自妊娠28周開始進行Kegel運動對妊娠晚期、分娩及產后盆底功能的影響

陳燕 曹晨慧

復旦大學附屬婦產科醫院產科，上海 200010

由于妊娠期激素水平的波動和體型變化，會對妊娠期女性盆底支持組織產生不利影響，尤其是妊娠晚期盆底功能障礙表現更加突出，導致分娩時出現會陰撕裂等一系列傷害〔1〕。有研究表明，妊娠和分娩是導致女性盆底功能障礙發生的主要因素〔2〕。目前對盆底功能障礙疾病的治療主要包括行為治療、手術治療及非手術治療，而手術治療僅限于老年女性重度盆底功能障礙，對于輕中度盆底功能障礙更傾向于提前預防及有效的非手術治療。Kegel運動又稱盆底康復訓練，主要是針對盆底肌群進行收縮訓練，從而增強盆底肌肉神經興奮度和肌肉收縮力〔4〕。有研究表明，Kegel運動能夠顯著增強盆底肌肉張力和收縮力，減緩盆底肌肉組織障礙，降低產程時間和減少剖宮產率〔5〕。本研究通過對妊娠28周的孕婦開始進行Kegel運動訓練，研究其對盆底功能障礙改善情況及對妊娠晚期、分娩結局及產后盆底功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2020年12月在復旦大學附屬婦產科醫院門診檢查的360例初產婦為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組180例。對照組年齡22～34歲，平均(27.64±3.29)歲；文化程度：初中及以下28例，高中48例，大專及以上104例；體質量指數(BMI)18.5～24.8 kg/m2，平均(21.49±0.63)kg/m2。觀察組年齡21～35歲，平均(28.04±3.62)歲；文化程度：初中及以下30例，高中45例，大專及以上105例；BMI 18.0～24.6 kg/m2，平均(22.03±0.41)kg/m2。兩組基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入排除標準

納入標準：20～40歲身體健康的初產婦；無精神疾病史或心理障礙者；既往無盆底功能障礙性疾??；產檢無明顯高危因素；單胎頭位孕婦；對本研究內容知曉且自愿參與者。排除標準：合并肝腎疾病、血液性疾病及內分泌疾病者；既往有精神性疾病史者；具有溝通交流障礙者；既往分娩>28周或有引產史者；多胎妊娠；既往有盆腔手術史者；無法隨訪或中途退出者。

1.3 方法

對照組給予常規產檢程序，包括婦科檢查、經會陰盆底三維超聲檢查及盆底肌篩查等。觀察組在此基礎上自妊娠28周開始進行Kegel運動干預。

1.3.1成立Kegel運動指導小組 成員由護士長1名、助產士2名及婦產科護士3名組成，所有成員均接受Kegel運動知識及技能培訓，考核合格后方可上崗。對初次完成分娩后的女性進行綜合評估盆底功能，并記錄各項檢查參數和評分，并負責講解Kegel運動訓練的方法、時間、意義、注意事項、定期復查等內容；定期組織成員對現存問題進行分析和循證，制定隨訪干預計劃，實施針對性隨訪指導；發放Kegel運動訓練健康手冊，期間可進行電話回訪和家庭訪視相結合的方式，給予其持續性科學指導。

1.3.2Kegel運動訓練 由專職小組成員進行Kegel運動指導，要求產婦嚴格按照以下步驟進行：①告知產婦訓練前應先排空膀胱。②訓練時可根據產婦情況進行站立、坐位及平臥位等姿勢的訓練體位，指導產婦吸氣時保持肛門收縮狀態持續5 s，呼氣時緩慢放松，訓練間隔10 s后重復，每次訓練縮肛40～45次，3～5次/d。③縮肛訓練時，注意力集中于肛門、尿道及會陰部肌肉，避免腹部、腿部及臀部肌肉參與，4周為一療程。④囑咐訓練時間應從妊娠28周開始持續至產后7周，每次應逐漸延長收縮時間和鍛煉時間，產后7周后可來院進行盆底肌力測評。

1.3.3隨訪干預 ①隨訪時間：從妊娠28周開始起，每周進行隨訪直至分娩，分娩6～8周后囑咐其來院復查。②隨訪方法：隨訪成員需定期向產婦進行電話隨訪或微信提醒，持續指導產婦進行規律的Kegel運動訓練。產檢時詳細填寫相關問卷調查表，并進行盆底功能檢測和問卷調查，收集產婦住院分娩時的相關資料。③隨訪內容：根據Kegel運動指導小組制定隨訪干預計劃，可將隨訪內容劃分為三大塊，即Kegel運動的堅持情況、Kegel運動訓練中出現的不適癥狀及專業問卷調查表等，其中調查表內容包括盆底障礙影響簡易問卷、產科基本情況調查問卷等。

1.4 觀察指標

(1)采用尿失禁程度分級法(ICI-Q-SF)〔6〕對兩組干預后的妊娠晚期盆底功能進行評分比較，尿失禁程度評分分級：①按漏尿頻率計分為0～5分；②按主觀感覺影響計分為0～10分；③按漏尿量計分為2～5分；3項指標總分即為尿失禁程度，其中≤6分為輕度，7～12分為中度，≥13分為重度。(2)采用產科問卷調查表對兩組產婦的分娩結局進行調查比較，包括新生兒窒息率、產后出血情況及產后尿潴留等。(3)采用產科問卷調查表對兩組陰道分娩產婦的會陰結局情況進行調查，包括會陰側切、會陰撕裂及會陰完整。(4)采用陰道指診法對兩組產婦產后盆底功能肌力進行評分，包括深、淺Ⅰ類肌纖維張力和深、淺Ⅱ類肌纖維張力，評分為0～5分，評分越高表明盆底功能恢復越好。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組妊娠晚期尿失禁程度比較

兩組在妊娠36周尿失禁程度比較，觀察組中、重度尿失禁比例顯著少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組妊娠晚期尿失禁程度比較〔n(%)〕

2.2 兩組分娩結局比較

觀察組的新生兒窒息率、產后出血及產后尿潴留等情況顯著少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組分娩結局比較〔n(%)〕

2.3 兩組會陰結局情況比較

觀察組會陰側切率低于對照組，會陰完整率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組產婦會陰結局比較〔n(%)〕

2.4 兩組盆底肌力功能評分比較

觀察組產后淺層和深層盆底肌肉的Ⅰ類和Ⅱ類纖維張力評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組盆底肌力功能評分比較

3 討論

盆底功能障礙性疾病主要是盆底支持組織的損傷、薄弱及衰老所致的病理性變化，導致女性盆腔臟器移位或功能性障礙疾病，包括盆腔臟器脫垂、尿失禁、慢性盆腔疼痛等〔7〕。有研究發現，女性盆腔功能與其分娩過程及產后生活有著密切相關聯系，妊娠期激素水平會促進蛋白降解，造成盆底組織薄弱和松弛〔8〕。女性骨盆底部由內向外可分為三層結構，即內層是由肛提肌和筋膜構成；中間層是泌尿生殖層，是由上下兩層筋膜和肌肉薄層組成；外層是由盆底淺層筋膜和肌肉構成。其中維持盆骨基本結構的主要是骨盆肌肉層，而肛提肌是最為主要的肌肉層，具有可自主性收縮和持續張力能力。目前已有研究證實，經產婦中約一半女性患有盆腔器官脫垂癥狀，而影響盆腔脫垂的最關鍵因素是經陰道自然分娩〔9〕。經陰道分娩產婦產后多數會出現一定程度上的盆底組織形態和功能損傷，剖宮產雖一定程度上起到對盆底組織的保護性作用，但使用產鉗助產同樣會增加盆底功能障礙性疾病風險。

妊娠和分娩均為導致女性盆底功能障礙性疾病的獨立危險因素〔10〕。盆底功能障礙性疾病早期病理性改變是由盆底支持組織和器官功能性改變開始，若損傷持續存在則會出現一系列臨床癥狀的器質性病變〔11〕。目前臨床針對盆底功能障礙性疾病診斷包括尿動力學檢查、磁共振檢查、超聲檢查及盆底肌電篩查等手段，但都存在復雜性和難以掌握等特性，對于盆底功能障礙性疾病治療也存在局限性。因此，做到早預防、早診斷及早治療已成為當前研究的重點。

Kegel運動訓練又稱骨盆運動，主要是引導產婦進行自主盆底肌群收縮訓練，從而增加盆底肌群的彈性，促進盆底肌肉進行自主性收縮運動，增強控制排尿能力〔12〕。有研究顯示，女性分娩后進行Kegel運動訓練能夠提高盆底肌肉彈力，緩解盆腔器官脫垂嚴重程度，降低尿失禁發病率〔13〕。Kegel運動訓練改善盆腔功能的機制是通過產婦自主性和節律性緊縮陰道口、尿道口和肛門四周肌群，增強盆底組織的張弛性，同時訓練恥骨尾骨肌群，達到提高盆底肌群的緊張收縮能力、促進盆底支持組織恢復的目的，以維持盆腔器官的形態和功能。

本研究通過成立Kegel運動訓練干預小組，對初次完成分娩后的女性進行綜合評估盆底功能，講解Kegel運動訓練的方法、時間、意義、注意事項、定期復查等內容，嚴格要求產婦按照Kegel運動訓練步驟進行盆腔運動，并實施針對性隨訪干預指導，確保產婦產后盆底功能的快速恢復。本研究結果表明，Kegel運動能夠有效改善產婦妊娠晚期盆底功能障礙性癥狀，促進盆底肌群的快速恢復，提高分娩結局的質量，改善陰道分娩會陰結局情況。

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