昆海牡甲湯輔助微創旋切術對乳腺良性腫塊切除術的療效

單世勝，王華龍

近年來，隨著人們生活習慣的改變和生活壓力增加，乳腺類疾病成為女性高發疾病[1]。其中乳腺良性腫塊是常見的乳房疾病，良性乳房腫塊雖然不會嚴重影響患者的生命安全，但存在一定的癌變風險，因此臨床多選擇手術切除治療[2]。傳統開放性手術會給患者帶來永久性的皮膚瘢痕，影響美觀程度，甚至導致患者術后出現自卑心理[3]。伴隨著醫療水平的進步和各類醫用器械的研發，麥默通微創旋切術解決了乳腺腫塊切除帶來的大面積創傷問題，是目前公認的乳腺疾病微小病灶活檢及診治最佳方案[4-5]，但患者圍手術期的出血情況是臨床仍需關注的重點[6]。出血作為常見的圍術期并發癥，往往受到手術部位、腫塊大小、術后包扎方式及止血藥使用情況的影響[7-9]。醫用重組人源膠原蛋白功能敷料(凝膠型)能夠對皮膚補充水分，達到滋潤皮膚的效果[10-11]。中醫理論認為，乳腺良性腫塊多因七情郁結、思慮傷脾，以致氣滯血瘀，久而成癥，故多屬實證。昆海牡甲湯具有軟堅散結、活血止痛、疏肝解郁、行氣消腫、治療乳房腫瘤的功效，且經多年臨床驗證，效果顯著。本研究旨在探究重組人源膠原蛋白功能敷料聯合昆海牡甲湯對乳腺良性腫塊切除術患者創面止血及凝血功能的影響，現將相關結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月—2021 年9 月我院收治的因乳腺良性腫塊接受麥默通微創旋切術治療的女性患者90 例。納入標準：患者年齡≥18 歲，體征檢查及影像學檢查提示患者存在乳腺腫塊且良性腫瘤可能性大，乳腺影像報告數據系統(BIRADS）超聲評分為Ⅰ～Ⅲ級，無出血征象，單側腫塊，符合手術治療標準。排除標準：存在其他原發性癌腫、感染性疾病、凝血造血功能障礙、貧血、血液系統疾病或血栓類疾病者；近半年內使用抗凝血藥物、存在肝腎功能異常、超聲提示血流動力學異常、心臟病或其他疾病導致的手術不耐受者；存在假體隆胸術史、藥物過敏史、精神病史、藥物依賴史者；處于妊娠期或哺乳期的患者。剔除臨床資料不全、不能配合完成研究、依從性較差的脫落病例。按照患者采取的治療方式不同，將本組患者分為觀察組（昆海牡甲湯聯合重組人源膠原蛋白功能敷料方案）和對照組（重組人源膠原蛋白功能敷料方案）各45 例，其中觀察組患者年齡22～55（37.87±10.11）歲，腫塊直徑0.65～8.15（2.87±1.69）cm，切除左側病灶27 例，右側病灶18 例，BI-RADS 超聲評分I 級8例，II 級27 例，III 級10 例；對照組患者年齡22～55（36.97±10.04）歲，腫塊直徑0.67～8.14（2.75±1.64）cm，切除左側病灶28 例，右側病灶17 例，BI-RADS超聲評分I 級9 例，II 級25 例，III 級11 例。兩組患者在年齡、病灶分布、病灶大小、超聲分級等方面對比未見顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫學赫爾辛基宣言》中對倫理的相關要求。

1.2 方法 兩組患者均由同一醫護團隊完成所有的醫療診治和記錄隨訪等工作，術前對患者行常規超聲檢查確定切除腫塊的部位、大小及數量，常規消毒、鋪巾，于患者腫塊部位皮下及后方或乳房縫隙用0.1%利多卡因局部麻醉，術中保持超聲檢查體位，在B 超指導下定位選擇進針點，用尖刀片作3～5 mm 的切口，用活檢針在超聲引導監測下用“十字交叉定位法”在體表作標志后進行旋切操作，直至腫塊完全切除；切除后以多角度、多切面探查殘腔，確定完全切除病灶后退出旋切刀，超聲復查確定有無腫塊殘余等情況，彈力繃帶加壓包扎。每個切口最多同時切除3 個腫塊，每次手術最多切除6個腫塊組織。其中對照組患者術后接受醫用重組人源膠原蛋白功能敷料（凝膠型）（商品名：伯納赫，型號30 g，生產企業：山西錦波生物醫藥股份有限公司，晉械注準20142640011），局部外用，每天3 次，15 d 為1 個療程。觀察組在對照組基礎上給予昆海牡甲湯，組方：生牡蠣60 g（先煎）、生鱉甲（先煎）、昆布、海藻、威靈仙、生白術各30 g，浙貝母20 g，山慈姑、益母草各15 g，枳殼、土鱉、甲珠（先煎）、桃仁、當歸、三棱、莪術各10 g，共服5 劑，水煎取汁300 mL，分早晚飯后2 次服用，每天1 劑。使用過程中如有燒灼感、紅腫等情況應停止使用，及時清洗干凈，必要時向醫師咨詢。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標 觀察記錄兩組患者的術中出血量情況（以干紗布重量差法計算）、術后出血量情況（以干紗布重量差法計算）、術后血腫發生情況；對比兩組患者的住院時間、住院成本和成本效果比。

1.3.2 療效評估 治療有效率(%)=(總患者數－圍手術期出血例數)/總例數×100%，其中術中及術后活動性出血均計為圍手術期出血。成本效果比=住院成本/有效率。

1.3.3 生化指標 分別于患者術前及術后第1 天抽取外周靜脈血，檢測患者的血常規，包括白細胞計數（WBC）、紅細胞計數（RBC）、血紅蛋白（HGB）、血小板（PLT）；檢測患者的凝血功能情況，包含凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）和纖維蛋白原（FIB）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 數據處理軟件進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗, 計量資料采用t 檢驗，以P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出血情況對比 觀察組患者的術后出血量、血腫發生情況均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的出血情況對比

2.2 兩組患者住院經濟性比較 兩組患者的住院時間對比未見顯著差異（P>0.05），觀察組患者的住院成本高于對照組患者（P<0.05），但觀察組的有效率及成本效果比顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的住院經濟性對比

2.3 兩組患者治療前后血常規情況對比 術前及術后，觀察組患者的WBC、RBC 水平均顯著低于對照組，PLT 水平顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血常規情況對比

2.4 兩組患者術前術后凝血功能對比 兩組患者術前及術后凝血功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術前術后凝血功能對比

2.5 不良反應情況 所有患者在住院期間均未發生傷口感染、血栓等不良事件，出院前行下肢血管超聲檢查，顯示無血栓形成。

3 討論

微創旋切技術是目前臨床中常用的良性乳腺腫塊切除術，雖然微創手術避免了較大傷口帶來的感染風險和瘢痕情況，但真空旋切術不同于開放式手術，無法直觀進行止血[12]。相關報道指出，乳房腫塊切除術患者術中及術后出血的發生率可達54%，而對于出血量較大患者，更是不得不放棄微創手術，改為開放性手術止血，這違背了微創治療的初衷[13]。近年來，蛇毒類血凝酶作為一種較新型的生物技術類止血藥物，其作用機制明確，藥效快且持久，不含有神經毒素和其他毒素成分，可發揮減少血流和止血的臨床效果[14]。其中重組人源膠原蛋白功能敷料是我國2008 年新批準上市的藥物，其主要作用機制是通過裂解出纖維蛋白原的A 肽片段形成纖維蛋白單體（aBBr)2，然后通過非共價交聯的方式聚合為易溶性纖維蛋白多聚體，進而發揮相關止血作用[15]。重組人膠原蛋白功能敷料可促進傷口創面的生長愈合，因為含有類人膠原蛋白，可以加快傷口創面的愈合速度。昆海牡甲湯中所選的牡蠣、鱉甲、穿山甲、土鱉，皆系血肉有情之品，既能攻補兼施，又能引藥直達病所，且能軟堅散結、化瘀消瘤；牡蠣、鱉甲不用炮制品，因煅牡蠣、醋鱉甲均有收澀作用，不利化瘀消瘤，故皆用生品，先煎30 min。昆布、海藻促進病理產物和炎性物質吸收，并能使病態組織崩潰和溶解。配以山慈姑、浙貝母滌痰化濁，再配威靈仙通經絡、消痰濁、治骨鯁。據《本草正義》記載：“威靈仙，以走竄消克為能事，積濕停痰，血凝氣滯，諸實宜之”；且該藥具有消瘤效果，每劑必重用威靈仙，直至病癒?，F代藥理學認為，三棱、莪術、桃仁、當歸活血化瘀，減低血液黏度，改善血液聚凝狀態，穩定內環境，使增生的子宮內膜恢復正常，加速子宮平滑肌代謝，促使硬化的結締組織變軟[16-17]。白術、枳殼不僅健脾理氣，還有加強子宮收縮節律，使其張力增加，促進腫瘤排除的功能。再配益母草，更能加強子宮收縮，達祛瘀生新之功。全方共奏化瘀不動血，止血不留瘀，消除肌瘤之效。本研究結果顯示，觀察組患者的術后出血量、血腫發生率均顯著低于對照組，說明重組人源膠原蛋白功能敷料結合昆海牡甲湯能夠發揮較好的止血作用，有效控制患者術后的出血情況。有研究報道重組人源膠原蛋白功能輔料可有效避免凝血因子Ⅹ在凝血過程中被活化后變成FⅩa 帶來的凝血瀑布效應[18-19]。本研究還發現，兩組患者的住院時間對比未見顯著差異，觀察組患者的住院成本高于對照組患者，但觀察組的有效率及成本效果比顯著優于對照組，說明本研究方案具有更高的治療效率。觀察組患者的術前及術后WBC、RBC 均顯著低于對照組，PLT 水平顯著高于對照組，雖然血常規指標有所波動，但均未出現嚴重的不良反應和血栓情況，說明本研究方案安全可控。但在臨床的實際應用中，還需考慮患者的經濟情況進行選擇。

綜上所述，重組人源膠原蛋白功能敷料聯合昆海牡甲湯對乳腺良性腫塊切除術患者創面止血具有良好的效果，不會影響患者的凝血功能，治療花費較高，但具有較好的安全性和治療成本效果比。