自擬方舒筋活血湯輔助關節鏡下脛骨高位截骨術的臨床觀察

黃永華, 李書良, 王玉璽

南陽市中醫院骨一科(河南南陽 473000)

近年來,隨著人們生活方式、飲食習慣的改變及人口結構的老齡化,膝骨性關節炎(knee osteoarthritis, KOA)等各種骨科疾病的發病率也隨之升高,若未及時診治,極有可能引發關節功能障礙、畸形甚至終生殘疾,嚴重影響患者的日常工作和生活。據研究[1],KOA在60歲以上人群中的發病率為50%,而隨著年齡增長,發病率更高達80%。目前,臨床治療KOA主要以手術為主,其中關節鏡輔助脛骨高位截骨術被證實可緩解患者關節疼痛,恢復關節功能[2]。然而,越來越多的研究發現,由于患者受術后行動不便、圍手術期生理心理狀態的變化及手術麻醉的打擊等多種因素的影響,圍手術期康復過程中可能出現疼痛、功能障礙及深靜脈血栓等一系列并發癥,嚴重影響其術后康復[3]。因此,進一步尋找適宜安全的治療手段,有助于促進患者早期康復,改善其預后。鑒于此,本研究對2019年1月至2020年6月在本院行關節鏡輔助脛骨高位截骨術術后患者采用自擬舒筋活血湯治療,療效確切,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年6月在我院骨科行關節鏡輔助脛骨高位截骨術的84例患者的臨床資料。

納入標準:(1)經測量患者膝關節屈曲角度>90°,膝關節攣縮屈曲畸< 10°;(2)患者取站立位,患側膝關節側位X線片及髕骨軸位X線片測量其股脛角翻角度,需<5°。

排除標準:(1)合并嚴重心肺功能不全等手術禁忌者;(2)關節軟骨磨損嚴重或關節間隙消失;(3)膝關節周圍韌帶存在松弛或存在半脫位者。

脫落標準:(1)受試者自行退出研究者;(2)受試者依從性差者;(3)觀察期間失訪者。

將所有患者隨機分為試驗組與對照組(各42例)。試驗組脫落2例,對照組脫落2例,最終兩組完成試驗者各40例。試驗組40例中,男27例,女13例,平均年齡(71.26±5.18)歲;患側:右側19例,左側21例;對照組40例中,男25例,女15例,平均年齡(68.57±5.82)歲;患側:左側23例,右側17例。兩組上述基線資料相比均衡性良好,有可比性(P>0.05)。本研究已經醫院醫學倫理委員會審批(201901)。

1.2 方法 兩組術前針對高血壓、高血糖患者給予控制血壓、血糖治療。采用隨機數字表法,將符合前述納入與排除標準的患者隨機分為試驗組及對照組。兩組患者術前給予消炎治療,兩組患者手術操作過程具體如下:腰麻滿意后,患者取平臥位,關節鏡常規髖韌帶外、內側入路進入,長度為0.5～1.0 cm,通過關節鏡全面探查膝關節關節腔情況,包括髕上囊、內外側半月板、內外側間溝、前后交叉韌帶及髁間窩,并對軟骨面進行觀察,在軟骨面損傷在四度以下可行脛骨高位截骨術。首先在患側大腿根處采用止血帶綁扎,隨后在其脛骨近端內側做一切口(需常規保護患者鵝足)。再從脛骨結節近側、患者內側脛骨平臺下3.0 cm處斜向腓骨頭近側進行截骨,并將截骨撐開器插入截骨間隙內以便于術中調整角度,直到達到術前預期目標角度,最后再將內側張開以利于患者下肢力線的恢復。預計達到理想糾正角度后,通過C臂實時透視,反復確認及調整。直至見到內翻畸形得到良好糾正后,再用克氏針固定截骨高度,最后經脛骨內側“T”加壓鎖定鋼板固定接骨端,逐層縫合(圖1)。兩組術后給予注射用頭孢他定(海南合瑞制藥股份有限公司,國藥準字H20067010,規格:1.0 g)2 g+0.9%生理鹽水250 mL靜脈滴注抗感染治療,并給予鎮痛泵止痛治療,囑患者臥床休息時抬高患肢以利消腫;術后次日可根據患者恢復情況指導患者進行功能鍛煉,鍛煉過程中以患者耐受為宜,遵循循序漸進原則。試驗組在上述基礎上聯合舒筋活血湯內服治療。藥方: 黃芪15 g,黨參15 g,白術12 g,桃仁12 g,紅花12 g,蘇木12 g,合歡皮12 g,杜仲9 g,續斷9 g,骨碎補9 g,木瓜12 g,牛膝12 g,伸筋草12 g,延胡索9 g,炙甘草6 g?；颊咝g后第1天即開始服用,根據患者體質、年齡、體重等具體情況,酌情調整藥物劑量,200 mL/次,3 次/d,1劑/d,14 d/療程。

注:A:膝關節炎術前X線片;B:脛骨高位截骨術術后正位X線片;C:脛骨高位截骨術術后側位X線片;患者,男,53歲,因左膝關節行走困難、疼痛、不能下蹲4年余入院,行膝關節鏡下關節腔清理加脛骨高位截骨術,術后恢復良好,術后3 d即可以下地拄拐行走

1.3 觀察指標 分別在術后3 d、1個月和3個月采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue score, VAS)評估兩組患肢關節疼痛程度,總分0～10分,分值越低則疼痛緩解越明顯。術前、術后3個月抽取患者空腹肘靜脈血3 mL,以3 000 r/min轉速分離血清后,置于-80℃冰箱待測,以酶聯免疫吸附試驗(上海酶聯生物科技有限公司提供試劑盒)檢測血清D-二聚體(D-Dimer,D-D)、超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)水平。分別在術后3 d、1個月和3個月采用膝關節評分量表(hospital for special surgery knee score, HSS)[4]評估兩組膝關節功能,該量表總分 100分,分值越高則患者膝關節功能恢復程度越佳。

1.4 療效評定 參照《骨科創傷性疾病》[5]制定。優:HSS評分>90分,膝關節功能恢復正常,關節活動正常,無疼痛感;良:HSS評分75～90分,膝關節功能顯著改善,關節活動稍受限,有輕微疼痛感;可:HSS評分60～74分,膝關節功能部分恢復,關節活動明顯受限,且伴有明顯疼痛;差:HSS評分<60分,膝關節功能恢復不佳,活動嚴重受限,有明顯疼痛及腫脹。優良率=(優+良)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組療效比較 試驗組手術優良率高于對照組,差異有統計學意義(2=5.000,P=0.025)。見表1。

表1 兩組療效比較 例(%)

2.2 兩組圍手術期資料的比較 兩組患者在手術時間、術中出血量方面相比較差異無統計學意義(P>0.05);但試驗組患者住院時間比對照組患者住院時間短(t=4.974,P<0.001)。見表2。

表2 兩組圍手術期資料的比較

2.3 兩組VAS評分比較 術前兩組VAS評分相比差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后3 d、術后1個月及術后3個月時間點VAS評分逐步下降,試驗組VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分比較

2.4 兩組血清D-D、hs-CRP水平比較 術前兩組D-D、hs-CRP水平相比差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后3個月D-D、hs-CRP水平均降低(P<0.05),試驗組各指標水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清D-D、hs-CRP水平比較

2.5 兩組HSS評分比較 兩組術前HSS評分相比差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后3 d、術后1個月及術后3個月時間點HSS評分逐步升高,試驗組HSS評分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組HSS評分比較

2.6 隨訪結果 兩組患者均隨訪3個月。隨訪期間,兩組患者均未發感染、異位骨化、截骨處再骨折,也未有再手術情況發生。其中,試驗組下肢深靜脈血栓發生率為5.00%(2/40),對照組下肢深靜脈血栓發生率為17.50%(7/40),兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

膝關節因其固有的解剖及生理特征使其成為人體最易受損的關節,若發生關節炎等病變,就會對患者生活質量造成很大影響[6]。近年來,隨著我國進入老齡化社會,加上經濟水平的提高使得老年人對生活質量改善的愿望增強,越來越多的KOA患者選擇手術治療。而不管采取何種手術方式,術后早期采取有效的康復治療措施是直接影響患者膝關節功能恢復的主要因素[7]。長期以來,臨床針對關節鏡下脛骨高位截骨術后常采取一系列的康復訓練項目,有利于緩解患者疼痛癥狀,提高膝關節活動度,但術后僅采取康復訓練效果緩慢,不利于早期康復,進而影響其生活質量[8]。因此,有必要尋求新的治療方式促進其康復,進一步提高患者術后生活質量。

祖國醫學中,KOA屬膝痹等范疇,中醫理論認,本病病因病機為機體氣血不足,則肝腎虧虛,致筋骨失養,加之肌表受風寒濕邪侵襲,留于關節、筋骨,致氣血津液運行不暢,經絡痹阻而引發本病,加之膝關節受損,可引發氣滯血虛、寒濕凝滯等表現。因手術為介入性操作,可損傷筋骨、氣血,致血溢于外,日久經絡堵塞,致局部氣滯血瘀程度加重[9]。因此,祖國醫學認為此時治療上應以行氣活血、舒筋通絡為主。鑒于此,本研究針對行脛骨高位截骨術的患者服用自擬方舒筋活血湯治療,方中黃芪可補氣益氣、生肌消腫、祛風止痛;黨參有補中益氣之功;白術;桃仁、紅花可活血祛瘀、除濕祛腫;蘇木有活血祛瘀、消腫止痛作用;合歡皮消腫止痛;杜仲有補肝腎、強筋骨功效;骨碎補、牛膝和續斷有通經健骨、定經止痛之功;木瓜可舒筋絡、活筋骨;伸筋草有舒經活血、除濕消腫功效;延胡索有行氣、活血、止痛之效;甘草調和諸藥。諸藥共奏,有活血化瘀、行氣止痛、強筋健骨功效。經本研究觀察發現,兩組治療后手術時間、術中出血量相比差異無統計學意義(P>0.05),而試驗組住院時間顯著短于對照組(P<0.05),結果提示,針對脛骨高位截骨術患者采用自擬方舒筋活血湯治療有利于促進患者術后機體康復,縮短住院時間。

曹云平等[10]研究表明,脛骨骨折術后膝關節功能恢復效果與炎癥反應、患肢血液流變學有密切關系。血清D-D為一種血液流變學指標,在評估骨科術后患肢高凝狀態中具有重要作用;脛骨高位截骨術后因組織創傷和手術介入性操作可導致機體出現炎癥反應,血清hs-CRP可反映機體炎癥反應狀態?，F代藥理研究表明,黃芪有效成分黃芪總苷具有顯著的抗炎、鎮痛及抗氧化作用[11];紅花可用于治療外傷引起的皮下腫脹、充血,且具有舒張血管平滑肌,抗氧化和抗自由基作用[12];續斷總皂甙粗提出物及水煎液有改善局部血液循環,促進血腫吸收和軟骨細胞增生、骨膠原合成作用,有利于促進骨損傷愈合[13];杜仲有效成分黃酮可對體外成骨細胞的增殖具有促進作用[14];伸筋草中含有甾體及萜類成分,具有解熱、鎮痛、抗炎作用[15];牛膝有暢通血液,阻滯瘀血的作用,可有效預防血栓的形成[16]。研究結果顯示,試驗組患者術后第1天開始,VAS評分低于對照組,術后3個月血清D-D、hs-CRP水平低于對照組,HSS評分高于對照組,且深靜脈血栓發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。結果提示,對患者采用自擬方舒筋活血湯治療有利于減輕患者疼痛程度,減輕機體炎癥反應,改善血液流變學,減少下肢深靜脈血栓的發生率,同時有助于改善患者膝關節功能。

綜上所述,針對關節鏡輔助脛骨高位截骨術圍手術期采用自擬舒筋活血湯治療,有利于緩解膝關節炎患者術后疼痛癥狀,促進膝關節功能的恢復,減輕機體炎癥反應,改善血液流變學,降低肢深靜脈血栓的發生,促進術后機體康復,值得臨床進一步研究。

利益相關聲明:本研究是在沒有任何可能被解釋為潛在利益沖突的商業或財務關系的情況下進行的。

作者貢獻說明:王永華完成論文撰寫;李書良、王玉璽負責病例的篩選和參與數據的收集和管理;王永華進行數據的統計分析;所有作者都參與了最終論文的修改。