高齡急性心力衰竭患者腎功能惡化的影響因素分析

聶亮

急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)屬于心血管系統的常見病。根據流行病學調查研究[1]結果顯示, AHF的發病率隨人口老齡化程度加深呈攀升趨勢。其中AHF患者在發病過程中常伴有腎功能惡化(worsening of renal function,WRF)的情況發生。有報道[2-3]稱約有1/3的高齡AHF患者在住院期間會發生WRF。因此尋找能早期預測高齡AHF患者發生WRF風險的生物學指標對改善患者預后方面具有十分重要的意義。腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)是在心室壁受到擴張或牽拉時由心臟合成的一種肽類激素,能有效反映心臟的代償功能,是評價心功能的重要指標,同時在早期評估AHF患者發生不良事件方面具有較高的臨床價值;而人體血液中乳酸濃度主要取決于腎臟和肝臟合成速度和代謝率,其水平變化程度和疾病程度有密切關聯[4-5]。對此,本研究選取2020年11月-2021年12月安陽市第三人民醫院收治的110例高齡AHF患者作為本次研究對象,分析血乳酸、BNP等影響高齡AHF患者發生WRF的因素?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年11月—2021年12月安陽市第三人民醫院收治的110例高齡AHF患者作為本次研究對象。納入標準：(1)年齡≥75歲;(2)均符合《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南(2017)》[6]中AHF的診斷標準;(3)本次研究經我院醫學倫理委員會審批通過(審批號：202004013),其家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)精神異常者;(2)既往有腎臟疾病病史或腎功能損傷;(3)有嚴重的凝血功能障礙;(4)臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 臨床基本資料 采用本院自制的調查問卷收集患者基本資料,包括患者性別、年齡、BMI指數、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)水平、是否合并高血壓、高血脂、糖尿病、是否有飲酒、抽煙史等。

1.2.2 腎容量狀態檢測 腎容量狀態臨床評估主要采用呼吸困難、下肢水腫、頸靜脈搏動、濕啰音等。其中呼吸困難診斷標準：患者主觀上出現精神萎靡或者意識障礙,同時皮膚黏膜蒼白或口唇發紺,客觀上呼吸頻率≥30次/分,外周血氧飽和度<93%[7];下肢水腫的診斷標準：以指尖朝骨的方向壓脛骨30 s,若是有凹陷的癥狀則提示有水腫,且下肢伴有乏力、腫脹癥狀[8]。

1.2.3 實驗室指標水平檢測 于患者入院后第2天清晨采集空腹靜脈血5 mL,以3 000 r/min離心后取上清液,然后分別采用全自動酶標儀(型號：LD-96A,廠家：山東萊恩德智能科技有限公司)檢測BNP、血乳酸水平。同時應用全自動生化分析儀(型號：DS-301,廠家：山東科邁德生物技術有限公司)和糖化血紅蛋白分析儀(型號：AC6601,廠家：濟南童鑫生物科技有限公司)對患者的尿酸、血尿氮素(BUN)和血紅蛋白(Hb)水平進行檢測,并采用免疫比濁法檢測血清Cys-C 水平,同時對患者開展心臟彩超檢查,檢測患者的左室舒張末內徑、左室射血分數。于患者入院后第7天對其血肌酐水平予以檢測,根據患者的血肌酐水平將110例患者分為WRF組(n=36)和非WRF組(n=74)。其中WRF的診斷標準：患者入院7 d血肌酐較基線資料升高>0.3 mg/dl 或>25%。

2 結果

2.1 影響高齡AHF患者發生WRF的單因素分析 單因素分析結果顯示,2組在性別、合并高血壓、糖尿病、呼吸困難、下肢水腫、頸靜脈充盈>10 cm、濕啰音≥1/3肺野、血肌酐、BNP、Cys-C、血乳酸、Hb水平方面比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響高齡AHF患者發生WRF的單因素分析

2.2 影響高齡AHF患者發生WRF的多因素Logistic回歸分析 將是否發生WRF作為因變量,單因素分析中有統計學意義的指標作為作為自變量,經多因素Logistic回歸分析結果顯示,合并糖尿病、呼吸困難、下肢水腫、頸靜脈充盈>10 cm、濕啰音≥1/3肺野、BNP、血乳酸水平是高齡AHF患者發生WRF的獨立影響因素。見表2和表3。

表2 賦值情況

表3 AHF高齡患者發生WRF的多因素Logistic回歸分析

3 討論

AHF是常見的心血管內科疾病,目前臨床上關于AHF的發病機制尚不十分明確,多數研究[9-10]認為,主要是由于心臟解剖或功能發生異常,促使心排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高所導致,其中常見病因包括感染性心內膜炎、與冠心病有關的急性廣泛前壁心肌梗死、室間隔破裂穿孔等。本次研究結果顯示,110例AHF高齡患者中,有36例發生WRF,占比32.72%,這與駢溶亮[11]等調查結果中的數據基本相符,且與未發生WRF患者相比較,發生WRF患者的死亡風險明顯提高。故對AHF高齡患者的腎功能予以有效評估,并找到能夠對AHF患者發生WRF風險進行早期預測的生物學指標則顯得尤為重要。

為了進一步明確影響AHF高齡患者發生WRF的因素,本研究通過Logistic多因素分析結果表明,合并糖尿病、呼吸困難、下肢水腫、頸靜脈充盈>10 cm、濕啰音≥1/3肺野、BNP、血乳酸水平是AHF高齡患者發生WRF的獨立影響因素,現對影響因素作逐一分析：(1)糖尿病是以血糖水平慢性增高為典型特征的代謝性疾病,若機體長期處于高血糖狀態,則會在一定程度上增加腎血流量,進而促使腎小球灌注和濾過得到增加。劉譽等[12]研究顯示15%左右的糖尿病患者會發生糖尿病腎病,因此合并糖尿病的AHF高齡患者大大增加了WRF的發生風險。(2)臨床研究[13]已經證實,AHF患者發生WRF的機制主要與容量負荷過重有緊密關聯。當機體發生AHF時,心輸出量下降、腎靜脈壓增高、血管阻力增加等,最終可導致腎灌注明顯降低,引發WRF,體內容量負荷越嚴重,AHF患者的腎功能水平則越差,因此出現呼吸困難、下肢水腫、頸靜脈充盈>10 cm、濕啰音≥1/3肺野情況的AHF高齡患者發生WRF的風險越高。(3)血乳酸主要是由紅細胞、腦組織產生,是體內糖代謝的中間產物,機體肝臟和腎臟的合成速度及代謝率會對血乳酸水平產生一定的影響,因此血乳酸水平能有效反映組織氧供和代謝狀態[14]。若血乳酸水平出現異常上升的情況則提示患者出現心律失常、心衰等。沈青青等[15]在研究中提出,AHF患者血乳酸濃度的上升是WRF發生和發展的重要指標。大量的乳酸堆積會造成機體內環境出現失衡,使心、腦、腎等機體重要器官受累,若乳酸表達水平持續增加,則會導致腎功能損害,產生高尿酸,故AHF高齡患者血乳酸水平升高會增加WRF的發生風險[16]。(4)BNP主要是由心臟分泌的利尿鈉肽家族的一員,其中心肌張力是刺激BNP釋放的主要因素,BNP的釋放和心室擴張與壓力超負荷成正比,當心血容積增加或左室壓力超負荷時會分泌大量BNP,BNP表達水平能有效反映機體的心功能,心衰程度越嚴重,BNP水平越高,預后越差,且BNP在評估AHF患者發生不良事件方面也具有較高的臨床價值[17-18]。同時AHF高齡患者持續高水平的BNP表達提示患者體內利尿效果不理想,腎功能的負擔較重,加之AHF患者心排量的降低會造成腎灌注壓下降,促使腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活并導致交感神經的興奮,引發腎臟血管的收縮,降低腎血流量,進而導致腎功能的損傷[19]。

但本次實驗所納入的病例數較少且均來自本院,故實驗結果可能存在一定的局限性和偏倚,在后續的實驗中應進一步加大樣本量,以方便臨床能夠更加全面、客觀地評估急性高齡AHF患者WRF與其BNP、血乳酸水平的關系,指導臨床的診療。

綜上所述,急性AHF高齡患者腎功能惡化與BNP、血乳酸水平有緊密關聯,合并糖尿病、腎容量狀態、BNP、血乳酸水平是AHF高齡患者發生WRF的影響因素,臨床上應對相關危險因素進行有效控制,降低AHF高齡患者發生WRF的風險,同時給予針對性的干預措施,改善患者預后。