經皮微波消融治療肝細胞癌的療效及影響因素分析

楊朝鳳,劉鑫,李小英,郭黎,李楊,2

(1.川北醫學院附屬醫院,四川 南充 637000; 2.岳池縣人民醫院,四川 廣安 638300)

在中國,原發性肝癌是第四位常見惡性腫瘤及第二位腫瘤致死病因[1]。原發性肝癌主要為肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)。對于肝臟儲備功能不足而不能進行手術切除或肝臟移植的HCC患者,效率高、手術時間短、安全性高的消融治療成為常用的治療方法[2]。目前,肝細胞癌的消融治療以微波消融(microwave ablation,MWA)為主,其具有消融速度更快、時間更短、面積更大、受“熱沉效應”影響更小及可以同時使用多根消融針治療多個腫瘤的優點。當前HCC MWA術后影響療效的主要問題是復發。由于每個患者的基本情況、肝臟儲備功能、腫瘤特征等多個因素的相互作用,不同HCC患者經消融治療后的復發率和生存率存在差異。本研究旨在探討HCC患者經皮MWA術后的療效及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2021年6月川北醫學院附屬醫院收治的139例(163個病灶)行US、CT引導下經皮MWA治療的肝細胞癌患者為研究對象。本研究經院倫理委員會審核批準,患者及其家屬知情同意。納入標準：(1)具有病理診斷或符合我國肝癌臨床診斷標準的HCC癌患者[1];(2)單個腫瘤直徑≤5 cm;或2～3個腫瘤、最大直徑≤3 cm;(3)消融術前未進行其他治療,如肝動脈化療栓塞術、手術切除等;(4)肝功能Child-Pugh A級或B級;(5)無肝外轉移或大血管侵犯;(6)凝血酶原活動度>40%,血小板計數(PLT)>50×109/ L。排除標準：(1)術后隨訪時間少于2個月;(2)合并其他嚴重疾病,如患有其他惡性腫瘤、腎臟衰竭等。

Philips 16層螺旋CT掃描儀(MX 16);中國邁瑞公司Resona 7超聲診斷儀,探頭選擇SCU-1U或L14-5WU,頻率3～14 MHz,機械指數0.08～0.12;KY-2000型微波治療儀(南京康有醫療科技有限公司),頻率2 450 MHz,輸出功率10～100 W(連續可調);18G穿刺針。

1.2 方法

1.2.1 CT/US引導下經皮MWA治療 (1)所有患者在消融術前1周內均進行增強CT或MRI檢查,同時結合超聲檢查,所有患者均經過多學科團隊討論后選擇MWA治療,由兩名有5年以上豐富經驗的介入醫師根據腫瘤特征及患者身體狀況,為其選擇合適的影像引導方式完成手術。術前患者完善血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖等相關檢查。局部麻醉前4 h禁食、水。術前詳細告知患者及家屬手術過程及風險,簽署手術知情同意書。(2)CT/US引導下經皮MWA：患者采取仰臥位或俯臥位或左側臥位,于術前常規行二維超聲或超聲造影或CT掃描(層厚3～5 mm,層間距3～5 mm)定位后,選擇合適的穿刺路徑,常規穿刺點消毒、鋪洞巾、1% 利多卡因局部麻醉。術前對患者進行呼吸訓練,于平靜閉氣時將消融針逐步分次進針到達病灶,確定針尖位于病變內,啟動冷循環系統,對于直徑<2 cm腫瘤采用單點消融,≥2 cm腫瘤采用多點消融,非特殊部位腫瘤消融功率為50～60 W,每點消融5～6 min,特殊部位腫瘤消融功率為40 W,每點消融8～10 min,直至消融范圍完全覆蓋病灶。退針時,為避免發生腫瘤種植和出血,以40 W消融功率行針道消融。術畢進行增強檢查消融范圍是否超過病灶邊緣5～10 mm,若消融不徹底,則立即進行再次消融,了解是否存在手術相關并發癥,以便及時對癥處理。

1.2.2 特殊部位腫瘤定義 病灶邊緣至膈肌、肝臟包膜、大血管(直徑≥3 mm)、其他器官(如心臟、胃、結腸、膽囊、腎臟、腎上腺等)的最短直線距離≤5 mm及位于肝尾狀葉的腫瘤[3-4]。

1.2.3 隨訪 所有患者于術后1周內、術后1、3、6個月及之后每6～12個月動態進行增強CT或MRI檢查。隨訪截止時間為2021年12月31日。

1.3 觀察指標

(1)一般資料：患者性別、年齡等;(2)臨床療效[5]：完全消融：術后1個月消融灶完全覆蓋腫瘤,增強未見異常強化;部分消融：術后1個月內增強檢查顯示,消融灶可見動脈期明顯強化,門靜脈期強化程度迅速下降的異常強化。局部腫瘤進展：已證實完全消融的原發病灶在消融灶邊緣出現的異常強化。肝內遠處復發：肝內遠離消融灶出現的新生肝癌。無復發生存期：從第一次消融治療到腫瘤復發、死亡或最終隨訪的時間?？傮w生存期：從第一次消融治療到死亡或最終隨訪的時間;(3)經皮MWA治療后HCC局部腫瘤進展、肝內遠處復發、無復發生存及總體生存情況;(4)影響經皮MWA治療HCC局部腫瘤進展、肝內遠處復發及總體生存的因素;(5)并發癥發生情況：包括疼痛、發熱、惡心嘔吐、腹水、胸水等的發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 患者一般資料

139例HCC患者(163個病灶)平均隨訪時間為(31.8±1.5)個月。隨訪結果發現,大多數患者有乙肝和肝硬化的病史,合并HBV感染的患者抗病毒治療貫穿治療全過程;位于特殊部位腫瘤約占72.4%,其中包膜下38個,鄰近大血管31個,膈下25個,膽囊8個,胃5個,腎臟4個,尾狀葉3個,心臟2個,結腸2個。見表1。

表1 患者一般資料

2.2 臨床療效

MWA成功治療了163個病灶,手術成功率為100%,術后完全消融率為100%。

2.3 經皮MWA治療HCC局部腫瘤進展情況

163個病灶中有36個病灶出現局部腫瘤進展,局部腫瘤進展率為22.1%。經皮MWA治療后1年、2年、3年局部腫瘤進展率為10.2%、21.8%、31.2%;平均局部腫瘤進展時間為(15.4±10.0)個月。其中27.8%(10/36)的病灶再次進行經皮MWA治療,11.1%(4/36)的病灶經手術切除,8.3%(3/36)的病灶進行TACE治療,2.8%(1/36)的病灶進行經皮冷凍消融治療,2.8%(1/36)的病灶進行125I粒子植入治療。見圖1。

2.4 經皮MWA治療HCC肝內遠處復發情況

139例HCC患者中有60例患者出現肝內遠處復發,肝內遠處復發率為43.2%。經皮MWA治療后1、2、3年肝內遠處復發率分別為28.2%、39.0%、51.9%;中位肝內遠處復發時間為34.0個月。其中36.7%(22/60)的患者接受經皮MWA治療,6.7%(4/60)的患者接受TACE治療,5.0%(3/60)的患者接受手術切除,3.3%(2/60)的患者接受經皮冷凍消融治療。

2.5 經皮MWA治療HCC無復發生存情況

139例HCC患者中有 60例患者達到無復發生存,無復發生存率為43.2%。經皮MWA治療后1、2、3年無復發生存率分別為65.9%、48.3%、29.7%;中位無復發生存時間為24.0個月。

2.6 經皮MWA治療HCC總體生存情況

139例HCC患者在隨訪過程中,死亡35例,死亡率為25.2%,均為腫瘤復發和轉移所致。經皮MWA治療后1年、2年、3年總體生存率為96.3%、80.4%、67.6%;中位生存時間為58.0個月。

2.7 影響經皮MWA治療HCC局部腫瘤進展、肝內遠處復發及總體生存的因素

多因素COX回歸分析顯示,腫瘤最大直徑[HR=1.358,95%CI(1.016～1.814),P=0.039]是影響經皮MWA治療HCC局部腫瘤進展的獨立因素(P<0.05);AFP≥400 μg/L[HR=2.236,95%CI(1.253～3.988)P=0.006]、腫瘤最大直徑>3 cm[HR=2.076,95%CI(1.111～3.880),P=0.022]以及多發腫瘤(HR=1.999,95%CI(1.047～3.816),0.036]是影響經皮MWA治療肝內遠處復發的獨立因素(P<0.05);Child-Pugh B級、腫瘤最大直徑>3 cm和多發腫瘤是影響經皮MWA治療HCC總體生存的獨立因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響經皮MWA治療HCC總體生存的因素

2.8 術后并發癥發生情況

術后輕微并發癥包括疼痛55例,發熱30例,惡心嘔吐5例,少量腹水5例,少量胸水2例;嚴重并發癥8例,其中出血4例,液氣胸2例,肝膿腫2例。所有患者均未出現因治療導致的死亡。

3 討論

本研究139例HCC患者的163個病灶在US或CT引導下經皮MWA治療HCC的完全消融率為100%,僅5.8%的患者在術后出現嚴重并發癥,包括出血、肝膿腫及液氣胸,沒有發生與治療相關的死亡。與既往研究[6]報道相似。因此,經皮MWA是治療肝細胞癌的一種安全有效的方法。

經皮MWA治療HCC術后局部腫瘤進展率可達10～30%[7-8]。本研究中,局部腫瘤進展率為22.1%,且術后1年、2年、3年局部腫瘤進展率為10.2%、21.8%、31.2%,與Dong等[9]的研究結果一致。當前腫瘤最大直徑>3 cm已被認為是消融治療后局部腫瘤進展較強的影響因素[10],一方面由于直徑>3 cm的腫瘤消融治療達到完全壞死較為困難,另一方面由于直徑>3 cm的HCC具有更強的侵襲性行為。本研究的多因素COX回歸分析中也證實了腫瘤最大直徑是局部腫瘤進展唯一的獨立危險因素(P<0.05)。

在其他研究中,腫瘤位置是局部腫瘤進展的獨立危險因素,尤其是位于門靜脈周圍及膈下等特殊部位腫瘤。但Xu等[11]的研究表明,特殊部位腫瘤(位于膽囊、胃腸道、肝門、心包、膈肌和鄰近大血管的腫瘤)不影響局部腫瘤進展,有且僅有腫瘤直徑是其獨立的影響因素,與本研究一致,這是由于本組對位于特殊部位的病灶采用低功率長時間的消融方案,部分給予人工腹水保護周圍器官,確保達到消融的有效范圍。

肝內遠處復發是HCC完全消融后最常見的復發類型。Hermida等[3]的多因素分析顯示,甲胎蛋白(OR=3.027;P=0.037)和腫瘤直徑(OR=1.06;P=0.001)是肝內遠處復發的獨立影響因素,且單發和多發腫瘤的肝內遠處復發時間差異有統計學意義,本研究的結果與上述報道一致。血清AFP獨立影響肝內遠處復發,可能與血清AFP水平可以反映HCC癌的分化水平和癌細胞向周圍浸潤的程度有關,AFP水平越高,發生肝內轉移的可能性越大[12]。腫瘤數量與早期肝內微血管轉移和HCC的多中心起源有關。在Preel等[13]的研究中表明腫瘤數量影響肝內遠處復發,兩個HCC肝內遠處復發的風險大約是單個HCC的5倍,三個HCC肝內遠處復發的風險大約是單個HCC的7倍。本研究結果也提示了肝內遠處復發的發病機制與肝內轉移或HCC的多中心起源有關。相關研究[14]表明,HCC治療后早期肝內遠處復發代表肝內轉移,而晚期肝內遠處復發則代表新生腫瘤,但有待于進一步研究證實。

本研究中,139例HCC患者隨訪過程中共有35例患者死亡(25.2%),經皮MWA治療后患者1年、2年、3年總體生存率為96.3%、80.4%、67.6%。Ma等[15]采用MWA治療最大直徑≤10 cm的肝癌患者,術后1、2、3年總體生存率為83.5%、66.1%、58.7%,低于本研究結果。較大的腫瘤可能存在包膜侵犯、微血管侵犯或微小衛星結節,對患者生存產生不利影響。多因素COX回歸回歸分析也證實了腫瘤最大直徑為總體生存的獨立危險因素(P<0.05),腫瘤最大直徑為3～5 cm患者死亡的風險約是最大直徑≤3 cm患者的3倍。腫瘤數量也是總體生存的獨立危險因素(P<0.05),與既往多個研究[16-18]報道相一致,多發腫瘤患者的死亡風險大約是單發患者的4倍,可能與多發患者腫瘤負荷更大,且有更強的侵襲性有關。

本研究表明,Child-Pugh B級是總體生存的獨立危險因素(P<0.05)。近年來,相對于Child-Pugh分級,ALBI分級被認為是一種更簡單、更客觀的肝功能評估方法。Oh等[19]對368例Child-Pugh A級的極早期HCC(腫瘤直徑≤2 cm)患者的研究中,ALBI 2級患者的死亡風險是ALBI 1級患者的2.44倍,ALBI分級可以更好地預測同一Child-Pugh級別中不同肝功能患者的生存情況。Ryu等[17]研究的559例HCC(腫瘤直徑≤3 cm)患者中,ALBI 2/3級患者的死亡風險是ALBI 1級患者的2.32倍。在本研究中,在單因素回歸分析時ALBI分級是影響總體生存的因素(P<0.05),而多因素分析時ALBI分級卻不是影響總體生存的獨立因素,可能是樣本量較小引起,有待進一步擴大樣本量進行研究。

綜上,經皮MWA是治療HCC的一種安全有效的方法。腫瘤最大直徑是局部腫瘤進展、肝內遠處復發及總體生存的獨立危險因素,AFP≥400 μg/L、多發腫瘤是肝內遠處復發的獨立危險因素。單個腫瘤、Child-Pugh A級、腫瘤最大直徑≤3 cm的HCC癌患者可獲得更長的生存時間。