浦東新區16 ～45歲常住女性HPV疫苗相關KAP及其影響因素分析

王衛平，劉文敏，楊丹丹，揭俊欽，杜莉，周萍，文京海

1.上海市浦東新區疾病預防控制中心免疫科復旦大學浦東預防醫學研究院，上海 200136；

2.復旦大學公共衛生學院國家衛生健康委衛生技術評估重點實驗室，上海 200032；

3.上海市婦幼保健中心科教科，上海 200062

宮頸癌是全球婦女死亡的主要原因之一，每年約有53 萬新發病例，27.5 萬人死于宮頸癌，我國為世界第二大宮頸癌疾病負擔國家［1］。全球癌癥數據統計（GLOBOCAN）最新數據顯示，預計到2040年，我國宮頸癌發病病例將達11.6 萬，相比2020 年增長5.7%；死亡病例將達7.5 萬，相比2020 年增長26.3%［2-3］。有證據表明，感染高危型人乳頭瘤病毒（high-risk human papillomavirus，hrHPV）是宮頸癌及癌前病變的主要致病因素［4］。流行病學實踐發現，接種疫苗是預防疾病最經濟有效的方法［5］。目前，HPV 疫苗接種已被大多數高收入國家納入國家疫苗接種計劃，但發展中國家的疫苗接種覆蓋率仍較低［6］。一項薈萃分析顯示，接種HPV 疫苗5 ～8 年后，13 ～19歲女孩和20 ～24歲女性的HPV16、18型患病率分別下降83%和66%，且疫苗具有交叉保護作用及群體效應［7］。

上海市作為我國最先引進HPV 疫苗的城市之一，2017—2019年間，9 ～45歲女性中僅有2.83%完整接種HPV 疫苗，浦東新區的接種率為2.40%［8］。為進一步了解浦東新區HPV疫苗相關的知識、態度、行為（knowledge-attitude-practice，KAP）因素，本研究在浦東新區范圍內隨機選取16 ～45 歲常住女性，對其HPV 疫苗KAP 水平進行調查，并對其影響因素進行分析，現報道如下。

1 對象與方法

1.1調查對象 上海市浦東新區16 ～45 歲常住女性，考慮地理位置和衛生服務可及性，在浦東新區12個街道、24 個鎮中隨機選取6 個社區（街道／鎮）作為調查現場。采用橫斷面研究設計（樣本量計算公式［9］：，相關研究顯示［10］，HPV疫苗的知曉率約為70%，另考慮研究中有10%問卷無效或不合格，經計算，p= 0.70，q= 1 -p= 0.30，α=0.05，Z1-α2= 1.96，d= 0.1，p= 0.07，n= 164，最終計算得到每個社區（街道／鎮）需調查的16 ～45 歲常住女性180 人，共計1 080 人。對象納入標準：浦東新區16 ～45 歲常住女性；知情同意并自愿參加。排除標準：有閱讀障礙或理解障礙者、有精神障礙者。

1.2研究方法 通過查閱文獻、專家咨詢進行問卷設計，采用電子問卷形式，通過微信掃描二維碼，在經過培訓的工作人員幫助下完成。問卷內容包括5 部分：研究對象的基本人口學信息、HPV 以及HPV 疫苗的知曉及知識素養情況、HPV 疫苗的相關態度情況、HPV 疫苗的接種情況、HPV 疫苗的宣教情況［11］。問卷信效度：HPV 和HPV 疫苗知識量表Cronbach′s α系數為0.785，HPV疫苗態度量表Cronbach′s α系數為0.786。問卷的結構效度：采用探索性因子分析對HPV 及HPV 疫苗知識、態度量表分別進行分析，使用主成分分析方法結果顯示，疫苗相關知識、態度量表的KMO 值分別為0.817和0.762，bartlett’s球形檢驗χ2值分別為2 659.082和3 079.064，P均＜0.001，表明適合做因子分析［12］。

1.3統計學分析 應用Excel 2013進行數據的錄入、整理，SPSS 26.0 軟件對數據進行統計分析。正態分布計量資料以x±s表示，計數資料以頻數（n）和構成比（%）表示，采用χ2檢驗進行單因素差異性分析，利用Mplus 8.3 軟件建立結構方程模型，分析HPV 疫苗KAP 之間的聯系，根據研究背景和相關理論評價模型擬合程度，并進行修正［13］。

2 結果

2.1基本情況 共收集到有效問卷1 022 份，問卷有效率為94.6%。本研究中，16 ～25 歲研究對象有65人，＞25 ～35 歲有573 人，＞35 ～45 歲有384 人；已婚人數占總調查人數的88.1%；整體文化程度較高，本科／大專及以上學歷的人數占比較大（80.7%）；在業人數占總調查人數的88.0%；家庭年收入小于8萬的人數占比為15.9%；69.9%的研究對象表示擁有獨生子女。見表1。

表1 調查對象的基本人口學特征及HPV疫苗知曉率和接種率情況Tab.1 Basic demographic characteristics，HPV vaccine awareness and vaccination rates of subjects

2.2HPV 疫苗認知情況浦東地區16 ～45歲常住女性對HPV疫苗的總體知曉率較高，為94.6%；在知曉組和不知曉組中，婚姻狀況和文化程度的差異有統計學意義（χ2分別為12.832和17.636，P分別為0.012和0.001），未婚狀況（98.8%）以及本科／大專學歷（96.0%）的女性知曉率最高；不同就業狀況、家庭年收入的女性對HPV疫苗的知曉率差異有統計學意義（χ2分別為16.770和20.030，P均＜0.001）。在HPV疫苗接種情況中，浦東地區16 ～45 歲常住女性對于HPV 疫苗的總體接種率為32.2%；在接種組和未接種組中，婚姻狀況和生育子女情況差異有統計學意義（χ2分別為25.777 和20.138，P均＜0.001）；不同年齡段和就業狀況女性HPV疫苗接種率差異也有統計學意義（χ2分別為12.382和8.830，P分別為0.002和0.032），其中16 ～25 歲（47.7%）以及在校學生（56.3%）的接種率最高。見表1。

2.3HPV及HPV疫苗知識素養 57.5%的研究對象得到9分及以上，對HPV及HPV疫苗相關知識了解較多，不同知識得分組的研究對象HPV 疫苗接種率差異有統計學意義（χ2=68.969，P＜0.001），知識得分最高的組別疫苗接種率最高（47.0%）。51.8%的研究對象表示接受過HPV 疫苗的健康教育，研究對象HPV疫苗接種率與是否接受過HPV疫苗健康教育差異有統計學意義（χ2=97.561，P＜0.001），接受過HPV疫苗健康教育的女性接種率較高（45.7%）。見表2。

表2 不同因素下調查對象HPV疫苗接種情況分析Tab.2 Analysis of HPV vaccination status of subjects in different factors

2.4HPV 疫苗相關態度 研究對象對“政府應該將HPV 疫苗接種納入免疫規劃項目”表現出最為積極的態度，而對“接種HPV 疫苗會被認為是‘性活躍’”表現出較為懷疑的態度，得分分別為（4.04 ± 1.32）和（2.60±1.36）分。見表3。

表3 調查對象對HPV疫苗相關態度得分情況Tab.3 HPV vaccine-related attitudes and scores of subjects

2.5疫苗接種類型 共有329名研究對象接種了HPV疫苗，其中224 人（68.1%）實際接種了四價HPV 疫苗，68人（20.7%）實際接種了九價HPV疫苗；在是否愿意帶孩子去接種HPV 疫苗的調查中，有515 名（77.4%）研究對象表示希望帶孩子去接種九價HPV疫苗，表示希望帶孩子去接種四價HPV疫苗、二價進口疫苗、二價國產疫苗的分別有15（2.3%）、34（5.1%）和19（2.9%）人。見圖1。

圖1 實際（A）和期望（B）接種HPV疫苗的類型情況分析Fig.1 Analysis of actual and expected types of HPV vaccination

2.6HPV疫苗接種KAP的結構方程模型

2.6.1結構方程模型變量賦值及定義 本研究共提取4 個潛變量，包括HPV 感染知識、宮頸癌知識、HPV疫苗功效態度和HPV 疫苗接種行為。結構模型假設：基于KAP理論，對HPV疫苗的知識儲備和疫苗的態度均會影響疫苗接種行為。

2.6.2測量模型結果 根據模型適配度和KAP 知識修正模型，最終納入模型的變量見表4。測量模型驗證性因子分析結果顯示，所有觀察標識的標化載荷均有統計學意義，滿足傳統的標化因子截斷值（0.400）。

表4 納入疫苗接種KAP結構方程模型的潛變量及觀察標識說明Tab.4 Potential variables and observation marks included in KAP structural equation model of vaccination

2.6.3結構方程模型擬合程度評價其中近似誤差均方根（root-mean-square error of approximation，RMSEA）為0.045（CI：0.037 ～0.053），比較擬合指數（comparative fit index，CFI）、Tucker-Lewis指數（Tucker-Lewis index，TLI）分別為0.950 和0.936，HPV 疫苗相關KAP的結構方程模型具有較好的擬合效果。結構方程模型路徑圖和標準化路徑系數值見圖2。

圖2 疫苗接種KAP結構方程模型圖Fig.2 KAP structural equation model diagram of vaccination

2.6.4結構方程模型結果 研究對象對于宮頸癌知識的掌握受HPV感染相關知識的正向影響（γ11=0.756，P＜0.001）。宮頸癌知識的掌握程度不僅會正向影響研究對象對HPV 疫苗功效的態度（β21=0.557，P＜0.001），也會直接影響研究對象HPV 疫苗的接種行為，表現為促進作用（β31= 0.274，P= 0.004）。研究對象對HPV疫苗功效表示贊同的態度與HPV疫苗實際接種行為呈正向作用（β32=0.175，P=0.016）。計算結果見表5。

表5 疫苗接種KAP結構方程模型計算結果Tab.5 Calculation results of KAP structural equation model for vaccination

3 討論

宮頸癌是可預防和治療的癌癥之一，通過HPV疫苗接種、早期篩查發現并有效治療可實現消除宮頸癌。HPV 疫苗接種和開展宮頸癌篩查被認為是預防宮頸癌的有效方法［14］。隨著國外HPV 疫苗的引進及國內HPV疫苗的上市，越來越多的人開始關注和接種HPV 疫苗。本次調查結果顯示，上海市浦東地區16 ～45 歲常住女性對HPV 疫苗的總體知曉率較高，其中未婚以及本科／大專學歷的女性知曉率最高，家庭年收入越高，HPV 疫苗的認知情況越高，在業人員及學生的總體知曉情況高。表明文化程度、收入及婚姻狀況對HPV 疫苗的知曉率有影響［15-16］，與上海社區內研究結果［17］一致，可能是由于收入及文化程度高的人群有較高的認知能力和認知機會，而未婚女性可能更多的關注于新聞及網絡，影響她們對于HPV 疫苗的認知，分析結果提示，應關注已婚、低收入及文化程度低的人群，加強這部分人群宮頸癌知識防治的宣教工作［18］。雖然浦東地區16 ～45 歲常住女性對HPV 疫苗的總體知曉率較高，但疫苗的接種率卻相對較低，這與上海市整體接種率偏低的情況相一致［8］；年齡在16 ～25 歲、在校學生、未婚人群接種率較高，提示HPV 疫苗知曉率與實際接種率相符合；在HPV 及HPV 疫苗知識素養的調查中，知識得分最高的組別疫苗接種率最高，接受過HPV 疫苗健康教育的女性接種率較高。有研究提示，HPV 知曉情況、宮頸癌家族史、經濟狀況好等因素是疫苗接種的促進因素［19-22］，表明提高HPV 疫苗知識儲備有可能成為提高實際接種率的一種途徑和方法。

本研究結果顯示，研究對象對“政府應該將HPV疫苗接種納入免疫規劃項目”持最積極的態度；其他態度較為積極的有“男性接種HPV 疫苗有助于保護女性免受HPV 感染”、“接種HPV 疫苗后，其保護作用會持續很長時間”。目前，我國的HPV疫苗接種主要采取自愿、自費的原則，擔心疫苗的安全性、有效性、疫苗價格高是常見的接種障礙，建議政府將HPV疫苗納入免疫規劃項目、納入醫療保險和政府建立合理的費用分擔機制等措施，提升HPV 疫苗的接種率［23-24］。據了解，大多數男性的HPV 以亞臨床感染為主，若不加以預防，男性感染HPV可能成為主要傳染源，增加其女性伴侶的患病風險［25-26］。將男性納入HPV疫苗接種計劃，可將肛門癌的發病率降低86%、陰莖癌的發病率降低68%［27］。 HPV 疫苗的動態模型估計，如澳大利亞2010 年引入的男性疫苗接種覆蓋率與女性相似（71%～78%），與單女性接種方案相比，至2050年將會在此基礎上多預防24%的HPV 感染［28］。因此，在開展女性HPV疫苗臨床試驗的同時，應加快男性HPV 疫苗接種的臨床試驗，適度開展男性HPV疫苗的接種。

WHO 推薦HPV 疫苗接種策略主要目標人群為9 ～14歲未發生性生活的女孩，HPV疫苗接種年齡越小，效果越佳［29］。本研究發現，雖然研究對象的接種率較低，但大部分研究對象更希望帶孩子去接種九價HPV疫苗，而接種四價HPV疫苗、二價進口疫苗、二價國產疫苗的較低。提示隨著社會的發展進步及疫苗的上市推廣，人們對HPV疫苗的接受度逐漸提高。

本研究顯示，研究對象對于宮頸癌知識的掌握受HPV感染相關知識的正向影響。宮頸癌知識的掌握程度不僅會正向影響研究對象對HPV疫苗功效的態度，也會直接影響研究對象HPV疫苗的接種行為，表現為促進作用。研究對象對HPV疫苗功效表示贊同的態度與HPV 疫苗實際接種行為呈現正向作用。HPV感染及HPV疫苗相關知識的認知水平在一定程度上可影響人們對接受HPV檢查和HPV疫苗預防接種的意愿［30］。有調查顯示，81.7%的調查對象主要通過微信、微博等社交媒體獲取宮頸癌相關防治知識［10］。微信平臺、微博等社交媒體日益成為健康傳播的重要途徑，可利用多種途徑增加向居民提供宮頸癌防治知識［31］。

綜上所述，上海市浦東新區16 ～45 歲常住女性接種HPV疫苗的意愿積極，但實際接種率較低，建議增強HPV 疫苗宣傳，利用多種途徑向居民提供宮頸癌防治知識，增強宮頸癌及HPV 感染相關知識的教育，加快宮頸癌疫苗研發，并考慮將適齡男性納入疫苗接種范圍的必要性。