痛風患者服藥依從性和健康賦權水平及其影響因素分析

曹雙燕, 劉回芬, 邵戰琴, 古潔若△

1中山大學附屬第七醫院風濕免疫科(廣東深圳 518107); 2中山大學附屬第三醫院風濕免疫科、廣東省免疫疾病臨床醫學研究中心(廣東廣州 510630)

痛風作為一種常見的慢性代謝性疾病,主要由單水尿酸鈉沉積所致,會導致患者出現不同程度的急性關節炎、尿路結石,或不可逆的外周關節損傷,嚴重者還會導致患者的重要臟器功能受損,危害不言而喻。分析發現,痛風容易反復發作,且誘發原因復雜,臨床普遍認為與人體嘌呤代謝異?；蚋吣蛩嵫Y存在直接關系[1]?；谥袊鴩绎L濕性數據中心的相關數據,發現痛風患者在疾病發作過程中,≥70%的患者會因劇烈的疼痛和住院治療而影響其日常工作及生活,使其身體健康水平顯著下降,由此可知,痛風的出現,不僅對患者本身及其家庭造成不良影響,也會在一定程度上增加社會經濟的損失[2]。有專家指出,在痛風預防及治療中,開展規范的尿酸控制治療,對于減少尿酸鹽晶體在人體內的沉積具有積極作用,有利于減少痛風的發作頻率與次數,進而幫助患者減輕疾病困擾與臟器受累,并達到改善預后的更大益處。需要注意的是,有研究指出,痛風患者在接受規范尿酸治療方面的依從性較低,僅10%～46%[3]的患者能堅持用藥。痛風患者用藥依從性一定程度上影響治療的效果和預后的改善,在此情況下,對痛風患者開展服藥方面的依從性評估及其管理,具有不容忽視的臨床現實作用。而總結導致痛風患者用藥依從性不良的相關影響因素,其中患者的疾病認知水平與用藥觀念等占主要主導作用。痛風是一種慢性疾病,需患者長期進行自我健康管理,改變健康行為和改善疾病預后。健康賦權強調患者的主動性,其核心目的在于改善慢性疾病患者的健康結局與生活質量,通過開發和利用自身內在能力,提高健康意識,能在控制疾病和改善患者預后方面發揮積極效用[4]。隨著老年人口的增多,患有慢性病的老年患者也越來越多。相關文獻指出,健康賦權是老年慢性病患者充分利用自身的主動性,積極開發和利用知識與能力,不斷培養和樹立信心,在獲得自我發展與滿足的同時,持續增強自我意識及效能感,從而規范自我管理,不斷控制疾病和促進健康的良性過程[5]。因此,探討痛風患者健康賦權水平和用藥依從性的影響因素具有突出作用。本研究旨在通過調查國內痛風患者用藥依從性和健康賦權水平的現狀及其影響因素,旨在改善臨床痛風患者的服藥依從情況,提高患者達標治療成功率,為門診提高藥物應用的合理性、安全性和有效性提供有益參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2021年4月至2022年4月于中山大學附屬第七醫院及中山大學附屬第三醫院風濕免疫科門診就診的痛風及高尿酸血癥患者,納入標準:(1)年齡在18歲及以上;(2)參照2015年美國風濕病協會(ACR)/歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)[6]中關于痛風的診斷標準,癥狀表現及相關特征,以及綜合檢查結果均符合的患者;(3)均接受藥物治療,且用藥種類均在1種及以上;(4)語言、意識及認知功能正常,無精神疾患;(5)臨床資料齊全,對研究參與表示知情同意。排除標準:(1)急性感染性疾病患者、急性心肌梗死者、急性腦缺血或出血患者;(2)患有其他嚴重急慢性疾病,如未控制的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤患者等;(3)在讀寫、認知及其他精神方面存在功能障礙者。本研究經中山大學附屬第三醫院院倫理委員會審核通過(中大附三醫倫<2017>02-295-01)。

1.2 方法 通過微信和患者說明本次問卷調查的目的、意義等,征求患者的知情同意后,借助問卷星對其發放問卷,并明確問卷填寫的要求與原則,要求由患者自主、自愿完成。對問卷內容存在疑慮或疑惑的患者,研究其耐心向其解釋,直至患者對問卷內容無異議;問卷提交后,相關研究人員要及時對問卷填寫的完整度進行檢查,如若內容未填寫完畢,及時與患者溝通,鼓勵其填寫完畢。問卷內容包括患者的基礎資料(性別、年齡、文化程度、收入狀況及婚姻狀況等)、疾病特征(既往病史、起病年齡、病程時間、用藥史、治療經歷及合并癥等)、自評健康狀況、服藥依從性評價量表及健康賦權量表。其中自評健康狀況分為五個選項,分別為非常好、比較好、一般、比較差及很差。

1.3 用藥依從性評價 采用漢化版Morisky服藥依從性量表(Morisky medication adherence scale-8,MMAS-8)進行用藥依從性評估,本研究針對痛風相關治療藥物的依從性分析。該量表一共包括8個具體條目,且均為單項選擇題,評分方式如下:1～7個條目為二分類變量,回答方式分為“是”與“否”,其中1～4與6～7個條目中回答“是”的對應評分為0分,回答“否”的對應評分為1分,而第5個條目為反向計分。第8個條目主要是評估患者對于執行服藥計劃的困難程度,回答選項包括“總是”～“從不”,評分結果依次為 1 分、0.75 分、0.5分、0.25 分、0 分。量表總分為0～8分,其中分數越低,意味著患者的服藥依從性越低。而分析依從性程度,其中8分代表依從性佳,6～8分代表依從性中等,0～6分代表依從性差。該量表在痛風患者應用所得的 Cronbachs α 系數為 0.725[7]。

1.4 健康賦權水平評估 借助老年慢性病患者健康賦權量表評估患者健康賦權水平。該量表共計有26個具體條目,分為參與治療、責任信念、增長知識、獲取支持與重建自我5大維度,對應的條目數依次為5個、4個、6個、6個、5個。各個條目均采用1～5級評分法,并從“極度不同意”～“非常同意”進行1到5分的評分,分值越高,意味著健康賦權水平越高[8]。

2 結果

2.1 患者基本情況 本研究共發放調查問卷200份,回收問卷186份,有效問卷186份,有效率為93%?；颊吣挲g范圍為25～76歲,平均年齡為(45.8±11.2)歲。男性184例,占98.92%,主要為漢族(96.24%)。見表1。服用一種降尿酸藥物的患者比例為69.35%,最常見的為非布司他,11.83%同時服用兩種降尿酸藥物,約60.75%合并其他慢性疾病。

表1 痛風患者的社會人口學資料

2.2 痛風患者健康賦權得分情況 健康賦權總分平均分為(4.06±0.43)分,各個維度得分別為參與治療(3.87±0.59)分、責任信念(4.49±0.51)分、增長知識(3.96±0.56)分、獲取支持(3.91±0.6)分和重建自我(4.07±0.53)分。健康賦權得分與一般資料的差異見表2?；颊呓】蒂x權得分與文化程度及自覺健康狀況相關,各組間差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 痛風患者人口學資料與健康賦權得分差異

2.3 痛風患者服藥依從性分析 在痛風相關藥物服藥依從性的評分方面,患者得分為(4.32±1.68)分,基于具體評分結果將依從性分為佳、中等與差三個等級,其中依從性較差的患者占比為81.72%,依從性相對中等的患者占比為18.28%。對服藥依從性量表各條目急慢性分析(表3),其中有69.89%的患者曾經忘記過服用抗痛風藥,超過一半患者在過去2周內有漏服藥物的情況。將社會人口學資料與服藥依從性得分進行分析(表4),發現自覺健康狀況與服藥依從性得分呈負相關。

表3 痛風患者服藥依從性條目分析 例(%)

表4 痛風患者不同特征服藥依從性得分比較

3 討論

本研究首次在國內將健康賦權量表用于痛風患者服藥依從性的評價,并進一步驗證了痛風患者健康賦權與用藥依從性的相關性,為提高門診痛風患者的慢病管理水平提供了新理論依據。

本研究結果顯示,痛風患者在服藥依從性方面的評分在8分以下,其中依從性中等患者人數占比為18.28%、服藥依從性差的人數占比為81.72%。與其他相關研究結果基本相符[9-12],這在一定程度上表明,我國痛風患者在服藥方面的依從性,仍然不容樂觀,需要加以重視。從服藥依從性的調查結果看,63.89%患者曾忘記過服用抗痛風藥,53.76%患者在過去的2周內,有一天或幾天忘記服用抗痛風藥,44.62%患者在治療期間,當他覺得癥狀加重或出現其他癥狀時,在未告知醫師而自行減少用藥劑量或停止服用抗痛風藥,大多患者開始均認為自己能夠堅持痛風的治療方案,嚴格遵醫囑按時按量服用藥物,并覺得沒有難度,但當其癥狀有所緩解后,約為52.9%的患者均存在曾經停止用藥的現象。分析原因,可能與患者的疾病認知缺乏,未正確認識疾病特征及相關并發癥,或對疾病的重視程度不足相關[13-14]。還值得我們注意的是,在我國相對于女性,男性患者外出與應酬的時間更多,在其外出時可能存在忘記服藥的可能性,同時部分痛風患者并不知曉自身需要長期服藥以實現病情控制[15],因此,當痛風患者的癥狀得到一定好轉時,多數患者會自行減藥或停藥,這在一定程度上警示我們,需要進一步加強對痛風患者的健康教育,借助網絡時代的先進工具,通過醫院公眾號、門診大屏幕、APP、微信等互聯網媒介進行痛風疾病相關知識的講解與普及。對于初診或服藥依從性較差的患者,采用門診咨詢及發放健康處方,以及分享視覺沖擊力較強的圖文視頻,對患者進行痛風特點及相關并發癥的情況介紹,向患者強調遵醫囑合理規律用藥及達標治療的積極作用,進一步提高患者的用藥依從性。

本次單因素分析結果提示,在影響痛風患者規范控制尿酸治療依從性方面的影響因素,年齡的影響作用不容忽視,老年人(75～80歲)依從性最高。Solomon 等[16]一項對9 823例老年痛風患者展開橫斷面研究的報告指出,年齡小是降尿酸治療依從性差的預測因子,相較于年齡在85及以上的患者而言,65～74歲之間的痛風患者,其在用藥期間更易發生中斷現象。而不同用藥依從性的兩組患者之間,其在年齡、文化程度與經濟收入水平、病程時間等一般資料方面的差異不明顯(P>0.05)。分析原因,主要是本次研究的納入與排除條件相對明確,導致分析對象的樣本資料呈現出均衡性。而患者健康賦權得分與文化程度及自覺健康狀況相關,各組間具有統計學差異。

本研究仍存在一定局限性。本研究為雙中心研究,如果可以在多中心同時收集更多樣本,相應得出的結論會更加完善和準確。此外,本次研究為橫斷面研究,患者的健康賦權隨著患者年齡和社會閱歷的增長、痛風病程進展而呈現出動態且復雜的特點,僅通過患者當前的健康賦權水平而得出的結論,不具有鮮明代表性,在未來的研究中,可進一步嘗試縱向調查手段,進一步論證痛風患者的用藥依從性與健康賦權水平之間的關系。

利益相關聲明:所有作者均聲明不存在任何利益沖突。

作者貢獻說明:曹雙燕負責實驗設計、問卷調查、論文撰寫;劉回芬、邵戰琴負責數據分析、修改;古潔若負責指導。