火熱相關證候慢性失眠脈圖特征研究*

黨嬌嬌，于 藝，雷洪濤，袁靄鳳，張 喜，閃增郁，宋 軍

中國中醫科學院醫學實驗中心，北京 100700

中醫藥治療慢性失眠安全、有效、簡便，具有明顯的優勢。而中醫治療的特色為辨證論治，即根據望、聞、問、切四診進行辨證，其中精準辨證是關鍵。因四診中切診，即脈診理論深奧難以掌握且主觀性最強，故采用客觀、可量化的脈診標準對于慢性失眠的辨證具有極為重要的意義。慢性失眠中，火熱相關證候占據了較為重要的地位，故本研究將采集火熱相關證候慢性失眠患者與健康受試者的脈圖信息，并進行對比分析，以探尋火熱相關證候慢性失眠患者的脈圖特征。

1 臨床資料

1.1 臨床資料以火熱相關證候慢性失眠患者16 例作為觀察組，其中男11 例，女5 例，平均年齡（41.19±13.48）歲；平均身高（171.25±7.66）cm；平均體質量（68.75±16.36）kg；平均病程（11.59±12.01）年；失眠嚴重程度指數量表（ISI）平均分為（16.81±4.69）分；肝郁化火證8 例，陰虛火旺證6例，痰熱內擾證2 例。以未出現失眠或睡眠不足情況的健康受試者20 例作為對照組，其中男9例，女11 例；平均年齡（32.75±11.66）歲；平均身高（166.60±7.70）cm；平均體質量（64.55±13.53）kg；平均ISI量表評分（1.45±1.39）分。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《國際睡眠障礙分類-第三版（ICSD-3）》慢性失眠診斷標準［1］：失眠至少每周出現3次，并持續3個月及以上。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《失眠癥中醫臨床實踐指南（WHO/WPO）》［2］證候診斷標準進行中醫辨證：肝郁化火證表現為突發失眠，性情急躁易怒，心煩不能入睡，或入睡后多夢驚醒，胸脅脹悶，善太息，口苦咽干，目赤，小便黃，大便秘結，舌質紅苔黃，脈弦數。陰虛火旺證表現為虛煩不眠，入睡困難，夜寐不安，甚則徹夜難眠，手足心熱，盜汗，口干少津，健忘耳鳴，腰酸夢遺，心悸不安，舌質紅少苔，脈細數。痰熱內擾證表現為失眠時作，噩夢紛紜，易驚易醒，頭目昏沉，脘腹痞悶，口苦心煩，飲食少思，口黏痰多，舌質紅苔黃膩或滑膩，脈滑數。

1.3 納入標準 1)觀察組：符合慢性失眠及中醫證候診斷標準者；PSQI 總分≥16 分；年齡18～60歲；對研究過程了解并簽署知情同意書者。2）對照組：近1 個月內睡眠正常且不存在睡眠不足者；年齡18～60 歲者；知情同意者。3）本研究已獲得中國中醫科學院醫學實驗中心倫理委員會批準（批準號：2017NO.5），所有受試對象均已簽署知情同意書。

1.4 排除標準1）觀察組：1 周內曾服用過鎮靜催眠相關藥物者；有明顯精神障礙者；患有嚴重心、腦血管疾病及其他影響睡眠的疾病者。2）對照組：PSQI總分≥7分者；近1周內服用影響睡眠的藥物者；有嚴重心、腦血管疾病者。

2 研究方法

2.1 信號采集應用自主研發的“高精度智能機械手中醫脈診信息采集分析系統”（獲國家專利及全國專利展覽會銀獎，專利號：ZL200720181609.9），于受試當日上午7～9 點對受試者雙手寸、關、尺6部脈進行脈診信息采集。采集前測量受試者的前臂長和腕周長，通過同身寸原理使傳感器動態定位寸、關、尺，并自動尋找脈搏搏動最大點進行信號采集。雙手6部脈共采樣90 s，采樣頻率1000 Hz。

2.2 信號分析采用離散余弦變換法（discrete cosine transform，DCT）對原始脈圖信號進行帶通濾波，然后用逆DCT 方法將信號還原為時域信號，采用余弦函數諧波擬合方法對單個心動周期進行回歸擬合，以建立脈圖信號的數學模型。每部脈各有32 個參數，包含24 個頻域參數（包括12個諧波的初相角及其峰值）、7 個時域參數（采用傳統的時域脈圖特征參數）和1 個脈位參數，加上1個心率參數，6部脈共有：32×6+1=193 個參數供分析用。采用最小二乘回歸分類法，通過引進一對多線性相關系數來設計一維指標向量作為回歸的應變量。設定階數K=7，在7 階模型中，用基于正交分解基礎的逐次前后向不完全搜索進行選優，對上述193 個一維指示向量進行回歸，選擇前20 個最佳模型，最后用回歸指數做統計分析并提供軟判決。

3 結果

3.1 兩組人群脈圖參數分類判決結果通過對兩組人群的脈圖參數進行分類判決，篩選出20 個脈圖模型，前6 個判決模型結果見圖1，判決點為0.03，即兩組人群的正確區分率為97%，說明可以通過脈圖參數對失眠組和正常人群進行分類，且區分的特異性和準確度較高。見圖1。

圖1 兩組人群脈圖模型的判決結果

3.2 兩組人群6部脈圖入選參數及其次數6部脈共有193個參數，經統計得知兩組人群6部脈中共有19 個參數參與了分類，包括5 個脈位參數，4個時域參數，10個頻域參數。6部脈的6個脈位參數中，僅有右寸脈的脈位參數未參與分類，其中，左手脈位入選18次，右手脈位2次，對兩組人群的脈位均值結果進行對比，發現火熱相關證候慢性失眠組脈位比正常組沉，且右尺脈位變化最明顯，右寸脈位變化最小。見表1。

表1 雙手寸關尺的脈圖入選參數

3.3 兩組人群6 部脈圖參數的貢獻度比較對兩組人群的6 部脈圖入選參數及其次數進行統計，得知入選的參數種類和累計次數基本成正比。其中右關脈貢獻最多，4 個參數參與分類，貢獻達到41 次；其次是右尺脈，6 個參數參與分類，貢獻29次；左尺脈與右寸脈相同，都有3個參數參與分類，貢獻均為26 次；左寸脈2 個參數參與分類，貢獻為11次；左關脈僅有1個參數參與分類，貢獻最少，為7次。見表2、圖2。

表2 兩組人群脈位均值比較（）μV

表2 兩組人群脈位均值比較（）μV

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圖2 雙手寸關尺脈對失眠分類的貢獻情況

4 討論

慢性失眠是一種以患者入睡或睡眠維持困難、睡眠質量欠佳為主癥，伴日間工作、生活等受到影響的臨床常見疾病，常導致煩躁易怒和白天嗜睡［3］，且與抑郁［4］、焦慮［5］、心血管疾?。?］、高血壓［7］等疾病相關，因其發病率高、危害性大，近年來已成為中西醫學者共同關注的熱點問題。中醫治療慢性失眠有效、安全、簡便，比西醫治療更具優勢，成為多數患者的首選治療方法。辨證論治是中醫的特色診療方法，辨證是決定治療的前提和依據。四診中，脈診作為中醫診病的獨特方法在臨床辨證中具有非常重要的作用，然而因為脈診主要依賴于醫者的個人經驗，不同醫生對脈的認識不同，所以醫者診脈具有較強的主觀性。此外，學習脈診者存有“在心易了，指下難明”的疑惑，因此利用客觀診脈方法就顯得尤為重要。

慢性失眠屬中醫“不寐”范疇，病機為陽盛陰衰、陰陽失調?；?、熱皆屬于陽，陽主躁動而向上，火熱之邪向上擾亂神明，便出現失眠，因此火熱相關證候在失眠中占據了較為重要的地位。因肝郁化火證、痰熱內擾證、陰虛火旺證都具有火熱證候的特點。故將此三個證型合并，作為火熱相關證候慢性失眠證型，以自主研發的高精度智能機械手中醫脈診信息采集分析系統，對火熱相關證候慢性失眠患者和正常人群雙手6 部脈的信息進行采集與對比分析。結果顯示兩組人群脈圖的正確區分率為97%，說明可以通過脈圖區分失眠患者與正常人群，且準確性較高，具有客觀可靠性。

在193 個參數中，僅用19 個參數就能對兩組人群的脈圖模型進行最小二乘回歸分類分析，發現6 部脈對火熱相關證候慢性失眠脈圖判別均有貢獻，而6 部脈分候臟腑為——左寸候心，左關候肝，左尺候腎水，右寸候肺，右關候脾，右尺候腎陽（命門火）［8］，可知火熱相關證候慢性失眠對五臟均有影響。脈位是指脈動部位的淺深，具有主內熱盛、正虛等臨床意義［9］。本研究將脈搏波波峰最高點的靜壓力定為脈位，對兩組人群進行比較，發現6部脈的6個脈位參數中，僅有右寸脈位未參與分類，說明脈位在火熱相關證候慢性失眠脈圖中占據了重要地位。而左手脈位入選18 次，右手脈位僅入選2 次，說明火熱相關證候對左手脈位的影響較大。因火熱屬陽，故該結果對中醫學關于人體之“左側為陽右側為陰”［10-11］的理論起到了支撐作用。兩組人群的脈位均值比較結果顯示，火熱相關證候慢性失眠組脈位比正常組沉，是火熱之邪內閉，陽氣被遏、不能鼓動脈氣于外所致［12］，且有學者根據歷代醫家的文獻著作總結出沉脈為失眠的主要脈象之一［13］，因此可將左手寸、關、尺，右關、右尺脈位沉、右尺脈位最沉作為火熱相關證候慢性失眠的一個重要標志。未入選的1個脈位參數屬右寸脈，從表1 可以看出，右寸脈位有變沉的趨勢，但卻是6 部脈中變化最小的，右寸候肺，說明由肺引起的失眠較少，這也與多數醫家［14-16］認為失眠的主要病位在肝、心、脾、腎的觀點相符。

右關脈對于火熱相關證候慢性失眠的脈圖貢獻最多，是因脾在志為思，過思則氣結，致中焦氣機不暢，脾失健運，化生痰濁，郁而化熱，痰熱上擾，心神不寧［17］，為痰熱內擾型失眠。本研究中僅納入了2 例痰熱內擾型失眠患者，說明運用脈診儀診脈具有特異性。右尺脈貢獻居其次，但右尺脈位卻是6 部脈位中變沉最明顯的，可能與失眠致暗耗腎陰，陰虧不能制陽則虛火內生，擾動心神所致，或因年老腎精不足，陰氣自半，陽不入陰所致［18］，為陰虛火旺型失眠。又因腎陰虧虛導致命門火旺，陰虛火旺又稱為命門火旺［19］，故右尺脈對于火熱相關證候慢性失眠的脈圖貢獻源自陰虛火旺型失眠。本研究納入肝火擾心型失眠患者最多，然而左關脈貢獻最小，可能是因為肝火擾心型失眠患者的關脈變化不及痰熱內擾型失眠患者右關脈和陰虛火旺型失眠患者右尺脈變化明顯，或是由于樣本量偏小所致。

總而言之，本研究發現可以用脈圖參數對火熱相關證候慢性失眠患者與正常人群進行區分，運用脈診儀進行診脈客觀可靠且特異性較高。但此次研究樣本量偏小，因此下一步研究可擴大樣本量，對火熱各證型失眠的脈圖特點進行專門的研究，對實火與虛火所造成的失眠分別進行研究，并增加其他證型開展類似的研究，以突顯火熱相關證型失眠的特征性指標與證候診斷的準確性，為“火熱”導致失眠提供客觀的脈診評價指標，為失眠的中醫辨證提供參考。