基于自我效能理論系統的口腔健康管理對正畸牙釉質脫礦患者的干預效果

張夢男, 管兆蘭, 胡丹艷, 馬俊青

牙齒脫礦是正畸矯治中最常見的并發癥之一[1]。據統計,我國正畸牙齒矯治脫礦的發生率為50%～60%[2]。他是我們肉眼所能見到的最小齲病狀態,在矯治過程中容易被患者忽視,錯失早期干預的最佳時機。在矯治期間,醫護人員和患者應積極關注口腔健康衛生,做好口腔健康管理[3]。目前在臨床工作中最常用的健康宣教方法主要以口頭宣教與模型示范相結合,但其適用性不夠集中,缺乏對正畸患者治療后個性化的口腔健康管理需求,也不能保障患者對口腔衛生情況的依從性[4]。自我效能理論是指個體對自我行為的控制和支配[5]。疾病自我效能感是指患者有能力完成疾病治療過程中自我管理的預期與判斷,是影響疾病恢復的重要因素之一[6]。自我效能感理論系統是一個新興的研究領域,專注于干預背后的因果機制,強調從自身行為的成敗經驗、替代性經驗、言語勸說、情緒喚醒4個維度為行為設計和干預分析提供依據[7]。它已被證明在多領域健康行為干預中發揮積極作用[8],因此本研究基于該理論系統,并依托信息化平臺,為正畸牙釉質脫礦患者的口腔健康管理提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法對2022年3月至9月南京醫科大學附屬口腔醫院的120例固定矯治患者進行牙釉質脫礦狀況篩查,根據隨機數字表法將其分為觀察組(n=60)與對照組(n=60)。納入標準：① 年齡≥10歲;② 初次接受正畸固定矯治;③ 至少需要佩戴矯治器1年;④ 有牙釉質脫礦情況;⑤ 無精神類疾病,可以清楚表達自己的意愿;⑥ 矯治開始后未接受任何方式的心理治療。排除標準：① 感染功能障礙性疾病;② 有語言障礙等。剔除標準：① 中途退出者;② 隨訪中失訪超過兩次以上;③ 因研究對象的主觀意愿或病情惡化不能繼續干預者。本研究通過本院醫學倫理委員會審查(倫理批號：PJ2020-135-001)。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組干預方法

1.2.1.1 組建研究小組 選擇本科室6名一線醫護人員擔任團隊主要成員,包括1名正畸臨床醫生、1名正畸科護士長、2名正畸科護士、2名正畸科護理研究生。所有團隊成員均經過自我效能理論系統的專業知識培訓。臨床醫生負責牙釉質脫礦分級評定,護士長負責方案制定和質量監測,護士負責自我效能理論系統的護理干預,研究生負責收集整理數據。

1.2.1.2 確定理論基礎及方案制定 自我效能感理論從自身行為的成敗經驗、替代性經驗、言語勸說、情緒喚醒4個維度反映了一個人在應對挑戰、改變環境、克服阻力等方面的能力。其中自身行為的成敗經驗是指學習者需要注意行為,他們需要看到自己想要的結果,或者其他人希望他們可以做到的。替代性經驗是指榜樣對學習者的影響,榜樣成功的經驗會增強學習者的信心。言語勸說是指通過鼓勵說理的方式使學習者相信自己可以完成任務。情緒喚醒是指積極樂觀的情緒可以幫助學習者建立一種有力的信念,相信自己和自己的能力,從而實現目標[9]。

(1)自身行為的成敗經驗：個人行為的成敗經驗在自我效能理論系統中占重要作用。該階段的目的是為了讓患者在矯治后掌握專業的口腔健康管理技能,建立正確的口腔衛生行為,在面對牙齒功能和外觀的變化時保持積極的心態。根據納入標準,選擇符合條件的患者在首次治療和以后每次復診結束后,護士對患者及其家屬實施口腔健康管理。實施方案如下：① 飲食結構：為避免矯治器脫落,不要啃硬的食物,如硬的糖果、帶骨頭的肉類、沒去殼的海鮮等;胡蘿卜、梨等切成小塊吃;高纖維的食物比如芹菜、韭菜等剁碎食用,避免纏繞在鋼絲及托槽上影響清潔;避免食用高糖分的飲料和食物,這類食物會加速牙釉質脫礦及齲壞。② 生活方式：使用含氟牙膏、使用bass刷牙法和正畸牙縫刷,養成餐后刷牙的習慣,每次至少5 min,合理使用漱口水[10]。③ 使用菌斑顯示劑輔助進行個體化圖片展示,通過向患者展示生物膜堆積的不良后果來提高患者的口腔衛生意識。④ 建立口腔健康管理小程序,定期推送口腔健康視頻,患者根據自身情況可以反饋口腔問題,團隊成員會進行個性化指導和督促。

(2)替代性經驗：該階段主要是運用榜樣的力量幫助患者建立信心。實施方案如下：① 護士通過口腔健康管理程序,每周六18：00—20：00以直播的方式回答患者在治療過程中提出的疑問。并通過視頻對患者的牙齒進行實時監控和評價,對遵守治療方案的患者給予肯定,并推薦“月之星”。② 邀請依從性好及脫礦程度降低的患者講述自己日常的口腔護理心得,分享成功經驗,給予其他患者信心。

(3)言語勸說：該階段主要是通過鼓勵性的語言使患者相信自己可以做到。實施方案如下：① 每月復診結束后護士與患者都會進行一次面診交流,耐心傾聽患者所遇到的問題,每次大約20 min,體會患者的感受,經常使用諸如“你很棒”“你一定可以做到”等鼓勵性的話語。② 呼吁家庭人員注意觀察患者情感轉變,充分給予鼓勵,準備口腔健康提示語貼在醒目的位置,如床頭、洗漱臺等,保持良好生活習慣,提高正畸治療效能。

(4)情感喚起：該階段主要是通過心理護理緩解患者因矯治帶來的不良情緒。比如托槽影響美觀、牙齒疼痛影響日常工作和學習、需要更多的時間和精力清潔牙齒等。實施方案如下：① 鼓勵家屬積極配合團隊人員對患者進行口腔衛生監督,養成良好衛生習慣,提高口腔自我管理能力。② 通過信息化平臺定期向患者發送口腔健康任務,全程監測牙齒狀況,動態評估給予指導;積極回答患者提出的問題,與患者建立信任關系,消除患者的消極情緒,提高患者的理解、支持和依從性。

1.2.2 對照組干預方法

對于對照組患者,我們采取正畸固定矯治常規護理干預措施。通過健康宣教和模型示范講解初戴矯治器的注意事項,包括疼痛現象以及如何緩解的方法;指導患者如何正確刷牙,并向他們闡明保持口腔衛生的重要性;強調遵醫囑按時復診。

1.2.3 評價指標

1.2.3.1 健康行為自我效能感量表 健康行為自我效能感量表[11]是由Bandura開發。這份量表由10個條目組成,每個條目采用Likert 4級評分標準,分別賦值1～4分。量表總分為10～40分,得分越高表明自我效能感越強。該量表的內部一致性很高,Cronbach’sα系數為0.87～0.94。

1.2.3.2 口腔健康自理能力 該量表由本科室自制。本次問卷涵蓋了4個方面：① 健康的飲食習慣;② 正確使用氟化物;③ 正確選擇和使用口腔輔助清潔工具;④ 按時復診。根據“極不配合”至“完全配合”的要求,每項指標分為1～4分,最終得分為16～64分。得分越高,說明個體的口腔健康管理能力更高。

1.2.3.3 牙釉質脫礦指數(index of enamel demineralization,EDI) 使用Gorelick指標[12]進行評估：如果牙齒的表面是透明的并且光滑的,且沒有可疑的病變,則被判定為0級0分;當牙釉質表面出現輕度白堊色斑點,而這些斑點的大小不超過整個牙齒的總面積的1/2時,則被評定為1級1分;當牙釉質表面出現中度白堊色斑點,其面積超過整個牙齒的1/2時,則被評定為2級2分;當牙釉質表面可以看到嚴重的白堊色斑點,這些斑點幾乎覆蓋了整個牙齒,檢查發現牙齒變得松軟,甚至有齲病,則被評定為3級3分。EDI=牙齒脫礦總分/牙齒區域數,牙齒區域數=牙齒數×4,脫礦指數越低越好。

1.3 資料收集

按照納入標準選擇符合要求的患者,簽署知情同意書。采用GSES及口腔健康自理能力問卷對患者調查,護理研究生現場發放、回收問卷,確保問卷的完整性和準確性?？谇慌R床醫生對牙釉質脫礦進行檢查,記錄。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般人口學資料

120例牙釉質脫礦患者,觀察組60例,對照組60例。觀察組患者的平均年齡為(20.73±5.94)歲,對照組患者的平均年齡為(21.23±6.11)歲。經檢驗,兩組患者的一般人口學資料比較。差異無統計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)]

2.2 患者自我效能感提高

干預前,兩組患者在健康行為自我效能感得分的比較,差異無統計學意義(P>0.05)。重復測量方差結果顯示,干預后,發現兩組患者的健康行為自我效能感得分在不同的時間段內存在顯著的變化趨勢,在時間效應、組間效應和交互效應方面,差異均有統計學意義(P<0.05),干預后6個月和12個月,兩組患者自我效能感得分比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者自我效能感得分比較(分,

2.3 患者口腔健康自理能力提高

干預前,兩組患者在口腔健康自理能力得分中比較,差異無統計學意義(P>0.05)。重復測量方差結果顯示,干預后,兩組患者的口腔健康自理能力得分在時間效應、組間效應和交互效應方面,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的口腔健康自理能力得分比較(分,

2.4 患者牙釉質脫礦指數降低

干預前,兩組患者在牙釉質脫礦指數得分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。重復測量方差結果顯示,干預后,兩組患者的牙釉質脫礦指數得分在時間效應、組間效應和交互效應方面,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的牙釉質脫礦指數得分比較(分,

3 討論

3.1 基于自我效能理論系統的口腔健康管理有利于提高正畸牙釉質脫礦患者的自我效能感

擁有良好的自我效能感有助于提升患者應對挑戰的勇氣和信心,從而激發出更多的積極性[13]。樊玉霞等[14]的研究結果表明,醫護人員可以通過提高女性癌癥患者的自我效能感來提高患者的自我倡權水平。Farley等[15]對慢性病患者自我效能的障礙和傳統教育提高自我效能的策略中得出,實施遠程醫療、移動應用程序等手段可以提高慢性病患者的自我效能,提高治療依從性,降低成本。本研究中基于自我效能理論系統的口腔健康管理,鼓勵患者改進行為的動力和愿望,使患者能夠積極面對與口腔健康自理能力相關的健康行為,擁有可以戰勝困難的信念和信心。將患者的口腔健康行為建立在具體的行為科學理論中,改變傳統的干預方式。首先研究人員通過口腔健康講座、信息化平臺遠程動態干預監測患者口腔衛生,督促完成健康任務;其次通過同伴支持的良性引導幫助患者增強信心;最后通過家庭支持,親人鼓勵的方式情感喚起,降低患者負面情緒,多方面考慮幫助患者提高了自我效能感,這與何瑩等[16]的研究理念和結果一致。

3.2 基于自我效能理論系統的口腔健康管理有利于提高牙釉質脫礦患者口腔健康自理能力

口腔正畸矯治一般需要1～2年的時間,矯治時間長,容易并發牙齦炎、牙周病、牙釉質脫礦等問題[17]。非藥物治療的干預方案是口腔健康管理的重要組成部分?；谧晕倚芾碚撓到y的口腔健康管理是心理干預,有研究者認為自我效能在人類行為中起決定性作用,并可以增強患者相信自己可以完成目標的信心,調節和控制行為,并通過行為調控影響行為[18]。在本研究中,研究人員通過信息化平臺動態干預和面對面溝通相結合的模式從上到下優化了干預方案,關注不同階段患者的心理健康,創建患者更適應的外部環境。本次研究結果顯示,干預后觀察組患者的各時間點口腔健康自理能力得分均高于對照組,組間比較差異有統計學意義(P<0.05),與李爽等[19]的研究結果一致。因此,基于自我效能理論系統的口腔健康管理提高了牙釉質脫礦患者的口腔健康自理能力。

3.3 基于自我效能理論系統的口腔健康管理有利于降低患者的牙釉質脫礦程度

牙釉質脫礦不僅影響患者的美觀,還會引起牙齒敏感、齲齒,影響口腔健康以及生活質量,在嚴重的情況下,甚至需要拆除矯治器來停止矯治[19]。有研究發現,佩戴固定矯治器1個月之后即可發生臨床可探測的齲白斑,有30%～50%的人在正畸矯治后至少會有一顆牙出現牙釉質脫礦[20]。因此在臨床工作中開展一項積極有效的護理措施勢在必行?；谧晕倚芾碚撓到y的口腔健康管理通過多途徑的干預措施幫助患者正確認識牙釉質脫礦,培養良性的行為習慣,合理使用氟化物和口腔輔助清潔工具,建立持續的健康行為。通過此研究發現,干預后,觀察組患者的EDI在T1、T2時分別為(0.25±0.15)、(0.16±0.09),顯著低于對照組患者的(0.41±0.23)、(0.48±0.28)(均P<0.05),說明該理論研究對降低患者牙釉質脫礦程度,改善患者口腔衛生有極大的幫助,這與文珂等[21]研究結果一致。

4 結論

基于自我效能理論系統的口腔健康管理能夠提高患者的自我效能感,增強患者的口腔健康自理能力,降低患者牙釉質脫礦程度。但鑒于當前所涉及的受試者數量有限,而且未覆蓋整個矯治周期,長期的臨床效果有待驗證。未來我們將加強樣本數量的收集,延長干預時間,對患者進行全周期的干預探究。

自我效能感理論系統是一個新興的研究方向,已在多領域健康行為干預中取得了一定的成果,本文創新性地提出將此方法應用于正畸牙釉質脫礦患者的口腔健康管理,研究成果為降低患者牙釉質脫礦程度的研究提供了參考和依據。