局麻經皮腎鏡碎石術患者出院準備度現狀研究

何宗斌, 楊秀冬, 黃靜文, 吳偉霞, 申海燕

南方醫科大學珠江醫院泌尿外科 (廣東廣州 510282)

腎結石(kidney stone)常見于世界各地,發病率有逐年遞增趨勢。在中國,腎結石是泌尿系統的高發疾病,總患病率約為5.8%[1]。目前的治療方式有體外沖擊波碎石(ESWL)、經尿道逆行腎內碎石術(RIRS)和經皮腎鏡碎石術(PCNL)[2]。PCNL是目前治療20 mm以上或復雜性腎結石的標準手術[3]。隨著泌尿微創醫學的進步,PCNL自1976年誕生以來已得到了極大的革新,本中心開展微通道局部浸潤麻醉PCNL已有十余年的經驗[4],結果顯示局部浸潤麻醉PCNL符合快速康復外科理念。為了繼續探索局部浸潤麻醉PCNL的治療優勢,本中心于2021年開展日間局部浸潤麻醉PCNL治療模式,并對合適的患者實施無管化操作[5],患者住院時間縮減到了48 h以內。不論是住院治療模式還是日間治療模式,局部浸潤麻醉PCNL術后患者面臨著一個同樣的問題,即術后恢復時間及出院準備時間變短,患者出院時的生理、心理狀態往往處于恢復初期,易發生并發癥和非計劃再入院的風險。出院準備度(readiness for hospital discharge,RHD)既是一種狀態,也是一個過程[6],評估患者是否做好出院準備,預測其出院后過渡期安全風險,判斷患者院外康復能力[7]。而有關PCNL患者RHD情況及其影響因素的研究并不充分,董利英等[8]報道了上尿路結石術后留置輸尿管患者RHD情況,但未報道其相關影響因素。李彤等[9]報道了Ⅰ期PCNL患者RHD處于中等水平,但未涉及日間模式下的PCNL患者。本研究通過對局部浸潤麻醉PCNL患者RHD的現狀研究,為降低患者過渡期安全風險提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法。在2020年11月至2021年11月調查南方醫科大學珠江醫院泌尿外科行局麻PCNL的患者。

納入標準:(1)根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》(2022版)確診為腎結石并適合行PCNL[10];(2)患者意識及表達能力清晰;(3)患者簽署知情同意,自愿參與本研究;(4)患者小學及以上學歷水平,具有聽、說、讀、寫能力。

排除標準:(1)存在重要臟器嚴重疾病的患者;(2)存在嚴重精神心理疾病的患者;(3)存在惡性腫瘤患者[11]。

根據研究變量數目的5～10倍設置樣本量,考慮20%的問卷脫落率,最終樣本量為209例。

1.2 調查工具

1.2.1 一般問卷調查表 一般問卷調查表由研究者編制,分為兩部分。第一部分是人口學資料,包括性別、年齡、體質指數(BMI)、職業、文化水平、婚姻、生活方式、居住地址和醫療費用支付方式等;第二部分是疾病和圍手術期相關情況,包括術前合并癥數量、結石大小、尿路結石手術史、是否行日間手術、住院時間、手術時間、術中出血量、碎石工具、術后引流管數量、術后并發癥Clavien分級、出院前自理能力、是否行同期手術等。

1.2.2 出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale, RHDS) Weiss等[12]通過研究不同疾病人群的RHD研制了RHDS。該量表的Cronbach′α系數為0.86～0.93[12-15],具有良好的信度。中文版RHDS由Lin等[16]翻譯,由3個維度共12個條目組成,單個條目得分0～10分,得分越高即RHD越好[17]。

1.2.3 出院指導質量量表(Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS) QDTS是2007年Weiss等[18]編制的由“需要的內容、獲得的內容、指導技巧和效果”3個維度24個條目構成的評估量表,條目采用0～10計分方式,總分是“指導技巧和效果”和“獲得的內容”兩維度之和。中文版QDTS由王冰花等翻譯,維度和條目與原量表相同,Cronbach′s α系數為0.924,內容效度指數為0.98[19]。

1.2.4 綜合醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HAD) 采用綜合醫院焦慮抑郁量表對患者焦慮抑郁狀態進行評估,該量表是由Zigmod和Snaith等[20]于1983年設計,用于篩查非精神疾病患者可能出現的抑郁和焦慮障礙。量表共包含14個條目,其中焦慮分量表和抑郁分量表各7條(在量表中互相穿插)。若分量表的分值為0～7分提示無癥狀,評分8～10分提示癥狀可疑,評分11～21分提示存在癥狀。該量表內部一致性為0.75～0.86。

1.2.5 社會支持評定量表 1994年肖水源[21]編制社會支持評定量表,由3個維度共10個條目組成,得分分為3個等級:社會支持度低(評分<33)、中(評分33～45)、高(評分>45)。量表內容效度指數為0.92,Cronbach′s α系數為0.89～0.94。

1.3 資料收集方法 本研究已獲得醫院倫理會員會的審批(2020-KY-037-03),對患者進行知情同意后,調查者在局麻PCNL患者出院前4 h對其進行紙質版問卷調查,患者填寫之前調查者需采用統一指導語充分講解問卷調查的目的、所需時間以及填寫方法。問卷以面對面的方式進行,當場發放問卷并回收。最終共調查227例局麻PCNL術后患者,209份有效回收問卷,回收有效率92.07%。

1.4 統計學方法 將數據錄入SPSS 25.0軟件。根據數據類型選用均數±標準差、中位數、四分位數、頻數、百分比進行描述,計量資料分析前進行正態性檢驗。相關分析采用Pearson相關檢驗進行。單因素分析中,采用兩獨立樣本t檢驗或方差分析及Mann-WhitneyU法或Kruskal-WallisH法。利用多元逐步回歸分析方法檢測單因素分析有統計學意義的變量。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 局麻PCNL患者RHD水平 本次調查的局麻PCNL患者的RHD得分為(98.43±16.21)分,95%CI(96.22～100.64分),得分范圍74～120分,根據得分的高低分為3個等級:<72分為低準備度、72～96分為準備度中等、>96分為準備度較好。調查對象的準備度得分情況見表1。準備度較好的有113例,占總人數的54.07%,準備度中等的有96例,占總人數的45.93%,無準備度低的患者。

2.2 不同特征患者RHD感知水平的單因素分析 結果見表2、3,局麻PCNL患者人口學特征、疾病治療相關變量之間的出院準備度感知水平差異均無統計學意義(均P>0.05)。

表1 局麻PCNL患者出院準備度得分(n=209) 分

表2 不同特征患者出院準備度感知水平的單因素分析 分

表3 不同特征患者出院準備度感知水平的單因素分析 分

2.3 局麻PCNL患者QDT水平 QDTS的評估結果見表4,局麻PCNL患者QDT的得分處于中上水平,“指導技巧及效果”得分高于“獲得的信息及需要的信息”得分,但“獲得的信息”得分低于“需要的信息”得分。局麻PCNL患者QDT有157人處于良好水平,占總人數的75.12%;有52人處于中等水平,占比24.88%,無低水平的患者。

2.4 相關分析 采用Pearson相關性檢驗分析變量之間的相關關系。RHD得分與QDT得分、心理狀態及社會支持之間的相關性分析結果見表5。由表可知,RHD與QDT呈正相關(r=0.609,P<0.001),各維度得分之間均呈現正相關(P<0.001)。RHD與焦慮、抑郁呈負相關(r=-0.232、-0.225,均P<0.001),與社會支持水平呈正相關(r=0.209,P<0.001)。

表4 局麻PCNL患者出院指導質量得分(n=209) 分

表5 RHD得分與QDT得分、心理狀態及社會支持相關性分析(n=209)

2.5 RHD影響因素分析 相關分析、單因素分析結果顯示:QDT得分、焦慮水平、抑郁水平、社會支持水平對局麻PCNL患者RHD有統計學意義。將以上變量原值進入回歸分析,結果見表6。由表可知,QDT、焦慮、抑郁和社會支持是影響局麻PCNL患出院準備度得分的主要因素(P<0.05),調整后R2=0.604,表明納入方程的變量可以解釋60.4%局麻PCNL患者出院準備度得分的變異。

表6 出院準備度影響因素的線性回歸分析

3 討論

3.1 局麻PCNL術后患者RHDS分析 局麻PCNL患者RHD得分為(98.43±16.21)分,標準化得分為(8.20±1.35)分,均高于李彤等[9]報道的Ⅰ期PCNL患者的RHD[(87.19±11.48)分,(7.27±0.96)]。這可能與本研究中部分患者接受了Ⅱ期PCNL治療有關,整體治療時間和住院時間均比Ⅰ期PCNL患者長,因此患者在此期間可獲得較多的醫療照護經歷,對出院后的自我管理比較有信心。此外,本中心具備豐富的局麻PCNL經驗,手術方式微創程度高,局部浸潤麻醉不需要患者進行腸道準備,術后不需要禁食水,很大程度上降低了患者胃腸道不適感。較高的RHD意味著患者過渡期安全風險低,往往會有較好的術后恢復質量,能更快地回歸社會。各維度標準化得分情況顯示,“個人狀態”(7.64±1.90)比“預期性支持”(8.44±1.32)和“適應能力”(8.35±1.39)低。預期性支持維度得分最高,提示局麻PCNL患者出院后社會支持程度高,為患者過渡期的安全康復提供了有效保障,這與李彤等[9]、王冰花等[19]的研究結果相一致?；颊邆€人狀態維度得分相對低,提示患者居家康復需求較高,原因有:(1)患者需攜帶雙J管和(或)腎造瘺管出院,管道相關知識的掌握程度不夠,缺乏自我管理的能力;(2)接受日間手術的PCNL患者,住院時間更短,術后早期的身體功能與自理能力未完全恢復。本研究將RHD作為出院護理的評估工具,針對患者出院時的特征,加強出院指導,使患者過渡期安全風險降低。依托信息化平臺優化出院患者的隨訪流程,保證居家康復患者的延續性醫療/護理支持。

3.2 局麻PCNL患者QDT分析 局麻PCNL患者QDT平均得分超過120分。其中“患者獲得的信息(7.09±1.81)”維度得分最低,八個條目中 “自我管理(6.95±1.88)”、“情緒調節(6.64±2.25)”和“醫療處理(6.83±2.09)”得分低,提示護理工作者在對局麻PCNL患者進行出院指導時要加強這三方面知識的傳輸。此外,床位快速周轉讓護士在短期內的工作量增加,護士對患者進行出院指導的時間往往不夠充分,同時,由于住院時間的縮短,留置雙J管和(或)腎造瘺管出院的患者期望獲得的指導內容較多,因此護理人員應當積極探索如何在短暫有限的時間內對患者提供高質量的出院指導,可以按照分病種管理和分等級管理,護士動態調配管理,從而應對床位周轉快導致的護理工作量增加的問題。護士對于患者的心理健康的關注不足,這與王冰花等[17]的研究結果一致,因此護士需要重視疾病對患者心理健康的影響?！俺鲈褐笇Ъ记杉靶Ч?8.13±1.37)”得分最高,表現為“指導方式”(8.5±1.71)、“信息一致性”(8.5±1.6)和“緩解焦慮情緒”(8.45±1.45),本中心作為國家級繼續教育項目泌尿外科?？谱o士培訓基地,擁有多名經驗豐富的泌尿外科?？谱o士具有較強的護患溝通能力,患者對于出院指導的技巧和效果較為滿意。

3.3 局麻PCNL患者RHD的影響因素分析 本研究發現,患者焦慮、抑郁、社會支持、QDT是局麻PCNL患者RHD感知的主要影響因素(R2=0.611,調整R2=0.604,F=80.168,P<0.001)。影響患者RHD感知的常見人口學因素如:年齡、家庭人均月收入、職業狀態、居住方式、主要照顧者等均與局麻PCNL患者出院準備度感知差異無統計學意義(P>0.05)。文獻回顧發現:患者年齡、性別、家庭收入、住院時間、主要照顧者、文化、婚姻、職業和是否攜帶腎造瘺管等因素會對患者RHD感知產生影響[9, 22]。但大多數研究結果顯示,人口學特征與疾病治療相關特征對患者RHD感知水平無影響[17-18, 23-24],本研究結果與之一致。日間PCNL目前在國內還處于探索階段,本研究結果初步提示日間PCNL患者與住院PCNL患者組間的RHD感知水平差異無統計學意義,并且在日間PCNL患者中,延遲出院組與正常出院組患者之間的RHD感知水平也差異無統計學意義。相對于Ⅰ期局麻PCNL患者,部分患者在住院期間先后進行過2次局麻PCNL,但組間患者RHD感知水平差異并無統計學意義。對于以上結果,究其原因:(1)本中心多年的局麻PCNL開展經驗已形成標準化的管理流程,患者從入院-手術-出院的過程中均有規范化的治療和護理風險管理方案。(2)有研究[17]認為患者的出院準備是一種獨特體驗,這同樣適用于局麻PCNL的患者。本研究也與國內外研究存在共性結果,即患者RHD知水平與QDT呈顯著正相關(r=0.609,P<0.001),說明高質量的出院指導是提升患者RHD感知水平的有效方法,因此護理人員應重點探索出高效可行的提高QDT的方法,從而提高患者RHD水平,促使其更好的適應過渡期。

局麻PCNL患者RHD處于中上水平,影響患者RHD的最主要的因素是QDT、焦慮、抑郁和社會支持。臨床護理人員應重視對局麻PCNL的出院宣教,尤其需要加強高效可行的個性化指導內容輸出,以提高患者RHD水平。此外還需多加關注局部浸潤麻醉PCNL患者的心理變化,尤其是疑似或存在焦慮及抑郁癥狀的患者需要適時進行干預。本研究最終納入樣本量較小,選擇性偏倚較大,對研究結果有一定的影響,期望后續將RHD評估納入常規護理。

利益相關聲明:所有作者聲明不存在任何與本論文相關的利益沖突。

作者貢獻說明:何宗斌負責研究設計,統計分析,解釋數據,論文撰寫。楊秀冬、黃靜文、吳偉霞參與實施研究,整理數據,統計分析。申海燕負責指導研究設計,論文修改。