激活的發生風險明顯升高。因此，共識推薦SpA患者在開始TNF抑制劑和JAK抑制劑治療前4周應接種帶狀皰疹疫苗，不推薦治療期間接種。如治療期間發生帶狀皰疹，應暫停治療至病毒感染痊愈。如反復出現帶狀皰疹，可考慮預防性抗病毒治療。

12 靶向藥物治療的SpA患者圍術期管理

TNF-α在組織修復過程中發揮重要作用，應用TNF抑制劑除造成圍術期感染風險升高外，還導致傷口愈合延遲或愈合不良，因此應于術前停用1個正常用藥周期[63]。關于IL-17A抑制劑、IL-12/23抑制劑對感染及傷口愈合的影響，目前尚無相關研究數據，出于安全考慮，共識建議術前停用1個正常用藥周期。JAK抑制劑應在術前3 d停用，如既往存在應用托法替布造成假體關節感染史，建議圍術期不再使用JAK抑制劑[63]。如術后傷口表現為愈合征象(通常在術后14 d左右)、已拆除所有縫線/皮釘，且手術傷口無明顯水腫、紅斑、滲出物，無非手術部位感染的臨床證據時，可重新開始靶向藥物治療[63]。關于SpA患者圍術期靶向藥物應用的建議詳見表1。

表1 脊柱關節炎患者圍術期靶向藥物應用建議Tab.1 Recommendations for perioperative targeted drug application in patients with spondyloarthritis

13 妊娠期和哺乳期靶向藥物選擇

SpA對患者的生育能力無顯著影響，應重視患者的生育需求，及時調整藥物種類和劑量以最大限度保證患者生育順利、母胎健康。大多數生物制劑含Fc段，胎盤表達的Fc段受體可與藥物結合，并將其轉運至胎兒血液循環，對胎兒產生影響。經特殊設計后，不含Fc段的生物制劑(如培塞利珠單抗)不能轉運至胎兒體內，目前臨床研究顯示其應用于妊娠全程是安全的[64]?；诓煌镏苿┆毺氐姆肿咏Y構、半衰期、胎盤轉運差異等因素考慮，共識推薦在妊娠20周前停用英夫利昔單抗和阿達木單抗，在妊娠30～32周停用依那西普。由于缺乏胎兒安全性相關數據支持，共識建議妊娠期停用戈利木單抗。在類風濕關節炎患者中開展的小樣本研究顯示，接受TNF抑制劑治療的患者，其乳汁內藥物濃度極低或無法檢測出，因此哺乳期可考慮繼續使用TNF抑制劑。而對于其他靶向藥物，目前尚需進一步積累相關安全性證據[65]。因此，共識不推薦妊娠期和哺乳期SpA患者應用除TNF抑制劑外的靶向藥物。SpA患者妊娠期和哺乳期靶向藥物應用建議詳見表2[66]。

表2 脊柱關節炎患者不同妊娠階段和哺乳期靶向藥物應用建議Tab.2 Recommendations for targeted drug application in patients with spondyloarthritis during different stages of pregnancy and lactation

根據現有研究證據，男性SpA患者備孕期間可繼續使用TNF抑制劑(包括依那西普、英夫利昔單抗、阿達木單抗和戈利木單抗)，其他靶向藥物的安全性證據尚需進一步積累，共識不推薦男性患者備孕期間應用除TNF抑制劑外的靶向藥物。

14 小結

《脊柱關節炎靶向藥物治療專家共識》對SpA患者靶向藥物治療相關事項均給出了詳實的指導意見和推薦建議，涉及內容廣泛，密切結合臨床實際，可操作性強，適合我國國情，對于提升我國SpA規范化治療、規范SpA患者靶向藥物使用將發揮重要指導作用。

作者貢獻：楊曉曦、田新平、李夢濤、冷曉梅、趙巖負責文獻查閱、資料收集及論文撰寫；曾小峰負責選題組織及論文審校。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突