基于經筋理論探討觸診對頸痛分期診療的意義

劉磊 龔智超 陳沁濤 張思懿 郭藝 李武 李江山

〔摘要〕 頸痛屬于中醫學“經筋病”的范疇。經筋理論與頸痛的生理病理關系緊密，并且對頸痛的診療具有指導意義。觸診是頸痛診斷和分期治療的重要環節，根據經筋病理產物出現的部位不同，可以明確病變經筋；根據不同的病理變化會出現不同的指下觸感，可以對頸痛進行分期，進行有針對性的治療，從而達到精確施治、提高臨床療效的目的。同時，觸診為頸痛的診療提供了一定的規范化、客觀化的參考。

〔關鍵詞〕 頸痛；經筋??；觸診；分期診療；經筋理論；規范化；客觀化

〔中圖分類號〕R274? ? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.01.022

Significance of palpation in the staging diagnosis and treatment of

neck pain based on the meridian sinew theory

LIU Lei， GONG Zhichao， CHEN Qintao， ZHANG Siyi， GUO Yi， LI Wu*， LI Jiangshan*

School of Acupuncture-moxibustion， Tuina， and Rehabilitation， Hunan University of Chinese Medicine，

Changsha， Hunan 410208， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Neck pain belongs to the category of "meridian sinew disease". The meridian sinew theory is closely related to the physiology and pathology of neck pain， and has guiding significance for the diagnosis and treatment of it. Palpation is an important part of the diagnosis and staging treatment of neck pain. According to the location of the pathological products of the meridian sinew， the lesion of the meridian sinew can be identified. Different pathological changes will result in different palpating sensations under the fingers， which can be used to stage neck pain， thereby providing precise treatment and improving clinical efficacy. At the same time， palpation provides a certain standardized and objective reference for the diagnosis and treatment of neck pain.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 neck pain; meridian sinew disease; palpation; staging diagnosis and treatment; meridian sinew theory; standardization; objectification

頸痛屬于中醫學“經筋病”范疇[1]，主要表現為頸項部疼痛不適，多伴有頸項活動障礙。隨著人們工作生活模式的改變，頸痛逐漸年輕化[2]，成為了現代社會的一個主要健康問題，嚴重地影響社會、經濟與醫療系統[3]。因其高患病率、高復發率的特點，在全球范圍內，頸痛的醫療負擔越來越大[4]。

中醫察病主要依靠望、聞、問、切四診，其中的切診能給醫家提供相對客觀的指標。隨著科技的發展，傳統切診逐漸被各種影像檢查所替代[5]，而觸診作為切診的重要組成之一，也少有醫家采用。但觸診在基于經筋理論診療頸痛中有著不可替代的作用：一是通過觸診可以直接采集頸項部經筋的客觀表現，常體現為指下有經筋增粗、緊張、僵硬或硬結感，能更加直觀地反映經筋的病理狀態，從而準確診斷患者的病位，做到精確治療；二是可以對療效進行評估，為下一步治療提供參考依據。在臨床上使用觸診對頸痛進行分期精確施治，可以使頸項部的經筋更好地回到“筋柔”的生理狀態。本文基于經筋理論，探討觸診對頸痛分期診療的意義。

1 經筋的生理病理與頸痛的關系

根據《靈樞·經筋》的記載，12條經筋中有7條經筋循行過頸項，其中不僅有“其直者”的主筋，也有大量的“其支者”的支筋，還有“上”“循”“貫”“合”等循行特點，相互交織成網，呈現出三維立體結構。這讓頸椎有更好功能性的同時，也使得頸痛高發[6]。頸項部的7條經筋相互交錯、協調配合，構成了一個張力傳導網絡，維持著各部分經筋張力平衡[7]。當頸項部經筋痙攣、勞損后，該平衡被打破，其中的津液凝聚為“沫”，進而產生津液“澀滲”，氣血溢出脈外，發生疼痛[8]。經筋損傷較輕，經過簡單地處理和休養，依靠自愈能力，可以緩解。但經筋反復創傷再修復，經筋結構發生改變，難以完全恢復，日久形成“橫絡”（筋結），“橫絡”（筋結）卡壓穿行于經筋中的經脈，阻礙氣血運行，經筋失于經脈氣血濡養則進一步加劇經筋損傷，使得頸痛纏綿難愈[9]?！鹅`樞·經脈》載“經脈十二者，伏行分肉之間，深而不見”，指出經脈走行于筋肉之內，經筋結構的正常與否對經脈氣血的流通十分重要，所以在頸痛的發生發展中，經脈不通僅為“標”，導致經脈不通的經筋損傷才是“本”[10]。

綜上可見，頸項部的經筋有循行復雜、病理形態多樣的特點，這導致頸痛的診療存在一定困難，且臨床上患者的自述相對主觀，又進一步加大醫者診斷的難度。但通過觸診可以相對客觀地分析病情，確定病位，以達到提升療效、精確施治的目的[11]。

2 經筋觸診對頸痛分期及治療的指導

觸診以快速且精確定位受損經筋為目標，不僅要做到熟悉經筋循行、能按圖索驥，更要靈活運用循、捫、切、揣、按等觸診方法。觸診時應密切注意指下觸感，雙手配合，一般以左手扶持或固定，用右手拇指或食指進行觸診。將經筋依據其循行分為頸肩區與肢體區兩個區域：頸肩區為頭部與雙肩的連接處，上界為頭部下界，下界為胸部及上肢的分界；肢體區主要為四肢與軀干。

首先，依據患者自述的疼痛范圍預估病變的經筋，而后在頸肩區采取捫、按、揣等手法由淺至深、由輕到重地耐心探查，感受觸診部位經筋的形態、張力、彈性、筋肉厚薄及層次，并嚴密觀察患者的反應、及時詢問患者的感受。檢查時，除靜態觸診外，還應結合頸部主動與被動屈伸、旋轉等運動。通過與正常經筋對比并結合患者對觸診時的反應，判斷病灶所屬層次、部位及與周圍經筋的關系，這是觸診分期的主要依據。最后，由于頸項部經筋循行復雜，交織成網，且病灶點常處于多條經筋交聚處，僅通過局部觸診難以辨明病變經筋，故需再沿預估經筋的循行走向進行推尋、切按，尋找肢體區有無相應病灶點，以資鑒別[12]。如《靈樞·經筋》中記載足太陽經筋其病除“項筋急”外，還有“腘攣”“脊反折”“肩不舉”等肢體癥狀及經筋的病理狀態。通過觸診，不僅可以明確病變經筋，還可以做到從整體上把握頸痛的治療方向。根據頸肩區不同病理變化出現的指下觸感不同，可將頸痛分為筋痛、筋急、筋結3期[13]，詳述如下。

2.1? 筋痛期

經筋因損傷，產生異常的病理物質，形成“迫切為沫”“津液澀滲”的炎性反應，病理物質逐漸積聚，阻礙經脈氣血流通，導致局部出現氣血瘀滯，而后出現“排分肉”“肉裂而痛”的癥狀。筋痛期以病變部位出現壓痛為主，與正常部位筋肉觸摸比較有增粗且緊繃之感。此時尚屬疾病早期，病情輕、淺，經筋結構尚未發生嚴重破壞[14]，可根據患者對疼痛部位的描述，循經筋辨筋論治，選取對應經脈進行遠道刺，迅速止痛，避免病情進展[15]?！恫C沙篆·腰痛》云：“經筋所過，皆能為病，治之者須審系何經，方得應手取效?！笔浗钆c十二經脈分布基本一致，故經筋病與經脈功能密切相關，可參考經脈取穴的原則治療[16-17]。遠道刺治療不僅可以避免因針刺局部加重經筋損傷，更具有選穴精而少、針刺安全、減輕患者畏針的心理的優點，并可有效宣通氣血，加快經筋修復，緩解疼痛[18]。

2.2? 筋急期

頸痛早期失治或勞損過重，導致大量“沫”產生、聚集，進一步加重經筋緊張、痙攣，從而出現筋膜間室內壓力和筋膜表面張力增高，對周圍組織產生牽伸、壓迫，使得疼痛進一步加重[19]。頸項局部經筋發生痙攣導致張力增加[20]，該時期醫者指下有明顯拘急、僵硬之感。在這種情況下，進行遠道刺，無法恢復經筋生理結構，應以《靈樞·經筋》“以痛為輸”為原則，針刺局部的“筋急”[21]?！鹅`樞·刺節真邪》載“堅緊者，破而散之，氣下乃止”，有針對性地對指下拘急、僵硬處進行針刺，能有效緩解經筋痙攣緊張，改善筋肉狀態，促進氣血通利，緩解疼痛[22]。趙紫昊[23]研究證實，“以痛為腧”較常規取穴，可以更有效地疏通經絡，調暢氣血，舒緩筋急。

2.3? 筋結期

頸項部經筋長期、反復的勞損，使得經筋產生代償性的增生肥厚或瘢痕，局部筋肉結構和功能發生改變，最終形成筋結等痛性反應物[24]，常呈現出橢圓、條索、菱形等形狀。醫者指下會有質地堅硬、彈性減弱等“結筋”之感[25]?！鹅`樞·刺節真邪》言：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經之上，令之不通，視而瀉之，此所謂解結也?！迸R床上使用推尋、切按等觸診手法，并依據患者描述確定筋結位置及其深度，采用小針刀直達病所地對筋結進行“解結”，達到“視而瀉之”的治療目的[26]?！敖罱Y”的形成，會痹阻經脈，影響氣血通利?！敖罱Y”既是病理產物，又是致痛因素，同時也是診斷治療的關鍵[27]。發展至筋結期的患者，病程時間長，經脈卡壓嚴重，不對已經產生的結筋病灶點進行治療，解除經脈的卡壓，則難以取效[28]。

3 驗案舉隅

2022年8月13日，初診?；颊?，男，46歲。因反復頸痛7年，加重6 d就診?；颊哂?年前因勞累后出現頸痛，伴頸項部活動受限，前往當地衛生院治療，治療不詳，癥狀緩解后出院。自此頸痛常在長時間工作后反復發作。頸痛較輕時，自行按揉頸項部、臥床休息可緩解，頸痛較重時，自行口服“布洛芬”等藥，疼痛可稍減輕。近6天因經常加班，長時間辦公后出現反復頸項疼痛伴旋轉功能障礙，休息后疼痛緩解不明顯，遂來就診?；颊咦园l病以來，神志清，精神差，夜寐差，胃納減少，大小便正常，體重無明顯改變?？滔掳Y見：頸項疼痛伴旋轉障礙（VAS評分：6.8分；頸椎活動度：左旋48°，右旋30°），頸部右旋時疼痛加重并牽扯至約當曲垣穴處，頭暈。通過MRI報告，可排除神經根型頸椎病、椎動脈型頸椎病可能。頸肩區觸診：兩側頭、頸夾肌、肩胛提肌及斜方肌壓痛并緊張，右側為重，耳后完骨處觸及黃豆大小的圓珠狀筋結，依據經筋循行考慮患者可能手三陽經筋或足太陽經筋病變為主。肢體區觸診：循考慮的病變經筋觸診，肩胛內緣壓痛明顯，右手肱骨內上髁處觸及條索狀筋結。依據經筋觸診，診斷為手太陽經筋病。

門診采取小針刀（馬鞍山邦德醫療器械有限公司，樂灸牌，規格0.50 mm×40 mm）松解耳后完骨及肱骨內上髁處筋結。具體操作方法：患者取俯臥位，針刺部位用75%乙醇常規消毒，醫者用左手仔細切按確定筋結深度并固定筋結位置，后右手予小針刀沿著指切部位垂直皮膚快速透皮進針，直刺筋結處，而后退至皮下，沿筋結邊緣前、后、左、右各刺1次，即出針，用無菌棉簽壓迫針刀口，防止出血，再次于針刀口及其周圍3 cm范圍消毒后用無菌敷料覆蓋針刀口。隨后行毫針（蘇州醫療用品廠，華佗牌，規格0.30 mm×50 mm）針刺兩側頭、頸夾肌、斜方肌和肩胛內緣壓痛點，得氣即可，留針25 min。取針后，囑患者緩慢活動頸項，已感頸痛明顯改善（VAS評分：2.8分），頸部活動較前輕松（頸椎活動度：左旋54°，右旋48°），頭暈減輕。囑患者需針刺鞏固療效，明日再來。

2022年8月14日，二診。觸診其昨日筋結點處，筋結已消散，頭、頸夾肌、肩胛提肌、斜方肌緊張度較昨日減輕。今日于頸肩壓痛點、昨日筋結點處進行針刺，并加針百會，雙側后溪、陽谷、昆侖、風池，得氣即可，留針25 min，囑患者間日行針刺治療4次。

2022年8月22日，三診。經6次治療后，患者癥狀已大為減輕，頸項活動已無障礙（VAS評分：0.5分；頸椎活動度：左旋68°，右旋65°），觸診未見異常。囑其平時注意頭頸姿勢，后隨訪半年未復發。

按：頸肩區觸診頭、頸夾肌及斜方肌壓痛并緊張，耳后完骨處觸及筋結，但并不能明確診斷。因在此區域手少陽經筋“上肩走頸，合手太陽”；手陽明經筋“繞肩胛，挾脊”“從肩髃上頸”；足太陽經筋“上挾脊上項”“上出缺盆，上結于完骨”；手太陽經筋“上繞肩胛，循頸出走足太陽之筋前”。故采取肢體區觸診進行鑒別：肩胛內緣壓痛明顯，右手肱骨內上髁處觸及條索狀筋結?！鹅`樞·經筋》提出手太陽經筋“結于肘內銳骨之后”“其支者，走腋后廉，上繞肩胛”，至此可明確診斷手太陽經筋病變為主，屬筋結期。通過觸診準確地找到病灶點，直達病灶地對筋結處進行針刺，解除對經脈的卡壓，促進經筋結構和功能的恢復。然后，再針刺“筋急”處并配合遠端取穴，降低經筋張力，改善筋肉痙攣狀態，緩解疼痛。每次施術前認真仔細地進行觸診，不僅能準確掌握病情的變化，還能讓治療思路條理清晰，針數少而精，最終效如桴鼓。

4 討論

頸項部經筋既是維系頸部運動之根本，也是頸痛發病之根源。頸痛的發生是經筋損傷在先，影響穿行于其中的經脈氣血流通，而后出現“不通則痛”“不榮則痛”[29]，故在頸痛的治療上以恢復經筋的生理功能和結構為首要目的，其中精確的診斷是其關鍵?！鹅`樞·經水》曰“審、切、循、捫、按，視其寒溫盛衰而調之，是為因適而為之真也”，為確立經筋病的診斷方法奠定了基礎。清代吳謙《醫宗金鑒》總結了前人對筋類疾病的診療經驗，并提出重視運用觸診對筋性疾病進行診斷。頸痛觸診診斷在明確病變經筋的基礎上，將經筋病依據病理因素不同，指下感覺不同進行分期，如：筋痛期，以指下有增粗、緊繃感為主要表現；筋急期，以指下有拘急、僵硬感為主要表現；筋結期，以指下有“硬結”感為主要表現。故在治療上能把握患者經筋的損傷程度，有針對性地進行治療，也給醫者評估療效提供了客觀依據。不僅減少了患者的痛苦，也極大地提升了臨床療效。觸診分期診療頸痛的方法促進了經筋理論的應用，提高了經筋病診斷的準確性，也為經筋辨證體系的規范化和客觀化提供了一定的思路與參考。

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