楊永暉針刀聯合神經觸激術治療膝骨關節炎經驗

欒國瑞 楊凱寧 孟德鴻 盧夢雅 尚祥 丁雙 盧曼 楊永暉

〔摘要〕 楊永暉教授診治膝骨關節炎強調“筋骨并重”“雜合以治”，總結多種針刀治法的優缺點，基于膝關節穩定的生物力學特點，以改善髕股關節周圍力學平衡為目的，提出運用“五點定位法”針刀治療膝骨關節炎，并配合神經觸激術，更好調整下肢力線，改善患者癥狀，臨床療效顯著。

〔關鍵詞〕 針刀；膝骨關節炎；五點定位法；神經觸激術；名醫經驗；楊永暉

〔中圖分類號〕R246? ? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.01.020

YANG Yonghui's experience in treating knee osteoarthritis with

acupotomy combined with nerve stimulation

LUAN Guorui1， YANG Kaining2， MENG Dehong2， LU Mengya2， SHANG Xiang2，

DING Shuang2， LU Man2， YANG Yonghui3*

1. Anhui Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Hefei， Anhui 230031， China;

2. Anhui University of Chinese Medicine， Hefei， Anhui 230031， China; 3. The Second Hospital of Anhui

University of Chinese Medicine， Hefei， Anhui 230061， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Professor YANG Yonghui emphasizes "paying equal attention to the tendon and bone" and "combining different therapies" in the diagnosis and treatment of knee osteoarthritis （KOA）. He has summarized both the advantages and disadvantages of various acupotomy methods and proposed "five-point positioning method" to treat KOA based on the biomechanical characteristics of knee joint stability， aiming to improve the mechanical balance around the patellofemoral joint. Acupotomy combined with nerve stimulation can better adjust the lower limb force line and alleviate patients' symptoms， with significant clinical efficacy.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 acupotomy; knee osteoarthritis; five-point positioning method; nerve stimulation; famous physician's experience; YANG Yonghui

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種關節軟骨退變所致的骨關節病，伴有膝關節周圍骨質增生是其特點，主要表現為膝關節疼痛，甚則關節腔形態發生變化[1]。流行病學調查顯示：全球約有2.5億KOA患者[2]，中國KOA的發病率約為8.1%[3]，本病發病率與年齡相關，60歲以上者發病率高達78.5%[4]。KOA最終致殘率高達53%[5]，西醫治療KOA常予以非甾體抗炎藥、氨基葡萄糖等藥物口服，或關節腔注射玻璃酸鈉，嚴重者行人工關節置換[6]。中醫治療本病具有獨特優勢，且治療方法多樣，其中針刀療法已經成為治療KOA的重要措施[7]。

楊永暉教授是安徽中醫藥大學博士研究生導師，主任中醫師，安徽省第四屆江淮名醫，李業甫國醫大師學術經驗傳承人，中華中醫藥學會針刀醫學分會副主任委員，中國針灸學會微創針刀專委會副主任委員，安徽省中醫藥學會針刀醫學專委會主任委員。楊教授從事針刀醫學基礎與臨床工作近30年，學驗具豐，形成了獨特的KOA診治思路，針刀治療KOA時強調“筋骨并重”“雜合以治”，首創“五點定位法”[8]，配合神經觸激術，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨楊教授學習并診治疾病，現將其治療KOA經驗介紹如下。

1 “筋骨并重”

中醫學認為“筋”“骨”關系密切，兩者關系可以概括為“筋束骨，骨張筋”，楊教授認為KOA的發生與“筋”“骨”均密切相關，其病機本質是“筋結骨錯”?！敖睢迸c“骨”的關系是否正常決定骨關節的功能正常與否，骨是機體的支架，筋附著在骨上，共同來完成肢體關節運動，當氣血不榮或不通則關節失去滋潤濡養、筋肉拘急攣縮，導致局部氣血瘀滯，不通則痛，從而出現關節的疼痛及活動功能受限[9]。膝關節軟骨的反復磨損可以導致關節軟骨軟化、軟骨下骨硬化、軟骨下骨囊性變、關節周圍骨贅形成等病理改變，產生下肢應力失衡，致使膝關節周圍軟組織韌性和彈性代償性改變，此為“骨”病及“筋”；而軟組織勞損可以引起肌肉及肌腱起止點的骨質增生，加速軟骨磨損硬化，改變骨質代謝，此為“筋”病及“骨”?！敖睢迸c“骨”相互影響，形成“筋結骨錯”，推進了KOA的進程。

因長時間負重或者行走等不良姿勢，累及膝周之筋長期處于收縮狀態，加之感受風寒濕等外邪，在膝關節局部形成結筋病灶點，表現為“筋結”?！敖罱Y”形成后宜用解結之法治療，運用針刀松解局部形成的“筋結”，使結筋病灶點松散，此謂“解筋”。正如《靈樞·刺節真邪》所言：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經之上，令之不通，視而瀉之，此所謂解結也?！薄肮清e”即“骨錯縫”，最早出現于清代《醫宗金鑒·正骨心法要旨》中“若脊筋隴起，骨縫必錯”，是指骨關節的間隙或相對位置發生了細微變化，并引起疼痛及功能障礙等臨床癥狀。對于“骨錯”患者，則應使用“正骨”手法，糾正小關節紊亂錯位，正如《醫宗金鑒·正骨心法要旨》所言：“蓋骨離其位，必以手法端之，則不待曠日遲久，而骨縫即合?！币虼?，楊教授強調“筋骨并重”，采用針刀為主的方法來“解筋正骨”，最終使患者達到“筋骨平衡”。

2 “雜合以治”

“雜合以治”最早見于《黃帝內經》，強調了因時、因地、因人制宜，結合使用多種不同的治療方法，使各得其所宜，最終達到病愈目的[10]。楊教授認為，現代生活環境較古代不同，致病因素也有所改變，KOA病因病機屬性復雜，病變部位深淺不一，單一的治療方法有其局限性，不能適應患者病情變化及轉歸，“雜合以治”治則符合現代臨床發展的需求。楊教授強調“雜合以治”不是將多種方法簡單的疊加使用，而是應“各得其所宜”，要求醫者“得病之情”“知治之大體”，熟練掌握患者不同表現之病情、不同治療方法的優缺點，選擇最佳的治法并綜合運用各種治療手段，從而集各種治法的優勢，以達到最佳療效。

楊教授立足“雜合以治”理念，結合《骨關節炎診療指南（2018版）》中階梯化分級治療策略[11]，提出以針刀為主的KOA分階段治療方案：初期和早期以針刀松解和神經觸激術為主，且適用于KOA全階段的治療；中期可配合富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）治療、關節沖洗等方法；晚期選用骨減壓、針刀鏡關節清理術等方法。以針刀為主的KOA分階段治療方案根據患者KOA不同程度進行分期，根據分期選用不同治療方法，以針刀治療為主要切入點，使每個階段的患者均得到適合病情的綜合療法。

楊教授認為“雜合以治”理念也應包含“治未病”的思想，臨床疾病始于未病，未病則應先防，對KOA的預防，強調身心并調，注意飲食起居有常，防止膝部受涼，減少膝關節勞損，慎節房事，勤于鍛煉，做到早期有效保護膝關節，延緩膝關節退變。既病之后利用疾病的傳變規律將治療和功能鍛煉相結合來防變，強調盡早進行診治，防止病情進一步加重。瘥后主要任務是防止復發，強調“治養結合”，繼續治療的同時應加強功能鍛煉，使“正氣存內，邪不可干”。

3 重視髕股關節，首創“五點定位法”

髕股關節是膝關節的一部分，在KOA中，髕股關節是最常累及的關節，也是最早出現臨床癥狀的關節[12]。約67% KOA患者表現為單純髕股關節炎[13]，髕股關節炎（patellofemoral osteoarthritis，PFOA）是KOA的一種亞型，發病率高，在60歲以上的人群中男性和女性的發生率分別為32%和36%[14]。髕骨是人體最大的籽骨，外形呈扁栗狀，前表面粗糙被股四頭肌肌腱所覆蓋，后表面光滑被軟骨所覆蓋，上緣寬闊肥厚為髕底并有股四頭肌肌腱附著，下端髕尖有髕韌帶附著并止于脛骨結節，起到保護膝關節、保持關節穩定性、增加膝旋轉度、傳遞股四頭肌肌力、提高股四頭肌效應等作用[15]。

現代研究表明，髕股關節尤其是髕骨周圍的生物力學異常是導致PFOA發生的主要原因之一，而與髕骨相關的肌肉、韌帶等軟組織是維持髕股關節力學平衡的關鍵因素[16]。髕骨、股骨髁的幾何形狀決定了髕骨具有一定的穩定性，而髕骨穩定性維持主要依靠髕周靜力平衡系統和動力平衡系統，其中靜力平衡系統主要指髕骨周圍關節囊、韌帶、肌腱及筋膜等組織，動力平衡系統主要依靠股四頭肌[17]。在髕骨的靜力平衡系統中起到關鍵作用的是髕骨周圍的韌帶，下方髕韌帶連接髕尖與脛骨結節限制髕骨上移，內緣的髕骨內側支持帶限制髕骨外移，外緣的髕外側支持帶主要限制髕骨內移，股四頭肌肌腱傳遞肌力使髕骨牢牢地緊貼股骨。髕骨的動力平衡系統主要靠股四頭肌來維持，其中股內側肌、股外側肌尤為重要，兩者協同工作，維持髕骨在運動中的正常位置[18]。在KOA發病過程中，由于下肢肌肉等軟組織力量失衡，導致髕骨位置或運動軌跡改變，使髕骨周圍所受力發生改變，髕股關節受力增加，軟骨退變嚴重，出現疼痛等臨床癥狀[19]。因此，應重視髕股關節，治療時注重調整髕股關節周圍力學平衡。

楊教授總結多種針刀治法的優缺點，基于膝關節穩定的生物力學特點，以改善髕股關節周圍力學平衡為目的，提出運用“五點定位法”針刀治療KOA?！拔妩c定位法”定點方法（見圖1）：患者仰臥在治療臺上，雙下肢伸直，術者位于患側，右膝病變用左手定點，反之則用右手定點；術者手掌盡量張開，五指尖向上，指間關節半屈曲，將大小魚際交匯處覆蓋在髕骨的下端，此時五指尖下方即是針刀進針點；拇指下方進針點對應的是鵝足部位，食指下方進針點對應的是股內側肌的腹部，中指下方進針點對應的是股直肌的肌腱中部，環指下方進針點對應的是股外側肌的腹部，小指下方進針點對應的是髂脛束脛骨附著點。針刀治療時囑患者仰臥在治療臺上，雙下肢伸直，暴露患側下肢，“五點定位法”定點后用醫用無菌記號筆標記進針點，治療部位皮膚用聚維酮碘消毒兩次。術者位于患側，戴無菌手套，持一次性無菌針刀（江西老宗醫醫療器械有限公司，規格：0.6 mm×50 mm），刀口線與局部軟組織走行方向平行，針體與皮膚垂直，按“定點、定向、加壓分離、刺入”四步進針法，緩慢推針達骨面，縱疏橫剝2～3刀，依次治療以上五點。術畢壓迫止血1 min后無菌貼片貼敷，囑患者24 h內保持針眼干燥，注意休息，減少站立及行走時間，1周后復診。

傳統針刀治療KOA定位選擇多在關節周圍，有的治療點需要刺入關節腔，可能會導致關節腔感染、游離碎片的形成、繼發急性滑膜炎等問題，加重患者癥狀。與經典定位法相比，運用“五點定位法”進行針刀操作，選點均遠離關節腔，針刀操作時不會侵入關節腔，不會發生膝關節腔內感染以及關節面的破壞，因此，也無須預防性使用抗生素，降低了嚴重不良反應的發生率，安全性大大提高。同時，“五點定位法”能夠在膝關節周圍迅速定位，操作簡便，患者痛苦少，更易于接受，療效肯定。

4 神經觸激術

脛神經和腓總神經支配的小腿肌群對膝關節的穩態及下肢力線至關重要，而隱神經是股神經的終末支，主要分支分布于髕骨下方、小腿內側和足內側緣的皮膚。已有研究表明，隱神經阻滯可用于膝關節置換術后鎮痛[20]。楊教授在針刀治療KOA時，常借助肌骨超聲儀器，在超聲引導下給予患者神經觸激術，其理論依據是通過針刀神經觸激，激發神經功能，調節神經敏化狀態，對神經功能進行雙向調節，改善局部血液循環，使神經周圍血管擴張，促進炎性物質吸收，起到鎮痛效果[21]；同時，在超聲引導下治療也能增加針刀操作的準確性，避免對正常組織的損傷。楊教授認為，神經對于肌肉調節作用是至關重要的，神經通過支配相應的肌肉，來完成身體的各項運動，并保持姿勢，維持一定的肌肉張力。針刀聯合神經觸激術則是在針刀治療的基礎上通過針刀刺激神經，引起神經的應激反應，從而達到調節肌肉張力、鎮痛的效果，同時還具有傳統針刺治療疏通經絡、行氣活血止痛的功效，與針刺治療相比較，針刀的觸激產生的酸脹感維持時間更長，療效顯著[22]。

4.1? 脛神經觸激術

患者俯臥在治療臺上，雙下肢伸直，暴露患側下肢，治療部位皮膚消毒。術者位于患側，超聲探頭涂無菌耦合劑，放置在腘窩處約委中穴位置，掃查切面與下肢長軸垂直。超聲圖像中辨別出脛神經后，使用一次性無菌針刀（江西老宗醫醫療器械有限公司，規格：0.3 mm×50 mm），按“定點、定向、加壓分離、刺入”四步進針法，當針刀尖部到達脛神經處，輕輕觸激脛神經3～5次，以患者有竄麻感放射至足底為度。

4.2? 腓總神經觸激術

患者體位、局部皮膚消毒同脛神經觸激術。術者位于患側，超聲探頭涂無菌耦合劑，放置在腘窩外側約委陽穴位置，掃查切面與下肢長軸垂直。超聲圖像中辨別出腓總神經后，刀具、進針法同脛神經觸激術，當針刀尖部到達腓總神經處，輕輕觸激腓總神經3～5次，以患者有竄麻感放射至足背為度。

4.3? 隱神經觸激術

患者仰臥在治療臺上，雙下肢伸直，暴露患側下肢，治療部位皮膚消毒。術者位于患側，超聲探頭涂無菌耦合劑，放置在大腿遠端內下方處，掃查切面與下肢長軸垂直。超聲圖像中辨別出隱神經后，刀具、進針法同脛神經觸激術，當針刀尖部到達隱神經處，輕輕觸激隱神經3～5次，以患者有竄麻感放射至小腿內側及足內側為度。

5 驗案舉隅

患者張某，女，59歲，2022年8月2日首診。主訴：左膝關節疼痛6月余?，F病史：6個月前長時間行走后出現左側膝關節疼痛，未予重視，逐漸出現左側膝關節腫脹，偶有彈響，未正規診療，自行膏藥外敷未見明顯緩解，現患者左側膝關節疼痛明顯，上樓及爬坡時加重，休息可稍減輕。查體：左膝關節稍腫脹，局部皮膚顏色正常，皮溫稍高，左側膝關節周圍廣泛壓痛，以內膝眼、外膝眼為重，左膝關節活動度尚可，浮髕試驗（+），抽屜試驗（-），髕骨研磨試驗（+），舌質紅，苔少，脈細數。輔助檢查：左膝MRI平掃（2022-07-21，安徽省中西醫結合醫院）示“左側髕骨輕度軟化，內側半月板后角及外側半月板前后角退變，關節腔及髕上囊少量積液，髕前脂肪間隙輕度水腫，請結合臨床”。西醫診斷：左膝KOA；中醫診斷：膝痹（肝腎虧虛證）。治療：首先，囑患者俯臥在診療床上，在超聲引導下于腘窩處行脛神經、腓總神經觸激治療；然后，囑患者改仰臥位，于大腿內下方行超聲引導下隱神經觸激治療，然后利用“五點定位法”進行針刀進針點定位，予以針刀治療1次，術畢無菌貼片貼敷，囑患者24 h內保持針眼干燥，注意休息，減少站立及行走時間，1周后復診。

2022年8月9日復診，訴左膝關節疼痛基本消失，但不耐下地久行，查體未見左膝腫脹，局部皮溫不高，左側膝關節周圍壓痛不明顯，再次予以超聲引導下神經觸激術及針刀治療，方法及注意事項同前，囑如有不適及時就診。后患者未再次就診，3個月后電話隨訪患者，患者訴未見左膝疼痛復發，上下樓均不受影響。

按：患者行走后勞累損傷，導致“筋骨失衡”，形成“骨痹”，表現為左膝疼痛、腫脹，因為是KOA早期，暫無關節活動受限。治療上運用“五點定位法”進行針刀治療，配合神經觸激術調節肌肉張力、鎮痛，結合功能鍛煉，故療效甚好。

6 結語

綜上所述，楊教授認為KOA病機本質是“筋結骨錯”，治療時強調“筋骨并重”，采用針刀為主的方法來“解筋正骨”，并結合神經觸激術等“雜合以治”。針刀治療采用“五點定位法”，定位迅速，操作簡便，治療點遠離關節腔，極大地避免了膝關節腔內感染以及關節面的破壞，改善髕股關節周圍力學平衡，神經觸激術改善神經對于肌肉調節作用，兩者配合能夠松解膝關節周圍軟組織粘連、降低骨內壓、調整下肢力線、改善疼痛癥狀，最終使患者達到“筋骨平衡”，臨床療效顯著。

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