裂隙燈顯微鏡下結膜囊腫取出術的療效

余惠英, 郭舜娜, 肖惠明, 羅春燕

中山大學中山眼科中心眼病防治全國重點實驗室,廣東省眼科視覺科學重點實驗室(廣東廣州 510060)

結膜是眼部重要組成結構,長期暴露于外部環境中,易受環境污染、紫外線、創傷、炎癥等因素影響,是腫瘤的好發部位,結膜囊腫是一種比較常見的眼部良性腫瘤,主要集中于球結膜,根據其組織來源可分為上皮性、表皮性及結膜下副淚腺導管囊腫,上皮性囊腫最為常見[1],可達到囊腫總數的85%[2-3],多因外傷、手術或慢性炎癥刺激等致使結膜上皮細胞種植導致結膜上皮細胞增殖。這種情況需要注意盡可能完整切除,避免復發[4]。結膜囊腫(conjunctival cyst)分為先天性囊腫和獲得性囊腫,后者多見,外傷或手術使結膜上皮進入結膜下組織形成一囊腫[5-6],臨床癥狀多以異物感、流淚及壓迫感為主要表現。目前結膜囊腫的主要治療方法有:穿刺放液術、手術摘除術、局部注射硬化劑,手術治療目的是改善異物感和流淚等不適癥狀。傳統方法是放液術或手術切除囊腫。放液術簡單易行,但容易復發,而手術切除要進行術前準備,術后護理相對較復雜[3-4,6]。本研究結合既往臨床護理治療經驗,回顧性分析2018年3月到2020年3月中山大學中山眼科中心門診行裂隙燈顯微鏡下結膜囊腫取出術的56例結膜囊腫患者,明確該治療方案的安全性和有效性,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月至2020年3月就診于中山大學中山眼科中心,診斷為結膜囊腫患者56例(57眼)。入選標準:結膜囊腫大小約3～15 mm,邊界清,囊腫可移動?；颊咭庾R清醒,能在裂隙燈顯微鏡下配合治療。排除標準:結膜腫物實性病變,先天性結膜囊腫,囊腫直徑<2 mm,囊腫直徑>16 mm,眼部有急性炎癥,瞼球粘連及周圍組織增生,不能在裂隙燈下配合操作的患者,合并眼部其他疾病或嚴重全身疾病患者。[7]

研究經中山大學中山眼科中心醫學倫理委員會審查通過(2021KYPJ100)。

共納入2018年4月至2020年3月就診于中山大學中山眼科中心門診的球結膜囊腫患者56例(57眼),囊腫大小約3～15 mm,邊界清,囊腫可移動。以球結膜表面囊性透明或半透明隆起為主要體征,大小不等,邊界清、可推動的水泡樣隆起(圖1)?；颊吣挲g18～77歲,平均(53±11)歲;其中男28例(50%),女28例(50%),癥狀持續時間<3個月34例(60.7%),≥3個月22例(39.3%),初發患者為50例(89.3%),復發患者為6例(10.7%)。其中左眼為32例(57.1%),右眼為23例(41.1%),雙眼為1例(1.8%)。囊腫位于鼻側的患者為24例(42.9%),位于顳側的患者為31例(55.4%),下結膜囊為1例(1.8%),51例(91.1%)患者囊腫數量為1個,3例(5.4%)患者囊腫數量為為2個,2例(3.6%)患者囊腫數量為3個。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 操作前評估 全身評估:患者合作程度,能配合操作,有無高血壓,糖尿病,血壓在160/90 mmHg以下,空腹血糖穩定穩定。眼部評估;觀察患者眼瞼、結膜情況,排除眼周皮膚和結膜感染病灶。輕推囊腫,觀察是否可以移動。如果有黏連估計無法完整剝離囊腫,需備顯微無齒鑷和顯微角膜剪。

1.2.2 眼部清潔消毒 清潔眼周皮膚,生理鹽水沖洗結膜囊,用5%聚維酮碘滴入結膜囊內,停留1 min后用生理鹽水沖洗干凈結膜囊內的聚維酮碘,5%聚維酮碘消毒眼瞼周皮膚。

表1 患者一般情況

1.2.3 患者準備 0.5%丙美卡因表面麻醉劑滴眼,患者取舒適的坐姿,調整裂隙燈顯微鏡高度,患者下頜固定于裂隙燈顯微鏡的頜架上,前額貼緊額架,指導患者注視一個視標,不能轉動眼球,固定頭部。

1.2.4 實施操作 患者取舒適坐姿,置于裂隙燈前,指導凝視一個注視點,囑患者不能轉動頭部及眼球。暴露囊腫便于操作的位置,選擇結膜與囊腫分界明顯的部位,用1 mL注射器,避開血管進針,確保針頭斜面完全進入囊腔(圖2),吸出囊腔內積液,吸盡囊腔內液體后持續抽吸,直到囊內呈負壓狀態,針頭吸住囊壁,抽出針頭時將囊壁取出。囑患者轉動眼球,眨眼,檢查抽出囊膜的完整性(圖3)。取出的囊膜進行病理檢查。術中安慰關心患者,指導患者配合。術畢用抗生素眼膏包眼。如果有結膜與囊壁部分粘連的囊腫,未能完整吸出囊壁,可用顯微無齒鑷夾住囊壁,用顯微角膜剪分離結膜,盡可能把囊壁剪除干凈,術后予抗生素眼膏涂眼后繃帶加壓包扎,促進傷口愈合。

圖1 結膜囊腫

1.3 手術前后觀察

1.3.1 眼表觀察 術前和術后28 d使用眼表疾病指數量表(ocular surface disease index, OSDI)進行評估眼表情況,該量表包括眼部癥狀、視覺相關功能、環境刺激因子三個方面的評估,共12個條目, 每個條目得分0～4分,沒有不適, 0分;有時會有不適,1 分;大約一半時間有不適,2分;大部分時間都有不適3分;持續有不適感4分。OSDI 得分=(所有回答問題得分之和)×25/(回答問題總數)。得分越高,代表患者的不適癥狀或受影響程度越嚴重[8]。

圖3 取出的完整囊膜

1.3.2 患者就醫體驗 自制患者滿意度調查表調查患者就醫體驗。調查表涉及4個方面,患者對護士的信任度、護士的技術水平、護士的態度、患者體驗總體感覺進行調查,采用Likert五點計分法[9]。

1.4 統計學方法 本研究采用 SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差描述。計數資料采用頻數和百分比表示。統計結果均以P<0.05為差異有統計學意義。術前及術后的OSDI得分比較采用配對t檢驗。

2 結果

隨訪9～24個月,未發現囊腫復發。

2.1 眼表疾病指數評估 術后28 d患者OSDI評分較術前降低,差異有統計學意義(P<0.001)(表2)。

表2 患者術前與術后28 d OSDI各維度得分及總分比較

2.2 患者就醫體驗調查表 采用Likert五點計分法?；颊咄ㄟ^掃二維碼問卷星調查,發出問卷55份問卷,收回55份,結果顯示就醫體驗總體感覺非常滿意達98.3%?；颊邔ψo士的信任度、護士的技術水平、護士的態度三項都是非常滿意。見表3。

表3 結膜囊腫患者就醫體驗得分(n=56) 例(%)

2.3 病理結果 本組病例囊膜完整取出的患者為51例52眼(91.1%),囊膜部分取出的患者為5例(8.9%)。所有患者的配合程度良好,手術過程順利。取出的囊膜的病理結果為:結膜上皮囊腫。見圖4。

圖4 結膜上皮性囊腫

2.4 安全性 該技術需要醫患雙方的互相信任與配合,術前與患者進行良好溝通,讓患者充分了解治療的目的,治療過程的配合。操作者具有豐富的臨床經驗,嫻熟的裂隙燈下操作技術,并且能精準判斷囊壁與結膜之間的關系,做到有的放矢,兩者缺一不可。本研究中,56例患者術中均無暫?；蛑袛嗖僮?患者配合程度良好,無發生暈厥,術后無一例發生并發癥。隨訪2年,未再次發生囊腫。

3 討論

結膜囊腫作為一個結膜良性腫瘤[10],邊界清,結膜淋巴管阻塞形成囊腔,囊膜與結膜界限明顯,有部分有炎癥反應導致囊壁與結膜結締組織粘連,患者有畏光流淚、異物感或壓迫感等不適,傳統治療方法有:(1)穿刺放液術,用一次性針頭刺穿結膜和囊壁,使囊內液體排出,從而讓囊腫扁平而解除患者的不適癥狀,這種方法操作簡便,但因囊壁完整保留在結膜下,復發率較高[11]。(2)單獨囊內注射硬化劑(無水酒精或磺胺嘧啶),徹底抽吸囊腔內液體后,注入無水酒精或磺胺嘧啶,因化學作用刺激囊壁,使囊壁內皮細胞變性、脫水、壞死,并產生無菌性炎癥,纖維組織增生,從而使囊腔粘連、縮小、閉合,逐步吸收并消失。這個治療方法復發率達65%[12]。(3)在手術顯微鏡下囊腫摘除術,完整取出囊腫,復發率低[13],但患者時間成本和經濟成本較高。(4)有學者用氬激光消融治療結膜囊腫,方法是使用改進的氬激光光燒蝕方法去除,但部分病例需第二次激光治療后再次復發[14-17]。

筆者改良的結膜囊腫取出術,由于囊腫是由結膜上皮細胞移植至結膜基質層,形成植入性囊腫或包涵性囊腫,囊腫與結膜組織的邊界明顯,因此利用此結膜與囊腫之間的關系,可以利用負壓抽吸的方法將囊腫完整取出。容易操作,患者易接受,減輕心理負擔,省時,省力,恢復快,OSDI評估術前與術后28 d,差異有統計學意義(P<0.001)。裂隙燈顯微鏡下結膜囊腫取出術,整個取出操作過程約1～8 min,治療費用少,無復發。我們采用改良的一次性1 mL注射器針頭,抽吸囊內液體后利用負壓完整吸出囊膜,簡單、安全,在門診治療室可以完成,是治療結膜囊腫的一種有效方法,彌補上述方法的缺點,是傳統治療方式的有效改良。也可避免患者手術行結膜囊腫切除和手術縫合,使手術簡單化,既減少患者痛苦,又可以減少患者的經濟負擔和患者來醫院的次數,患者就醫體驗好,值得臨床推廣。取出囊腫病理檢查為結膜上皮囊腫。

改良的結膜囊腫治療方法對于操作者有較高的技術要求,操作者熟練裂隙燈顯微鏡的使用,并能掌握評估結膜囊腫與結膜之間的關系。經過培訓與考核合格方可執行,需嚴格進行技術準入。

志謝:感謝梁軒偉教授、于欣悅醫生對本技術操作大力支持和論文撰寫的悉心指導!曾馨、鄧詩裔、武曉雪、吳佳奇對本論文數據的統計分析指導!感謝綜合門診的同事對本技術的大力支持!

利益相關聲明:本文沒有利益沖突。

作者貢獻說明:余惠英、郭舜娜收集資料,技術操作,患者復診,隨訪,整理資料,撰寫論文。肖惠明技術指導,課題完成。 羅春燕課題總設計,指導課題實施,完善相關倫理,指導論文完成。