右美托咪定與丙泊酚復合舒芬太尼靜脈持續泵注用于硬膜外血腫清除術后鎮痛效果的比較

吳林濤 邱遇路

河南南陽市中心醫院1)神經外科 2)手術一部 南陽 473000

創傷性硬腦膜外血腫(traumatic extradural hematoma,TEH)是顱腦創傷后因腦膜血管、骨板障、靜脈竇和蛛網膜粒損傷出血導致的顱骨內板與硬腦膜之間的血腫,多伴有顱骨骨折,約占外傷性顱內血腫的30%;血腫造成的占位效應可導致顱內壓增高和腦組織壓力性損傷,影響腦組織的氧供需平衡而引發煩躁、譫妄,加重顱內壓增高和腦損傷,故對有手術指征的患者需行血腫清除術[1-2]。鎮靜、鎮痛措施是術后加速康復外科的重要組成部分。右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)是α腎上腺素能受體激動劑,主要通過作用于α2腎上腺素受體(α2-adrenoceptor,α2-AR),產生不同程度的鎮靜、鎮痛以及抗焦慮作用,具有呼吸抑制小、血流動力學平穩、可減少其他鎮靜鎮痛藥物用量等優點[3]。本研究擬比較右美托咪定與丙泊酚復合舒芬太尼靜脈持續泵注用于TEH清除術后鎮痛的效果,為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已經醫院倫理委員會審批,患者家屬均簽署知情同意書。選取2021-08—2023-04我院神經外科行血腫清除術的52例TEH患者。納入標準:⑴年齡18～70周歲。⑵符合TEH的診斷標準[4]和血腫清除術的指征[5]。(3)創傷至入院時間<24 h,GCS≥8分。排除標準:⑴伴有嚴重內科系統疾病及其他部位嚴重損傷者。(2)合并有腦干、丘腦損傷,或伴有兩個腦葉以上的腦挫裂傷者。(3)開放性顱腦損傷。按隨機數字法分為B+S組和D組,每組26例。

1.2 方法患者均在全麻下行開顱硬腦膜外血腫清除術,術后做好生命體征監測、顱壓管理、內環境管理、抗感染治療、營養支持等。B+S組:丙泊酚3～6 mg/(kg·h)+舒芬太尼注射液1μg/kg微量泵靜脈持續泵入。D組:采用右美托咪定(0.05～0.7μg/(kg·h)微量泵靜脈持續泵入。鎮痛、鎮靜目標:重癥監護疼痛觀察工具(CPOT)評分≤3分,-2 ≤ Richmond躁動-鎮靜量表(RASS)評分<0分,其間根據鎮痛、鎮靜目標調節藥物劑量。

1.3 觀察指標(1)血流動力學指標:拔管前吸痰時(T0)、拔管后(T1)即刻的HR、MAP。(2)鎮痛、鎮靜效果:鎮痛和鎮靜達標時間、拔管時間、拔管后24 h的視覺模擬評分法(VAS)評分(分值范圍1～10分,0分為無痛,10分表示劇痛,分值與疼痛程度呈正相關)。(3)治療72 h內的不良反應:躁動、寒戰、低血壓、心動過緩、嘔吐。

2 結果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線比較

2.2 血流動力學D組患者T0、T1時的HR低于B+S組,差異有統計學意義(P<0.05);T1時的HR、MAP與 T0時的差異無統計學意義(P>0.05)。B+S組患者T0、T1時的MAP組內及與D組的比較差異均無統計學意義(P>0.05);T1時的HR高于D組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 組患者血流動力學指標比較

2.3 鎮靜、鎮痛效果D組患者的鎮痛和鎮靜達標時間、拔管時間、拔管24 h后的VAS評分均短(低)于B+S組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者鎮靜、鎮痛效果比較

2.4 不良反應D組低血壓發生率低于B+S組,差異有統計學意義(P<0.05);2組患者的躁動、寒戰、心動過緩、嘔吐等不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

TEH是神經外科最常見的疾病之一,血腫清除術和術后規范管理是改善患者預后的關鍵,其中鎮靜、鎮痛是術后管理的重要環節[6]。丙泊酚復合阿片類藥物可以達到臨床需要的鎮靜、鎮痛目標,但有呼吸抑制、循環不穩定等風險。右美托咪定因半衰期短、鎮靜和鎮痛效果良好、對生命體征影響較小,已廣泛應用于TEH清除術后[7-9]。

丙泊酚為烷基酸類的短效靜脈麻醉藥,起效迅速、作用時間短、代謝迅速,40 s內可達到睡眠狀態,分布半衰期(t1/2a)短,停藥后可迅速恢復意識。但丙泊酚易導致動脈擴張伴全身血管阻力降低[10],從而引起血流動力學不穩定。與之比較,α腎上腺素能受體激動劑右美托咪定的最大特點是對呼吸功能影響小、血流動力學較穩定、容易被喚醒。本研究結果表明,D組患者T0、T1時的HR低于B+S組,差異有統計學意義;T1時的HR、MAP與 T0時的差異無統計學意義。B+S組患者T0、T1時的MAP組內及與D組的比較差異均無統計學意義;T1時的HR高于D組,差異有統計學意義。表明右美托咪定較丙泊酚更有助于維持患者HR穩定,且對血流動力學的影響較小。

舒芬太尼為苯哌啶衍生物,主要作用于μ阿片受體,與芬太尼比較,其親脂性、與血漿蛋白結合率高,分布容積小,易通過血腦屏障,鎮痛強度更大,作用持續時間也更長。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑,主要作用于中樞神經系統藍斑部位,抑制去甲腎上腺素分泌,從而發揮鎮靜和鎮痛作用,起效快,兼有鎮痛作用。本研究中,D組患者的鎮痛和鎮靜達標時間、拔管時間、拔管24 h后的VAS評分均優于B+S組,差異有統計學意義。說明右美托咪定能為血腫清除術后的THE患者提供良好的鎮靜和鎮痛效果,因此可縮短氣管拔除時間,并有助于提升患者的舒適度和促進術后恢復。

由于丙泊酚鎮痛的效應較弱,臨床上常聯合阿片類藥物達到鎮靜、鎮痛效果。聯合舒芬太尼可引起丙泊酚的血藥濃度升高,應用時需嚴密監測患者的呼吸和循環功能指標。本研究結果顯示: D組患者的低血壓發生率低于B+S組,差異有統計學意義?？赡芘c右美托咪定在一定程度上刺激血管平滑肌上的α1腎上腺素受體,從而引起血管收縮;同時能高度選擇性地作用于α2腎上腺素受體,減少交感神經的活性,從而維持了相對穩定的血壓水平有關[11]。2組患者躁動、寒戰、心動過緩和嘔吐等并發癥的發生率差異無統計學意義。說明右美托咪定在TEH清除術后的鎮靜、鎮痛中具有較高的安全性。

綜上所述,右美托咪定用于TEH清除術后患者,可維持血流動力學指標的穩定、鎮靜和鎮痛效果良好,且能有效降低低血壓風險,安全可靠。本研究存在樣本量少、隨訪時間較短等不足,仍需今后進一步擴大樣本數量和延長隨訪時間,為臨床提供更為客觀的參考依據。