腹腔鏡完全腹膜外與經腹腹膜前腹股溝疝修補術臨床對比研究

鄭磊

鄭州市第十五人民醫院普外科 鄭州 450041

腹股溝疝是普外科臨床的一種常見病和多發病[1-2]。疝修補術是目前治療成人腹股溝疝的首選方法。近年隨著微創理念的普及和腹腔鏡外科技術的發展,腹腔鏡腹股溝疝修補術已在臨床廣泛開展,并取得了良好的效果,其中腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal herniorrhaphy,TEP)和經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal herniorrhaphy,TAPP)是兩種臨床最常用的術式。我們開展此項小樣本前瞻性研究,初步探討TEP與TAPP治療腹股溝疝的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲院倫理委員會審批。納入2021-01—2022-08于我院行腹股溝疝修補術的患者。納入標準:(1)年齡>18歲。(2)診斷明確且符合TAPP和TEP的指征[3]。(3)臨床資料完整。排除標準:(1)伴有重要臟器嚴重功能不全,以及血液、免疫等系統功能障礙。(2)難復性疝、絞窄性疝、復發疝。(3)有腹股溝區手術史者。根據不同手術方式分為 TEP組和TAPP組。

1.2 方法氣管插管全身麻醉,患者取頭低腳高位,常規消毒、鋪巾。TAPP組[4]:臍下緣做1.5 cm弧形切口,建立人工氣腹,維持腹壓11～12 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔鏡,經患側腹直肌外緣平臍和對側腹直肌外緣臍水平下方分別置入10 mm Trocar 及 5 mm Trocar。切開臍內側壁與髂前上棘間的內環口上緣腹膜,分離腹膜前間隙。疝囊較小者可完全剝離;疝囊較大且粘連致密者可于疝囊頸部結扎。腹壁化精索血管、輸精管,將型號合適的補片平鋪并覆蓋恥骨肌孔后固定?？晌站€連續縫閉腹膜切口,解除氣腹,縫閉腹壁切口。TEP組[5]:取臍下緣1.0 cm切口,逐層切開露出腹直肌。牽拉腹直肌并在其后間隙分離和擴大腹膜前間隙,置入10 mm Trocar作為觀察孔?？p合腹直肌前鞘切口,建立CO2腹膜前間隙,壓力維持在11～12 H2O。置入30°腹腔鏡。在臍與髂前上棘連線的中上及中下1/3處分別置入一5 mm Trocar。腔鏡下在腹膜外間隙分離進入Retzus和Bogros間隙。分離出恥骨結節、腹股溝韌帶、腹壁下血管、疝囊、精索等腹股溝區內的重要結構。充分游離精索,顯露輸精管。于疝囊頸脂肪間隙中向遠端分離至疝囊頂部,將疝囊完全游離(內環口直徑>3.0 cm的斜疝疝囊予以結扎后橫斷)。將相應大小的補片平鋪覆蓋肌恥骨孔。緩慢釋放 CO2,圓頭鉗按壓住補片。依靠腹膜的自然復位關閉切口。

1.3 觀察指標(1)圍術期指標:手術時間、術后24 h時的視覺模擬評分法(VAS)評分、疼痛持續時間、住院時間、住院費用。VAS分值范圍0～10分,評分越低,表明疼痛越輕微。(2)炎性因子水平:術前和術后24 h,采集患者空腹靜脈血5 mL,以3 000 r/min轉速離心,由本院檢驗科檢測患者的血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)及C反應蛋白(CRP)水平。(3)術后并發癥:陰囊血清腫、尿潴留、局部感覺異常等。

2 結果

2.1 基線資料研究周期內共納入符合納排標準的患者94例,每組47例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 圍術期相關指標2組患者的手術時間、住院時間、住院費用差異無統計學意義(P>0.05)。TEP組患者術后24 h時的VAS評分低于TAPP組,術后疼痛持續時間短于TAPP組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期相關指標比較

2.3 炎性因子水平治療前2組患者的TNF-α、IL-6及CRP水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后2組患者的TNF-α、IL-6及CRP水平均較術前升高,差異有統計學意義(P<0.05);但2組間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的炎性因子水平比較分)

2.4 并發癥發生率2組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 2組患者并發癥發生率比較

3 討論

文獻報道[6-7],鞘狀突未閉、腹股溝管發育不良、腹內斜肌弓狀下緣發育不全或位置偏高、后天性腹壁薄弱或缺損、遺傳因素等均可能誘發腹股溝疝。隨著疝塊的逐漸增大若干預不及時,會造成腹壁損傷,可對患者日常生活及工作產生嚴重影響;而且一旦發生嵌頓或絞窄,可因腸梗阻、腸壞死、腸穿孔等并發癥而危及患者生命安全。因此,需盡早通過手術將疝囊高位結扎,加強或修補薄弱的腹股溝管前壁或后壁,以達到徹底的治療目的[8]。

與開放無張力疝修補手術比較,以TEP與TAPP 為代表的腹腔鏡疝修補術具有創傷小、患者術后疼痛輕和恢復快、無局部牽涉感,以及復發率低等優勢,已在臨床廣泛開展。TEP因在腹膜外操作,故對腹腔內環境的干擾較輕;TAPP需腹腔內操作,故易于發現和同期處理隱匿性疝、復合疝及雙側疝;還利于觀察和處理不易還納的嵌頓性疝。

國內有諸多臨床研究比較了TEP或TAPP與開放無張力疝修補手術的效果[9-10]。我們通過本項小樣本前瞻性研究,探討了TEP與TAPP治療腹股溝疝的臨床效果。結果顯示:2組患者的基線資料,以及手術時間、住院時間、住院費用和術后炎性因子水平、并發癥發生率的差異均無統計學意義。TEP組患者術后24 h時VAS評分低于TAPP組,疼痛持續時間短于TAPP組,差異有統計學意義。充分表明兩種術式均有確切的療效及較好的安全性。其中TEP在腹膜前間隙進行銳性分離,亦無需固定補片,故患者術后疼痛較輕,且持續時間較短。但腹膜前間隙內的操作空間相對狹窄,對巨大完全型疝或腹膜前間隙內脂肪肥厚的患者進行修補時,難以準確辨別解剖層次,增加了腹膜前間隙的分離難度,因此要求術者具有豐富的局部解剖學知識和臨床經驗。TAPP經腹腔至腹膜前間隙,解剖標志識別性高,術中操作空間開闊,技術較易掌握[11]。有研究表明,TAPP對患者術中呼吸功能的影響不大,麻醉風險更低[12],因此更適用于雙側疝、匿性疝、嵌頓性疝、復合疝,以及老年腹股溝疝(≥70歲)等患者。但TAPP通過腹腔操作,有形成腹腔粘連的風險,尤其是對于有粘連性腸梗阻史的患者,需謹慎選擇TAPP。

手術創傷可引發機體的應激反應,TNF-α是構成急性期反應的細胞因子之一,與全身炎癥反應有關,主要功能是調節免疫細胞。機體受到創傷時,被激活的巨噬細胞、中性粒細胞產生大量TNF-α,而引起免疫功能紊亂,誘導單核細胞產生IL-6,促進炎癥急性期反應,是機體炎癥反應的重要調節因子[13]。IL-6、CRP是臨床檢測機體炎癥反應的重要指標,其水平變化與組織損傷程度密切相關[14]。本研究中,術前2組患者的TNF-α、IL-6及CRP水平差異無統計學意義;術后2組患者的TNF-α、IL-6及CRP水平均較術前升高,差異有統計學意義,但組間差異不顯著。表明兩種術式導致的機體創傷應激反應程度相仿。

綜上所述,TAPP和TEP均有確切的近期效果及可靠的安全性,其中TEP治療能減輕患者的術后疼痛程度,縮短持續時間。TAPP則有利于發現和同期處理隱匿性疝、雙側疝等。臨床應根據患者的具體病情和術者的腔鏡技術水平等綜合考慮,合理選擇術式。