薄層CT多征象聯合多平面重組診斷氣管支氣管結核

于喜紅,楊 瑞*,劉繼偉,弓 莉,周 靜,王振靜,高 夏

[1.河南省胸科醫院(鄭州大學附屬胸科醫院)醫學影像科,2.內鏡診療部,3.科研教學科,河南 鄭州 450008]

氣管支氣管結核(tracheobronchial tuberculosis, TBTB)為發生于氣管和/或支氣管黏膜層、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的特殊類型肺結核,傳染性強、病程較長[1],臨床表現缺乏特異性,且CT表現多樣、部分征象較為隱匿,易誤診為支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺炎、肺癌及咽炎等。目前多依靠支氣管鏡檢查診斷TBTB,操作相對復雜、患者多有不適。本研究觀察薄層CT多征象聯合多平面重組(multiplanar reformation, MPR)診斷TBTB的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2020年1月—2022年6月234例于河南省胸科醫院經支氣管鏡確診的TBTB患者,男85例、女149例,年齡8～83歲、中位年齡32歲;臨床多表現為發熱、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣促及乏力等。納入標準：①于支氣管鏡檢查前2周內接受胸部薄層CT掃描;②經病原/病理/分子生物學檢查診斷TBTB[2-3];③未合并肺癌、肺部感染、復發性多軟骨炎等其他累及支氣管疾病;④臨床及影像學資料完整。本研究通過醫院倫理委員會審批[(2020)倫審第(01-13)號],患者均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Philips Ingenuity 64層螺旋CT儀或Somatom Drive/Flash 256層螺旋CT儀。囑患者仰臥,于深吸氣后屏氣接受胸部掃描,掃描范圍包括胸廓入口水平至肋膈角下方3～5 cm;參數：管電壓120 kV,曝光量100～300 mAs,層厚及層間距均為3 mm,矩陣1024×1024或512×512,FOV 25～40 cm。以骨算法重建圖像,層厚及層間距均為1 mm。

1.3 圖像分析 于Philips后處理工作站/圖像存儲與傳輸系統行MPR。于CT圖像中劃分氣管、氣管隆嵴、左/右主支氣管、右中間段支氣管及各肺葉(右上/右中/右下/左上/左下)和/或段支氣管共10個區域,逐一進行觀察、評估并記錄。參考文獻[4]方法,以氣管/支氣管管壁增厚、內壁毛糙、管壁鈣化、管腔狹窄、管腔扭曲/串珠樣改變及管腔閉塞(依次對應支氣管鏡下所見充血水腫/增殖結節/干酪物附著、潰瘍/糜爛/瘢痕形成/淋巴結瘺、質硬結節隆起/鈣化、瘢痕狹窄/支氣管軟化、支氣管扭曲/變形及管腔閉塞)為CT直接征象,以阻塞性肺炎、肺不張、阻塞性肺氣腫、支氣管擴張及扇形分布支氣管播散灶為CT間接征象。由2名具有10年以上工作經驗、曾接受CT多征象聯合MPR診斷方法培訓的影像科醫師以雙盲法觀察軸位平掃CT圖像,即直接觀察;再以雙盲法評估MPR中的直接及間接CT征象,即聯合觀察。2名醫師意見不一致時,經與上級醫師共同協商決定。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0統計分析軟件。以頻數和百分數表示計數資料。以χ2檢驗比較2種方法的診斷效能。以Kappa檢驗評價2名醫師主觀評分結果的一致性：Kappa≤0.40為一致性較差,0.40～0.75為一致性中等,≥0.75為一致性良好。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

支氣管鏡確診234例TBTB、共517處(517/2 340,22.09%)受累。直接觀察法檢出109例TBTB 201處受累,漏診278處、誤診38處;聯合觀察法檢出218例TBTB共471處受累,漏診34處、誤診12處。見表1。

聯合觀察法診斷氣管/支氣管管壁增厚、內壁毛糙、管壁鈣化、管腔狹窄、管腔扭曲/串珠樣改變及管腔閉塞的敏感度依次為93.06%(322/346)、90.65%(349/385)、61.54%(8/13)、95.36%(288/302)、92.31%(84/91)及98.33%(59/60)。432處(432/471,91.72%)同時存在2種及以上CT直接征象,常見者包括內壁毛糙(349/471,74.10%)、管壁增厚(322/471,68.37%)及管腔狹窄(288/471,61.15%);CT間接征象中,以扇形分布支氣管播散灶(282/471,59.87%)最常見。見圖1及表2。

圖1 患者女,26歲,肺結核累及雙肺、氣管、右主支氣管及右上葉支氣管 A、B.軸位平掃CT圖示氣管右側壁(A,箭)及右主支氣管管壁(B,箭)欠光整; C.矢狀位MPR圖示右肺上葉段支氣管擴張(紅箭)及支氣管播散灶(綠箭); D～F.冠狀位MPR圖示氣管右側壁(D,箭)及右主支氣管管壁(E,箭)毛糙并見微小結節狀突起及局灶凹陷,右肺上葉支氣管開口處閉塞(F,紅箭),其以遠支氣管擴張(F,綠箭); G.支氣管鏡示氣管上段膜部及中下段右前壁黏膜糜爛壞死、病變處軟骨環不清晰,右主支氣管及上葉支氣管管口環周黏膜糜爛壞死,大量壞死物附著并阻塞上葉支氣管管口

表2 聯合觀察所見TBTB CT征象與支氣管鏡下結果對照(處)

聯合觀察法診斷TBTB的敏感度、陽性預測值、陰性預測值及準確率均明顯高于直接觀察法(P均<0.001),但二者特異度差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 直接觀察法與聯合觀察法診斷TBTB效能比較[%(處)]

3 討論

TBTB起病緩慢,可見于10%～39%肺結核患者,好發于青壯年[5];診療不及時易致病程遷延并出現支氣管狹窄/閉塞、肺不張、支氣管擴張及肺纖維化等,嚴重影響肺功能,同時不利于控制結核病傳播。薄層CT便捷、高效、經濟,可觀察病變部位、病灶形態及其累及范圍[6],為臨床常用檢查TBTB手段;但單獨分析軸位薄層CT圖難以判斷較大管徑氣管/支氣管的狹窄程度,且易忽略較小的段支氣管,對管壁增厚、毛糙或扭曲等征象顯示效果不佳。

MPR可多角度、多方位清晰顯示氣管/支氣管管壁、管腔形態、病灶特征以及支氣管鏡無法顯示的部分間接征象,聯合觀察軸位CT圖像更有利提高診斷效能。 本研究有針對性地將胸部CT所見下呼吸道劃分為氣管、氣管隆嵴、左/右主支氣管、右中間段支氣管及各肺葉(右上/右中/右下/左上/左下)和/或段支氣管共10個區域,觀察其直接及間接CT征象,評估MPR診斷TBTB的價值;聯合觀察法診斷TBTB的敏感度、陽性預測值、陰性預測值及準確率均明顯高于直接觀察法(P均<0.001),尤以敏感度差別最為明顯(91.10%vs.38.88%),提示根據軸位平掃CT所見判斷TBTB病變部位后,聯合MPR可顯著提高CT診斷TBTB的敏感度。

TBTB早期主要病理改變為氣管/支氣管黏膜層及黏膜下層充血、水腫,繼而淋巴細胞浸潤、結核結節形成并發生干酪樣壞死而形成結核樣肉芽腫及潰瘍,進一步發展可侵犯肌層及軟骨,造成不同程度氣管/支氣管狹窄、阻塞,致相應部位阻塞性肺不張、肺炎、肺氣腫和/或支氣管肺內播散[7]。既往研究[8-9]報道,TBTB以氣管/支氣管管腔狹窄最多見。本組TBTB病變累及范圍較廣,多為多節段受累,好發于兩肺上葉支氣管,聯合觀察檢出率為90.76%(167/184);直接征象中,氣管/支氣管內壁毛糙、管壁增厚及管腔狹窄最為多見,聯合觀察法檢出率分別為67.50%(349/517)、62.28%(322/517)及55.71%(288/517)。

TBTB需與肺部原發腫瘤或轉移癌、慢性支氣管炎、復發性多軟骨炎、氣管淀粉樣變、骨化性氣管支氣管病及結節病等相鑒別[10]。本研究中,直接觀察法誤診38處TBB病灶為肺癌(13處)、炎癥(16處)或淋巴結腫大(6處),并將3處正常氣管軟骨誤為TBTB;漏診278處,主要原因在于氣管/支氣管管壁增厚、毛糙不明顯,或管腔僅輕微狹窄、扭曲。聯合觀察法將12處TBTB病灶為誤診肺癌(5處或炎癥(7處);漏診34處,主要漏診原因包括氣管/支氣管內壁僅見輕微增厚、潰瘍及黏膜充血水腫。

綜上所述,薄層CT多征象聯合MPR可有效診斷TBTB。本研究的主要局限性：①為單中心、回顧性研究,樣本量有限,且難以避免選擇偏倚;②未對不同分期TBTB進行分層分析;③未涉及其他掃描方向CT圖像,有待后續繼續觀察。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻：于喜紅研究設計和實施、圖像分析和處理、數據分析、統計分析、查閱文獻、撰寫和修改文章;楊瑞、劉繼偉指導、修改和審閱文章;弓莉、周靜研究實施、數據分析、圖像分析;王振靜指導、數據分析、審閱文章;高夏審閱文章、經費支持。