全髖關節置換術后鎮痛與快速康復的研究進展

肖 行,張宏偉

(1.成都市武侯區人民醫院 麻醉科,四川 成都 610041;2.四川省腫瘤醫院 麻醉科,四川 成都 610041)

全髖關節置換術(total hip arthroplasty, THA)是治療髖部疾病的重要手段,然而其引起的疼痛不僅給患者帶來心理應激,嚴重影響患者的飲食、睡眠及術后康復,而且還會使機體產生一系列的病理生理改變,增加心腦血管疾病的發生率,特別是合并有高血壓、糖尿病以及心腦血管疾病的老年患者[1-2]。因此,為提升THA治療效果和康復質量,術后疼痛的管理至關重要。雖然有大量的研究探索有效的THA術后鎮痛方法,但到目前為止依然沒有讓人滿意的方案。主要原因在于,THA患者大多高齡,合并癥多,對口服或靜脈使用的全身性鎮痛藥物(阿片類藥物、非甾體類抗炎鎮痛藥物等)耐受性差;除此之外,這些藥物會引起很多副作用,如惡心、嘔吐等胃腸道反應,需要非常謹慎地使用。在鎮痛方式的選擇上,由于需要患者術后盡快開始康復運動,以及術后抗凝治療的應用,硬膜外鎮痛的使用受到限制。關節周圍局部浸潤鎮痛(local infiltration analgesia, LIA)的方法能夠阻滯髖關節周圍各個方向的感覺神經,被認為是一種有效的全髖關節置換術后的鎮痛方法,能有效的控制術后疼痛,減少阿片類藥物的使用量,并無明顯的副作用[3]。然而,有文獻報道,LIA的術后鎮痛效果依然不能讓所有患者感到滿意,仍有部分接受了局部浸潤的患者術后會有持續數天的疼痛[4]。近年來,區域麻醉鎮痛,特別是超聲引導下神經阻滯方法以鎮痛效果確切、安全性高、對患者生理功能干擾小,逐漸廣泛應用于手術麻醉和術后鎮痛。然而,THA手術鎮痛涉及的神經較廣泛,由腰叢和骶叢的分支提供,主要包括4條:前方的神經來自閉孔神經、股神經,后方的神經來自于臀上神經、坐骨神經等,因而很難用單一的神經阻滯方法來鎮痛。本文對THA目前采用的鎮痛方式與快速康復相關指標作一綜述,旨在進一步探索最佳的鎮痛方案以促進醫療質量提升。

1 椎管內麻醉

椎管內麻醉鎮痛是比較傳統且常見的一種鎮痛方法,主要將局部麻醉藥物注入椎管內,通過阻滯相應的脊髓及神經根而達到鎮痛效果。根據局部麻醉藥注入位置腔隙的不同,分為硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉和腰硬聯合麻醉麻醉(表1)。

表1 椎管內麻醉

1.1 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉是指將藥物注入硬膜外間隙,阻斷相應的神經根而產生麻醉效果。在THA術后的鎮痛方法中,硬膜外麻醉鎮痛是應用比較廣泛地一種方法,可以分為單次硬膜外麻醉鎮痛和連續硬膜外麻醉鎮痛。在THA患者的術后鎮痛中,Kita等[5]比較了腰段硬膜外麻醉和尾部硬膜外麻醉的鎮痛效果,記錄術后疼痛評分并評估術后疼痛程度,結果表明尾部硬膜外麻醉可提供類似于腰段硬膜外麻醉的有效術后鎮痛。Maca等[6]比較了THA術后的患者自控硬膜外鎮痛與常規硬膜外鎮痛的優劣,記錄術后24 h鎮痛藥的總消耗量、患者的滿意度、疼痛程度以及與鎮痛有關的并發癥,結果提示與常規硬膜外麻醉鎮痛相比,患者自控硬膜外鎮痛減少了THA患者術后總的鎮痛藥物消耗量,并提高了患者滿意度。為了比較硬膜外阻滯和腰叢神經阻滯對總失血量和術后鎮痛的影響,Utebey等[7]將45例在全身麻醉下的THA患者隨機分為3組,全身麻醉組、全身麻醉+硬膜外導管置入組以及全身麻醉+腰叢導管置入組。術后記錄了血紅蛋白含量、首次鎮痛時間、24 h嗎啡總消耗以及24 h視覺模擬評分,結果表明兩種區域阻滯技術均可減少失血量并改善術后鎮痛效果,但是全身麻醉+腰叢導管置入組的效果更好。有研究表明,硬膜外腔使用阿片類藥物也可以達到滿意的鎮痛效果,但會增加術后惡心嘔吐的風險[8]。并且,硬膜外鎮痛也存在感染、硬膜外血腫以及永久性神經損傷的風險[9]。

1.2 蛛網膜下腔麻醉 蛛網膜下腔麻醉鎮痛是指將藥物注入蛛網膜下腔,阻滯相應的脊髓節段而產生麻醉效果。鞘內注射阿片類藥物也可以改善THA患者術后疼痛。Cheah等[10]對鞘內注射嗎啡聯合使用布比卡因的蛛網膜下腔麻醉鎮痛與單純使用布比卡因的蛛網膜下腔麻醉這狀態進行了比較,結果表明前者可以降低患者的疼痛評分,減少口服或者靜脈使用阿片類藥物劑量,有助于促進THA患者術后的功能鍛煉和降低惡心嘔吐的發生率。而且,在接受蛛網膜下腔麻醉的THA患者,可在15 min內達到預定義的PACU轉出標準,在回到外科病房后也未增加并發癥的發生率[11]。有研究進行了連續蛛網膜下腔麻醉以及術后鎮痛與單次蛛網膜下腔麻醉和術后患者自控嗎啡靜脈注射鎮痛的比較,結果發現連續蛛網膜下腔麻醉以及術后鎮痛在THA術后具有更好的術后鎮痛,且在麻醉誘導過程中的血流動力學更加穩定[12]。但是蛛網膜下腔麻醉有頭痛、低血壓、顱內出血、感染、馬尾綜合征、脊髓損傷和血腫等[13]。

1.3 硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔麻醉 單次腰硬聯合麻醉在THA患者的術后鎮痛中也運用得比較多。Scardino等[14]對貴THA患者實施單次腰硬聯合麻醉,術后并口服羥考酮可有效控制疼痛,但術后不良事件惡心、嘔吐的發生率比較高,但另外一組患者口服羥考酮-納洛酮組合,可提供類似的鎮痛效果,且惡心、嘔吐等副作用較少。有研究報道,在進行腰硬聯合麻醉的THA患者,小劑量鞘內注射可樂定可提供更好的麻醉質量和更持久的鎮痛效果,但鞘內注射可樂定與血壓的中度降低有關[15]。

2 區域神經阻滯

髖關節周圍有許多神經支配,超聲引導下的區域神經阻滯是將局部麻醉藥注射到相應神經的周圍并阻斷其傳導,從而達到術后鎮痛的目的。包括筋膜平面阻滯、外周神經阻滯(表2)。

表2 區域神經阻滯

2.1 腰方肌阻滯(QLB) 超聲引導下的腰方肌阻滯(quadratus lumborum block,QLB)是目前比較新穎的一種筋膜平面阻滯方法,已經廣泛應用于臨床,可以為髖部和下腹部手術患者提供滿意的術后鎮痛效果[16-17],見圖1。腰方肌的阻滯方法有前路QLB、側路QLB、后路QLB、肌肉內QLB等4種方法,目前認為前路QLB阻滯范圍最廣,可以達到T10-L4阻滯平面[18]。Kukreja等[19]將80例患者隨機分為兩組,一組接受QLB用于術后鎮痛,另一組不使用QLB,比較了兩組患者在48 h內的VAS疼痛評分、48 h內的阿片類藥物消耗量、步行距離和住院時間等方面的差異,結果表明QLB組患者在24 h內的VAS疼痛評分明顯降低以及阿片類藥物的消耗量明顯減少,但在步行距離和住院時間兩個方面沒有明顯差異。因此,QLB能提供有效的鎮痛作用并降低術后阿片類藥物的消耗量。有相關案例報道,在腰方肌和腰大肌之間的筋膜置管進行連續的腰方肌阻滯更能提供持久的術后鎮痛[20-21]。對于QLB的作用機制,目前還不太清楚,有研究表明,QLB的作用機制是局部麻醉藥物經過胸腰筋膜(thoracolumbar fascia, TLF)擴散至椎旁,阻滯椎旁同側感覺、運動及交感神經,從而達到術后鎮痛的目的[22]。但是,也有研究報道,局部麻醉藥物并未擴散至椎旁[23-24]。因此,對于QLB的作用機制,我們還需要進一步地探索。

紅色箭頭表示穿刺針的軌跡及注藥位置。

2.2 豎脊肌平面阻滯 (ESPB) 超聲引導下的豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB)是一種新穎的筋膜平面阻滯技術,見圖2。2016年,由Forero等[25]首次提出并將該技術成功地應用于全麻術后鎮痛。有案例報道,在L4椎體平面進行ESPB可以為THA患者提供滿意的術后鎮痛效果[26]。對于THA患者的術后鎮痛,有研究者使用L3椎體平面的ESPB聯合LIA的鎮痛方法,神經阻滯組使用0.2%的羅哌卡因30 mL,術后兩組患者均使用羅哌卡因進行LIA用于術后鎮痛。結果提示兩組患者術后疼痛評分相對較低,康復質量較高,術后活動或住院時間無明顯差異[27]。有案例報道,連續的ESPB可以為THA患者提供滿意的術后鎮痛[28]。但是,ESPB的作用機制還不清楚,還需要進一步探索。

2.3 QLB聯合ESPB 目前,超聲引導下的QLB聯合ESPB的鎮痛方法在臨床上也應用于髖部手術患者的術后鎮痛。有案例報道,此聯合方法給1名半髖關節置換術患者進行術后鎮痛,患者取側臥位,在超聲引導下先找到L4棘突,進行超聲引導下ESPB,所使用的局部麻醉藥物包括0.5%布比卡因20 mL、2%利多卡因8 mL以及12 mL等滲鹽水的混合物。然后進行QLB,所使用的局部麻醉藥包括0.5%布比卡因10 mL、2%利多卡因4 mL以及6 mL等滲鹽水。在阻滯完成20 min后,測得的阻滯平面在T10～L4節段。在術后疼痛評分較低,并且不需要補救性鎮痛藥物。因此,這兩種筋膜阻滯聯合使用,展現出了良好的術后鎮痛效果[29]。也有研究報道,QLB 聯合改良的ESPB也可以為THA患者提供滿意的術后鎮痛[30]。具體操作是在超聲引導下,確定L4橫突、腰大肌、腰方肌以及豎脊肌,將0.5%羅哌卡因20 mL注射到豎脊肌和橫突之間,然后退出針頭,并重新進行穿刺,將針尖穿刺在腰方肌和腰大肌的筋膜之間,并在該處注射0.5%羅哌卡因20 mL。

2.4 髂筋膜間隙阻滯(FICB) 超聲引導下的髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block,FICB)常用于髖部及下肢手術的術后鎮痛,方法是將局部麻醉藥注射到髂筋膜下方,藥物通過筋膜擴散,阻滯股神經、股外側皮神經以及閉孔神經而達到鎮痛的目的,見圖3。有研究報道,將22例THA患者隨機分為兩組,所有患者均接受0.5%布比卡因10 mg行脊髓麻醉用于術中維持,一組使用0.2%的羅哌卡因40 mL行FICB用于術后鎮痛,另一組不行FICB。術后兩組患者在24 h內的VAS評分無明顯差異,但是FICB組患者在24 h內阿片類藥物的使用量明顯減少[31]。因此,FICB是髖關節手術中多模式鎮痛的有效方法。超聲引導下腹股溝上FICB已被證實可以為THA患者提供良好的術后鎮痛,但是有研究將其與LIA 進行了比較。FICB組與LIA組使用的局部麻醉溶液均是羅哌卡因300 mg和腎上腺素150 μg的混合液60 mL。發現在術中使用阿片類藥物、手術持續時間、恢復室停留時間、惡心評分、補救性止吐藥的需求、行走時間、出院時間以及術后48 h的阿片類藥物方面無差異,術后疼痛評分也相似。但是腹股溝上FICB組大部分患者在術后6 h內出現了肌力下降[32]。超聲引導下FICB聯合靜脈使用右美托咪定不僅可以減輕THA術后的疼痛VAS評分,改善睡眠狀況,還可以降低血清中的炎性因子水平[33]。

紅色箭頭表示穿刺針的軌跡及注藥位置。

2.5 腰叢神經阻滯 T12前支一部分、L1～L3前支以及L4前支的一部分合并構成腰叢。超聲引導下的腰叢神經阻滯在THA患者的術后鎮痛中應用較為廣泛。有研究報道超聲引導下單次的腰叢神經阻滯可以為髖部骨折手術患者提供滿意的術后鎮痛效果,并且具有并發癥少、外科醫生滿意度高以及血流動力學穩定等特點[34]。在一項回顧性的研究中包含了9 649例THA患者,運用連續的腰叢神經阻滯作為THA患者的術后鎮痛,結果發現在這個研究中沒有報告導管相關的感染的病例,而導管相關的出血和神經系統并發癥也很少見[35]。與連續股神經阻滯相比,雖然兩種神經阻滯都能降低氫嗎啡酮總的消耗量,但使用連續腰叢神經阻滯的患者術后步行距離更長,且患者滿意度較高[36]。有研究比較了連續腰叢神經阻滯和連續腰段ESPB的術后鎮痛效果,結果發現兩組患者在阿片類藥物消耗量和疼痛評分方面無顯著差異,但是腰叢神經阻滯存在注射部位出血形成血腫、血管內注射以及硬膜外擴散等風險,并且可引起心跳驟停、呼吸衰竭、癲癇發作和死亡等嚴重并發癥,而腰段ESPB可以避免這類風險的發生[37-38]。

2.6 椎旁神經阻滯 椎旁神經阻滯在THA患者術后鎮痛也應用得比較多,見圖4。有報道回顧了20例經前路THA患者,使用T12～L2椎旁阻滯作為多模式鎮痛方案的一部分,術后阿片類藥物消耗量適中,VAS 評分較低,髖關節運動功能得到保護,是一種有效的經前路THA的區域阻滯技術[39]。有研究報道,將THA患者隨機分為兩組,術后實驗組進行腰椎旁阻滯用于術后鎮痛,對照組是不進行神經阻滯。結果發現術后前4 h,神經阻滯組用于術后鎮痛所需的嗎啡比對照組少約10 mg,術后4～24 h,兩組嗎啡用量無明顯差異,術后24 h內各時間點的VAS評分無明顯差異。但是腰叢的椎旁神經阻滯是1種侵入性手術,可導致注射部位出血(尤其在使用抗凝藥物時)、腰大肌血腫、腎包膜下血腫、輕度低血壓、意外硬膜外或鞘內注射,還可能導致全脊髓麻醉風險[40]。

紅色箭頭表示穿刺針的軌跡及注藥位置。

2.7 股神經阻滯 (FNB) 股神經既是運動神經也是感覺神經,由L2-L4脊神經腹側支后股組成。有研究比較了連續股神經阻滯(femoral nerve block, FNB)與連續QLB用于THA患者的術后鎮痛,見圖5。結果發現,FNB的術后鎮痛效果要優于連續QLB[41]。連續FNB可以明顯降低THA患者術后VAS疼痛評分,減少阿片類藥物的使用并降低其副作用[42]。但是股神經阻滯會降低患者股四頭肌肌力,患者術后容易跌倒[43-44]。

紅色箭頭表示穿刺針的軌跡及注藥位置。

2.8 囊周圍神經叢阻滯 (PENG block) 因髖關節周圍的神經支配較為復雜,在手術后很難使用任何單一區域麻醉技術提供有效的術后鎮痛。囊周圍神經叢阻滯(pericapsular nerve group block,PENG block)是一種新型的筋膜平面阻滯,首先由Girón-Arango 等[45-46]描述,旨在阻滯由股神經、閉孔神經和閉孔副神經支配的關節支而提供滿意的術后鎮痛效果,同時保留運動功能,是一種很有前景的區域麻醉技術,可替代其他區域神經阻滯,如股神經阻滯或髂筋膜神經阻滯,見圖6。PENG block可以為THA患者提供滿意的術后鎮痛效果[47-48]。但是,有研究報道PENG block的療效尚未完全確定,需要進一步研究以更好地了解PENG block的鎮痛效果和不良反應[49]。有隨機對照研究表明PENG block聯合局部浸潤鎮痛可以完全覆蓋髖關節前囊和后囊的神經分支,術后鎮痛效果好,且無肌力下降,但是需要進一步研究羅哌卡因用于PENG block的最適容量和最適濃度[50]。

紅色箭頭表示穿刺針的軌跡及注藥位置。

2.9 前路髂腰肌間隙阻滯(AIMSB) 前路髂腰肌間隙阻滯(anterior iliopsoas muscle space block, AIMSB)是近年來使用的一種新的神經阻滯方法,由Dong等[51]首次提出并應用于老年髖部骨折患者術后鎮痛,并取得了滿意的術后鎮痛效果,見圖7。隨后Hu等[52]將AIMSB應用于THA患者,發現AIMSB聯合局部浸潤鎮痛能夠提供滿意的術后鎮痛效果,且沒有發現有患者出現肌力下降。因此進一步的隨機對照試驗、影像學研究以及尸體解剖研究來驗證AIMSB的局麻藥擴散范圍,以及可能的作用機制。

紅色箭頭表示穿刺針的軌跡及注藥位置。

3 局部浸潤鎮痛 (LIA)

局部浸潤鎮痛 (local infiltration analgesia, LIA)主要是將局部麻醉藥及其佐劑注射到髖關節周圍的局部感覺神經末梢以阻斷髖關節感覺神經的關節支而達到術后鎮痛的目的,同時不會降低下肢肌力,保留運動功能[53]。有研究報道,與FNB相比,LIA能顯著降低THA患者站立和活動時的疼痛強度,并能降低補救性鎮痛藥物的消耗量,且無明顯副作用。因此,LIA 組的鎮痛效果更佳,但是兩組患者在出院、生活質量和髖關節功能障礙方面沒有差異[54]。但是,也有研究表明在THA患者術后鎮痛中LIA的效果不佳,有些患者術后承受著數天的疼痛,嚴重影響了患者的康復[55]。因此,為了探討LIA的術后鎮痛效果,在進一步地研究中需要設計更多的隨機對照實驗來進行驗證。

4 口服或靜脈注入鎮痛藥物

目前,口服或靜脈注入鎮痛藥物依然是THA患者術后多模式鎮痛的重要組成部分。特別對于有凝血功能障礙以及穿刺部位感染等不宜行神經阻滯的患者,術后常規口服或靜脈注入鎮痛藥物。常用的藥物包括加巴噴丁、對乙酰氨基酚、氟比洛芬酯和塞來昔布等,已經代替了傳統的阿片類藥物,降低了術后惡心嘔吐的發生率[56]。有文獻報道[14],術后并口服羥考酮可有效控制疼痛,但術后不良事件惡心、嘔吐的發生率比較高,但口服羥考酮-納洛酮組合,可提供類似的鎮痛效果,且惡心、嘔吐等副作用較少。有研究發現[57],羥考酮用于老年THA患者術后靜脈自控鎮痛,可降低術后認知功能障礙的發生率,改善術后認知功能,減少不良反應。前期研究表明術中鎮痛水平越高,THA患者術后6個月持續疼痛水平越低,鎮痛劑消耗量越少,持續疼痛可能歸因于術中傷害感受[58]。

目前,對于THA患者的術后鎮痛,包括椎管內鎮痛、區域神經阻滯、局部浸潤鎮痛以及口服或靜脈注入鎮痛藥物等。椎管內麻醉可以完全阻斷下肢的神經支配,達到滿意的術后鎮痛效果,但是椎管內麻醉的穿刺考驗麻醉醫生的技術,需要有經驗的麻醉醫生進行。并且,椎管內麻醉有脊髓神經損傷、硬膜外血腫、圍術期低血壓、穿刺部位出血及感染等風險,而且會導致下肢的肌力下降,影響患者的早期康復鍛煉。近年來,區域神經阻滯在THA患者術后鎮痛中扮演了很重要的角色,在超聲這種可視化技術的引導下,使得神經阻滯操作簡單,還具有準確性和安全性等特點。筋膜平面阻滯是目前的一大熱點,通過局部麻醉藥液在筋膜間擴散到相應的神經周圍作用于相應的神經而達到鎮痛的目的,但是藥液在筋膜間擴散的面積不僅跟藥液的容量有關,還跟組織的順應性、含水量以及脂肪含量有關。而外周神經阻滯是將局部麻醉藥直接注射到神經周圍,而達到鎮痛的目的,但是高濃度的局部麻醉藥是引起下肢肌力下降和神經損傷的一個重要因素。對于神經置管引導的連續神經阻滯,可能導致神經周圍局部麻醉藥的容量蓄積,這也可能是患者術后肌力下降的原因之一?？诜偼此幬镆彩切g后多模式鎮痛的重要組成部分。

5 展望

THA患者的術后鎮痛在ERAS理念中扮演了非常重要的角色,是我們臨床工作者所面臨的一個挑戰,神經阻滯在臨床工作中應用也越來越多。超聲這種可視化技術是神經阻滯非常重要的一個輔助手段,可以提高穿刺的準確性和安全性。常規使用神經刺激器也是一個很重要的輔助手段,可以是針尖精準地放置在神經周圍。因此,在未來的研究中,我們應當研究并使用更多的可視化技術來輔助我們的穿刺,并通過解剖學知識進一步探索新的神經阻滯方法,在鎮痛的同時且不影響下肢肌力。并且,應當建立更多的隨機對照實驗來驗證局麻藥在區域神經阻滯所需要的一個最佳濃度和最佳容量,進一步為THA患者提供滿意的術后鎮痛,以促進髖關節手術快速康復領域的推動。