范伏元教授從“絡脈不和”論治肺結節經驗

劉峰 李妲 歐慧萍 范伏元

〔摘要〕 范伏元教授基于絡脈溝通內外、滲灌氣血、聯系臟腑的生理特點，從肺痹、肺積認識肺結節，以絡脈不和為肺結節根本病機，從伏邪凝痰痹絡、胃絡不和痰瘀結為窠囊進行闡發，以“通絡開痹，和榮散結”“和胃逐瘀，安神化濁”為核心治法，分別以疏風宣肺湯、加味溫膽湯處方辨治，將宏觀臟腑辨證調和諸臟與微觀絡脈辨證調和絡脈營衛氣血津液溝通滲灌相結合，臨床療效確切。

〔關鍵詞〕 肺結節；絡脈不和；肺痹；肺積；窠囊；通絡開痹；和胃逐瘀；范伏元

〔中圖分類號〕R256.19? ? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.01.010

FAN Fuyuan's experience in treating pulmonary nodules based on

the theory of "collateral disharmony"

LIU Feng1， LI Da2， OU Huiping3*， FAN Fuyuan2*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 3. Hunan Chinese Medical College， Zhuzhou， Hunan 412012， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Collaterals can communicate interior with exterior and connect viscera， through which qi and blood permeate all parts of the body. Based on these physiological characteristics， Professor FAN Fuyuan understands pulmonary nodules from the perspectives of "lung impediment" and "lung accumulation". Collateral disharmony is considered as the fundamental pathogenesis of pulmonary nodules， which is further expounded in two aspects， namely the latent pathogenic qi resulting in phlegm and static blood which obstruct the lung collaterals， and disharmony of the stomach collaterals causing phlegm and static blood accumulating in the lungs to form Kenang （mass of phlegm mingled with static blood）. Therefore， dredging collaterals to unblock impediment and harmonizing wei-defensive qi and ying-nutrient blood to dissipate nodules， as well as harmonizing the stomach and expelling stasis， calming the mind and transforming turbidity are taken as the core treatment methods. Shufeng Xuanfei Decoction and Jiawei Wendan Decoction are always prescribed respectively based on pattern differentiation. With their definite clinical efficacy， Professor FAN combines the macroscopic pattern differentiation of zang-fu organs which aims to reconcile the viscera with the microcosmic pattern differentiation of collaterals which aims to harmonize wei-defensive qi， ying-nutrient blood， and body fluids flowing in the collaterals.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 pulmonary nodules; collateral disharmony; lung impediment; lung accumulation; Kenang; mass of phlegm mingled with static blood; dredging collaterals to unblock impediment; harmonizing the stomach and expelling stasis; FAN Fuyuan

肺結節為影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液[1]。研究顯示，肺結節檢出率逐年升高[2]，術中冰凍病理結果提示，肺結節病理類型涵蓋機化性肺炎、感染性結節、肺內淋巴結、腺瘤樣增生、微浸潤腺癌等多種分類[3]。盲目的手術、非手術性穿刺活檢、經驗性抗感染治療造成醫療資源的浪費與患者身體不必要的損傷[4]，長期隨訪帶來的心理壓力亦對患者的生活造成困擾[5]。中醫藥治療肺結節療效確切，可貫穿于肺結節全程診療[6]，近年來成為治療肺結節的主要方式之一。

范伏元教授系湖南省名中醫，全國優秀中醫臨床人才，從事中醫藥治療呼吸內科疾病30余年，在臨床實踐中發現肺結節基本病機為“絡脈不和”，并以“調和絡脈”治療肺結節，積累了豐富的臨床經驗?，F對范伏元教授基于“絡脈不和”辨治肺結節的臨床經驗總結如下。

1 病因病機

絡脈為溝通內外、滲灌氣血的微觀網絡結構，具有“溢奇邪，通榮衛”的基本功能。絡脈有氣絡、血絡的功能形態劃分[7]，臟腑絡脈相互交織導致各臟腑可相兼為病[8]?！额惤洝ぞ硭摹げ叵箢悺费裕骸把}在中，氣絡在外?！盵9]絡脈分氣絡、血絡。氣絡包繞血絡維持榮衛相互滲灌溝通的生理狀態?！端貑枴け哉撈吩唬骸皹s者，水谷之精氣也……乃能入于脈也，故循脈上下……衛者，水谷之悍氣也……不能入于脈也，故循皮膚之中?！毙l氣出于上焦，衛陽借由上焦氣絡宣發布散，充實肌腠膲膜，主司溫煦防御。而《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣……脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經并行?！苯驓饨浻煞纹⑸l，氣絡為津氣運行的微觀主體，在臟腑之氣的推動下輸布全身，并與其中血絡維持津氣的內外交換。綜上，范伏元教授認為，生理上，絡脈以氣絡內裹血絡為基本形態而散布全身，血絡內外津氣交通維持絡脈生理功能的穩定。

病機上，范伏元教授認為，“絡脈不和”是肺結節發病的基本病機。和者，調和也，榮衛失調、氣血逆亂、臟腑失衡，皆謂之不和。范伏元教授根據病因與發病特點的不同，以肺痹、肺積分論不同類型的肺結節，并強調，以“肺痹”論治的肺結節，多以咽癢而咳等伏邪上擾癥狀為主訴前來就診，兼見影像學報告提示的肺部結節，與《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》中所論“風舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫”相契合。而以“肺積”論治的肺結節多無典型的肺部癥狀，多因體檢發現肺結節就診，與《類證治裁·痃癖癥瘕諸積》所言“痛猶通連氣血，不痛則另結窠囊”[10]的病癥特點符合，故又以“窠囊”概括此類肺結節的特殊病理狀態。

1.1? 肺絡不和，伏邪凝痰痹絡——肺痹

《素問·痹論篇》曰：“五臟皆有合，病久而不去者，內舍與其合也……皮痹不已，復感于邪，內舍于肺?！狈斗淌谂R床實踐中發現，部分肺結節患者有明顯的肺部感染病史，與皮痹因邪氣稽留不去，內舍其合發為肺痹的病理機轉相契合，故以“肺痹”認識此類肺結節?！妒備洝ぬ碉嫿y論》曰：“三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲，為病多端?！盵11]肺為諸臟藩籬，外應皮毛，六淫邪氣傷人皮毛，稽留日久，內舍肺中氣絡，與氣絡中衛陽相爭，致使血絡內外榮衛、津液溝通滲灌失衡，津液代謝異常而釀生痰飲，正邪相摶又裹挾痰飲導致賊邪稽留而成伏邪?！鹅`樞·癰疽第八十一》曰：“營衛稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏而不得行?！狈斗淌谡J為內生之痰飲滯留營衛導致血絡運行失常，又有化瘀之機轉。綜上，從“肺痹”論治的肺結節，皆因伏邪稽留與衛陽相爭，導致絡中津液、營血運行障礙而化生痰瘀痹阻肺絡，日久成形化為結節。

1.2? 胃絡不和，痰瘀入肺結為窠囊——肺積

《辨癥玉函·卷之三·痰癥》曰：“肺乃嬌臟，一物不容，如何有痰？肺痰者因肺有病而謂之也，其實皆胃中之痰耳?！盵12]陽明居中屬土，為氣機升降之樞、精微生化之始，當胃中氣絡失和，胃氣不降，六腑傳化物失司，飲食不化精微反釀痰濁，痰濁久稽又有化熱成毒之虞?！鹅`樞·經脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺?！蔽笟饨j中所積蓄的痰飲濁毒循經竄入肺中氣絡，氣絡痹阻又波及肺中血絡致使痰瘀內生，痰瘀久凝肺絡不去則結為有形之窠囊，此與《寓意草·詳辯諫議胡老先生痰飲小恙并答明問》所論“窠囊之來，始于痰聚胃口……胃之絡貫膈者也，其氣奔入之急，則沖透膈膜，而痰得以居之，痰入既久，則阻礙氣道”[13]的論述一致，其病本在胃絡而痰瘀深結于肺絡中。陽明胃氣不降，濁熱上灼肺葉而內熏心包，又生內擾神明之變。綜上，范伏元教授以“胃絡不和，痰瘀入肺”論治的肺結節，多因胃絡失和，痰濁隨肺經壅滯肺中氣絡并漸侵血絡，痰瘀結聚日久化生窠囊而成。因痰瘀盤踞深伏，多病癥不顯，難以自查，常致積塊日增而濁毒浸淫，日久難治。

2 辨證論治

2.1? 肺痹之伏邪凝痰痹絡證：通絡開痹，和榮散結

肺痹之伏邪凝痰痹絡證，其主要矛盾在于邪伏肺中氣絡，榮衛壅滯。范伏元教授認為，肺中氣絡輕靈與天氣相通，縱有伏邪久稽，凝痰痹絡，但當病邪有外透之機，必須取法輕靈，辛散宣通氣絡，借絡祛邪。咽癢而咳實為伏邪外透之明證，此時當因勢利導，以大隊風藥宣通肺中氣絡并調和榮衛，兼參血藥調暢血絡。風藥為一類質地輕盈、性質宣散的藥物，多具辛散開泄、通絡化痰、升清降濁之能[14]。范伏元教授認為，肺痹之伏邪凝痰痹絡證臨床大多寒熱不顯，風藥通絡當以辛宣柔潤，肅肺化痰為宜，切勿過清氣分反生傷肺之變。針對肺血絡中之瘀，范伏元教授認為肺中血絡之瘀皆因氣絡不調而生，待氣絡中榮衛和調后可自然代謝，過用破血逐瘀不符合當前病機主要矛盾而又有傷正之虞，不若藤類藥物性質平和，走絡脈而暢榮衛，蓋《本草便讀·蔓草類·青風藤》 云：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡?！盵15]范伏元教授臨床常用忍冬藤治之。伏邪與痰瘀相裹常致稽留不散，散伏邪者，蟲類第一，但濫用蟲蟻咸腥破血搜剔，又恐過病所，范伏元教授結合葉天士《臨證指南醫案·瘧》關于蟲類藥“飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉混氣血之邪……以搜剔絡中混處之邪”[16]的論述，常配伍使用蟲類藥中性質輕盈趨上、飛升走絡之品，諸如蟬蛻、僵蠶一類。綜合以上用藥傾向，范伏元教授臨床常用驗方疏風宣肺湯加減。疏風宣肺湯為范伏元教授針對風邪伏肺之慢性咳嗽的自擬方，由前胡、桔梗、杏仁、薄荷、忍冬藤、紫菀、浙貝母、百部、蟬蛻、藍布正、甘草組成[17]。針對肺痹之伏邪凝痰痹絡證時，取前胡、百部、紫菀、浙貝母風藥辛潤，宣通氣絡、開肺祛痰，桔梗、杏仁、薄荷宣利肺氣輔助氣絡宣通，并于風藥宣通氣絡時重用忍冬藤，取其微苦微涼，輕清宣通肺中血絡。蟬蛻得風露清虛之氣，入肺絡而搜邪散結、利咽止癢止咳。藍布正補肺而不壅邪，潤肺而能化痰。全方共奏通肺絡、開肺痹、和榮衛散結之功，契合肺痹之伏邪久稽，凝痰痹絡的復雜病機。

2.2? 肺積之胃絡不和、痰瘀入肺證：和胃逐瘀，安神化濁

針對肺積之胃絡不和、痰瘀隨經入肺，結聚成窠囊的復雜病機，范伏元教授遵從《寓意草·詳辯諫議胡老先生痰飲小恙并答明問》辨治窠囊時所提出“必先去胃中之痰……以藥開導其囊，而滌去其痰”[13]的治療大法，主張當疏滌陽明胃絡，化痰逐瘀兼以解毒，并佐以開竅暢郁、養心安神，臨床常以加味溫膽湯主治。加味溫膽湯由溫膽湯加浙貝母、車前草、貓爪草、夏枯草、山慈菇、莪術、三棱、生牡蠣、百合、合歡皮、靈芝、紅景天組成。范伏元教授認為，溫膽湯不單為走泄化痰之祖方，實又為疏滌肺胃氣絡之主方。秉承《溫病條辨·中焦篇·暑溫伏暑》“三石湯”方論所述竹茹“以竹之脈絡，而通人之脈絡”之特能，范伏元教授認為，竹茹味清淡而性質疏松，入肺胃氣絡清化痰濁而又無傷陰之弊，配伍二陳湯加枳實，辛開苦降，泄化氣絡中已成之痰。莪術、三棱味辛而芳香走竄，滌蕩肺絡之瘀血，范伏元教授兼參《醫學衷中參西錄·三棱、莪術解》所論“性皆微溫，為化瘀血之要藥……大能開胃進食，調血和血”[18]，認為其化瘀血之外亦有開胃降濁之功，契合肺積胃絡不和、胃氣不降的核心病機。針對肺積胃絡不和，心神不寧的病機，百合、合歡皮為范伏元教授臨床常用安神藥對?！肚Ы鸱健贰包S昏湯”以合歡皮一味治“咳有微熱煩滿，胸心甲錯”之肺癰，范伏元教授認為“胸心甲錯”實為瘀血之明證，合歡皮兼具解郁安神、和絡散血、化痰之功?！侗窘浄暝础げ瞬俊ぐ俸稀钒l明本經之義主張百合“能消瘀血也……散積蓄之邪……性專降泄”[19]，范伏元教授認為，百合色白重瓣形似肺葉，氣味清苦而于安神之外亦具有化痰和絡之功。佐以扶正通絡解毒之紅景天、靈芝，化痰散結之夏枯草、貓爪草、牡蠣，利濕清肺解毒之車前草、浙貝母、山慈菇，共同作用并“糾正”胃絡不和，痰濁隨經內伏肺絡，肺絡痰瘀阻滯的病理狀態。

3 醫案舉隅

黃某，女，40歲。

一診：2022年11月10日。主訴：體檢發現肺結節1周?，F癥見：偶見咳嗽，咳吐少量稀白痰，無咽癢，納可，眠一般，二便調。舌偏紅，苔黃膩，脈細弦。輔助檢查：2022年11月3日外院胸部HRCT示：雙肺多發實性結節，LU-RADS 2-3類。診斷：肺結節；辨病辨證：肺積（胃絡不和，痰瘀阻絡證）。處方：溫膽湯加減 竹茹10 g，枳實10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，甘草5 g，浙貝母15 g，紅景天10 g，靈芝10 g，山慈菇5 g，夏枯草15 g，貓爪草15 g，車前草15 g，三棱10 g，莪術10 g，15服，水煎，早晚飯后半小時溫服。

二診：2022年11月29日。服藥后癥狀好轉?，F癥見：咳嗽緩解，咳吐稀白痰，無咽癢，入睡困難，多夢，夜間稍覺耳鳴，納可，二便調。舌淡紅，苔薄黃，脈細。處方：守一診方加白芥子10 g，百合10 g，金蕎麥15 g，石菖蒲6 g，15服，煎服法同前。

三診：2023年1月3日。服藥后癥狀好轉?，F癥見：稍有咳嗽咳痰，咳吐白痰，夜寐較前好轉。舌淡紅，苔薄黃，脈細。處方：守一診方減三棱、莪術，加百合10 g，生牡蠣15 g，15服，煎服法同前。

四診：2023年1月17日。稍有咳嗽，咳吐少量白痰，活動后稍覺氣促，納眠可，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈細弦。處方：守一診方加百合10 g，生牡蠣15 g，白花蛇舌草15 g，魚腥草15 g，15服，煎服法同前。

五診：2033年3月14日?；颊叻幒蟀Y狀好轉?，F癥見：咳嗽，咳吐少量白痰，稍覺胸悶心慌，出汗，乏力，納可，眠差，二便調。舌淡紅，苔薄黃，脈細弦。輔助檢查：2023年1月17日在中南大學湘雅三醫院進行肺部HRCT+三維成像檢查，結果顯示：雙肺少許慢性炎癥，左上肺磨玻璃結節（直徑分別為6 mm、5 mm），LU-RADS 3S類，建議結合2次的HRCT檢查結果，3～6個月后復查。溫膽湯加減：竹茹10 g，枳實10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，浙貝母15 g，紅景天10 g，山慈菇5 g，夏枯草15 g，貓爪草15 g，車前草15 g，皂角刺10 g，生牡蠣15 g，桑葉10 g，甘草5 g，15服，煎服法同前。

六診：2023年3月30日。癥狀較前好轉。咽中有痰，咳吐少量白色稀痰，情緒易激動，出汗好轉，納眠可，二便調。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。處方：守五診方減車前草，加金蕎麥15 g，莪術10 g，靈芝10 g，20服，煎服法同前。

七診：2023年4月18日。癥狀緩解，咽中偶覺有痰，偶見咯吐少量白色黏痰，出汗好轉，納眠可，二便調。舌偏紅，苔黃，脈細。處方：守五診方減桑葉，加莪術10 g，桔梗10 g，金蕎麥15 g，20服，煎服法同前。

回訪：患者2023年5月2日于中南大學湘雅三醫院復查肺部HRCT提示：雙肺少許慢性炎癥基本同前，左肺上葉磨玻璃結節1枚已吸收，另一枚基本同前；右肺微小結節。治療有效，患者停藥觀察。

按：患者因體檢發現肺結節前來就診，詢及以咯痰、失眠為主癥，未見咽癢而咳的伏邪痹絡之證，故從肺積論治，結合患者舌脈特點，診斷為胃絡不和，痰瘀入肺證。一診時以痰濁痹阻肺絡之咳痰為主訴就診，兼見濁氣內擾心神之失眠，故范伏元教授以溫膽湯通調肺胃氣絡，佐以紅景天、靈芝扶正通絡，夏枯草、貓爪草化痰散結，車前草、浙貝母、山慈菇利濕清肺散結，莪術、三棱和胃化瘀降濁。二診時咯痰好轉，但失眠，故加用百合清肺養心，石菖蒲安神化痰，金蕎麥、白芥子加強化痰散結之功。三診時患者夜寐好轉，仍守一診方，減三棱、莪術之化瘀降胃，加用牡蠣咸味軟堅，又重鎮可加強百合安神之能。四診時患者諸證皆平，仍守一診方和胃化瘀降濁，仍加用百合、牡蠣養肺和絡安神、咸軟散結，白花蛇舌草、魚腥草清肺化痰解毒?；颊呓浿委熀?，復查肺部CT提示肺中結節較前減少，但仍見左肺上葉磨玻璃結節。五診時合參四診辨證患者仍屬胃絡不和，又見因肺氣不和，營衛失調之自汗、乏力，守溫膽湯和胃化痰，宣通氣絡，佐夏枯草、貓爪草、牡蠣化痰散結，車前草、浙貝母、山慈菇利濕清肺散結，紅景天扶正通絡解毒，并遵《溫病條辨·上焦篇》“桑菊飲”方論中所言桑葉“芳香有細毛，橫紋最多，故亦走肺絡，而宣肺氣”，與陳士鐸《本草新編》所論桑葉“止身中之汗”[20]，聯用桑葉宣通肺中氣絡，調暢營衛而止汗止咳。六診時出汗緩解，守五診方減車前草，加金蕎麥輔助清化痰濁，靈芝輔助紅景天扶正散結，并稍加莪術化瘀和胃；七診時諸證皆平，守五診方減桑葉之止汗調營，加桔梗、金蕎麥化痰消積，仍佐莪術之和胃通絡。范伏元教授以溫膽湯加減全程干預，在臟腑辨證的同時詳審絡脈之通滯，在調和臟腑基礎之上重視對絡脈的調和，宏觀與微觀兼顧，共經七診，患者臨床癥狀緩解，復查肺部CT提示結節較前數量減少，部分消散，治療有效，從臨床上論證了從肺胃絡脈不和、痰瘀互結論治此類肺結節的正確性。

4 結語

范伏元教授臨床上采取中西醫互參的臨證思辨模式，將中醫關注患者自身臨床癥狀、主觀感受，與現代醫學關注影像學上肺結節的大小、形態、實性成分占比等方面的客觀指標有機結合。對于肺結節患者合并明顯的咽癢而咳等上呼吸道不適癥狀時，主張辨病辨證相結合，從風邪入手，疏風通絡、止癢止咳而緩解患者癥狀，又能開通腠理，調暢營衛而使伏邪外達。當患者上呼吸道癥狀不明顯時，則多從痰瘀入肺絡入手，著眼于影像學上所表現的有形之積，基于“肺痰出于胃”的經驗總結，治以和胃化痰、化瘀通絡。范伏元教授強調，中醫學建立于“以人為本”的醫學思維模式之上，以患者主觀意愿及感受作為論治依據，患者因體內微環境變化而罹患肺結節，部分患者罹患肺結節后可能會“以結為癌”而產生負面情緒，這些因素都不利于患者的個人生活。中醫藥在改善患者體質，糾正內環境紊亂，改善患者情緒等方面的優勢是現代醫學暫無法媲美的。故而范伏元教授于臨床中，除雙肺微小結節不建議患者治療外，當患者有治療意愿時，均會結合患者體質辨證施治，以求改善患者體質以遏制、逆轉肺結節臨床進程，緩解患者臨床癥狀。多年臨床中，范伏元教授從“絡脈不和”探討肺結節臨床診治，基于絡脈氣血分立、相互滲灌共通的生理特性，結合臟腑辨證明確肺結節并非只有肺臟自病，亦可由他臟相傳，分別從肺痹、肺積著手肺結節臨床診治，以宏觀臟腑辨證探明臟腑相兼、氣血結為窠囊為病的病理狀態，以微觀絡脈辨證剖析絡脈氣血津液凝滯化為痰瘀的癥候機轉，將宏觀調理臟腑，與微觀調暢絡脈氣血津液，恢復津血滲灌、津氣流通、氣血沖和的生理狀態有機結合，臨床療效確切，適宜推廣。

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