不同年齡段急性獲得性共同性內斜視的臨床特征

梁舒婷,孟慶娛,苗澤群,郭麗莉,吳 夕,王樂今

0 引言

急性獲得性共同性內斜視(acute acquired concomitantesotropia,AACE)是共同性內斜視中的少見類型,兒童及成人均可發病,臨床特點是突然發生的內斜視并伴有同側復視,無調節因素參與,神經系統檢查正常[1]。1958年Burian等[2]將AACE分為3型,Ⅰ型(Swan型)發生在雙眼融合功能遭到破壞,如單眼遮蓋或單眼視力下降后出現斜視、復視;Ⅱ型(Burian-Franceschetti型)發生在兒童或青少年中,伴輕度遠視,但無調節因素,常在全身身體或心理緊張、疾病之后出現,排除了其他潛在的可能性;Ⅲ型(Bielchowsky型)發生于近視(等效球鏡≤-5 D)者,表現為看遠內斜、看近正位或內斜度數較小。也有研究建議將高度近視納入Ⅲ型AACE中[3]。近年來AACE的臨床特征也表現出與以往不同的特點。為了更全面了解目前AACE患者的臨床特征,更好地進行手術設計,本研究收集了近8 a在北京大學人民醫院眼科進行斜視手術的非Ⅰ型AACE患者資料。依據年齡進行分組,探討不同年齡段AACE患者的臨床特征以及手術設計要點,為今后相關臨床診療提供更多參考依據。

1 對象和方法

1.1對象回顧性臨床病例研究。連續納入2015-01/2022-12在北京大學人民醫院手術的非Ⅰ型AACE患者112例。納入標準:(1)突然發生的內斜視和復視;(2)發病持續3 mo以上且保守治療無效,斜視度穩定,各個診斷眼位上斜視度差異≤5 PD;(3)屈光矯正后三棱鏡聯合交替遮蓋看近或看遠斜視度≥+10 PD;(4)術后隨訪≥1 mo。排除標準:(1)1歲以內發病;(2)既往眼科疾病或手術史,包括斜視、弱視等其他眼病(對視力無明顯影響的白內障除外);(3)糖尿病、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進等相關全身病史;(4)神經系統影像學檢查發現顱內病變。本研究流程符合《赫爾辛基宣言》的倫理要求,研究方案經北京大學人民醫院倫理審查委員會批準。納入患者均簽署知情同意書。

1.2方法收集的患者信息包括:性別、年齡、發病年齡、手術年齡、發病持續時間(手術與發病的時間間隔)、屈光度、發病前6 mo每日近距離用眼時間、術前及術后1 mo三棱鏡斜視度及Titmus近立體視。屈光度數測量方法:術前對于<6歲患者用阿托品眼膏每天3次,連續點眼3 d后進行檢影驗光,≥6歲患者用復方托吡卡胺滴眼液點眼6次,每次間隔5 min,最后一次點眼等待20 min后進行驗光,結果轉換為等效球鏡(sphere equivalent,SE)記錄。斜視度測量方法:屈光矯正后使用三棱鏡加交替遮蓋法檢查看遠(6 m)和看近(33 cm)處斜視度(prismdiopter,PD)。采用Titmus立體視圖檢查立體視,結果分為四級:≤60″、80″-200″、400″-3 552″和無立體視。術后1 mo遠近斜視度均≤+10 PD且復視消失,定義為手術成功。

統計學分析:采用SPSS 23統計軟件進行數據分析,采用Kolmogorov-Smirnov檢驗對所有計量數據進行正態性檢驗,計量資料均呈非正態分布,采用M(P25,P75)表示,配對計量資料采用Wilcoxon符號秩檢驗。組間計數資料采用絕對數表示,三組間無序分類變量比較采用χ2檢驗或者Fisher確切概率法檢驗,有序分類變量比較采用Kruskal-WallisH檢驗分析。兩兩比較采用Bonferroni校正法,以調整后的P<0.05為差異有統計意義。相關性分析采用Spearman秩相關分析,|rs|>0.8為強相關,0.4<|rs|<0.7為中等相關,|rs|<0.3為弱相關。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1納入患者一般資料本研究共納入AACE患者112例,其中男56例,女56例,納入患者一般資料見表1。采用Wilcoxon符號秩檢驗進行雙眼間屈光度的比較,差異無統計學意義(Z=-1.329,P=0.184)。術前看遠斜視度比看近大,差異有統計學意義(Z=-6.349,P<0.001)。術后1 mo看遠斜視度比看近大,差異有統計學意義(Z=-8.494,P<0.001)。術后1 mo看近斜視度顯著小于術前看近斜視度,差異有統計學意義(Z=-9.191,P<0.001),術后1 mo看遠斜視度也顯著小于術前看遠斜視度,差異有統計學意義(Z=-9.195,P<0.001),見表1。

表1 納入患者一般資料

2.2不同手術年齡組患者的臨床特征及手術效果將患者按年齡分為<18歲組22例(<6歲有5例),18-45歲組67例,>45歲組23例。三組患者性別、主導眼比較差異均無統計學意義(P>0.05),屈光度類型、發病持續時間、左右眼屈光度、術前術后看近看遠斜視度及立體視,差異均有統計學意義(P<0.001)。術前立體視>45歲組較<18歲組更好,差異有統計學意義(P=0.006)。術后1 mo立體視18-45歲組和>45歲組均優于<18歲組,差異有統計學意義(P=0.009、0.009),見表2。

表2 不同手術年齡組患者的臨床特征比較

2.3Spearman秩相關分析結果Spearman秩相關分析結果顯示,右眼屈光度與左眼屈光度呈極強正相關(rs=0.930,P<0.001),術前看近與看遠斜視度呈極強正相關(rs=0.889,P<0.001),術后1 mo看近與看遠斜視度呈極強正相關(rs=0.819,P<0.001)。

3 討論

近年來臨床上AACE的發病率明顯增加,亞洲人群中AACE在大齡兒童和成人中比低齡兒童更常見[4]。Zhou等[5]報告的手術年齡為26.9±12.1歲,與本研究手術年齡29.50(19.25,41.75)歲相近,其中18-45歲組人數最多,說明近年來AACE主要發生在青中年,而非過去報道的嬰幼兒時期[6]。

本研究中年齡<18歲組患者雙眼屈光度中位數均為低度近視,而成年兩組均為中度近視,近視患者人數遠大于正視和遠視,且高度近視也占有不小比例。說明近年來AACE手術患者的屈光特點為近視,疾病分型為Ⅲ型。過去研究報道,未矯正的屈光不正是引起AACE的原因[7]。但后續研究發現,無論近視是否矯正均可發生AACE[8]。本研究中長時間近距離用眼患者在所有年齡分組中占比均很高,因為長時間近距離用眼已成為近年來AACE的主要發病誘因[9]。近視、遠視和正視患者中均可見到由于長時間近距離用眼導致的AACE[10]。長時間近距離用眼導致內直肌張力過強,分開融合力不足以克服內直肌張力,發生集合痙攣,導致AACE出現[11]。有研究報道發病時間在3-10 mo的AACE患者,控制近距離用眼1 mo后,內斜視度數均出現明顯改善[12]。

本研究中AACE看遠斜視度比看近大,與 Meng等[13]報道一致,臨床上經常觀察到大多數AACE患者發病早期表現為雙眼看遠模糊或復視,隨著斜視度增大表現為看遠看近均有復視,且看遠復視仍比看近明顯。這是因為長時間注視近距離物體,內直肌張力增加,外直肌張力減弱所致[13]。值得注意的是,當看遠斜視度比看近大40%以上時,應警惕顱內疾病的可能[14]。在三組患者中,年齡<18歲組術前看遠和看近斜視度最大,說明AACE患者年齡越小,特別是Ⅱ型患者(低齡遠視),內斜視度越大,發病后更早接受手術治療,發病持續時間最短。這可能是由于發病時兒童雙眼視覺功能尚未發育成熟,精神緊張等誘因會導致更大角度內斜。而年齡>45歲組患者可能由于老視的出現,調節性集合減小,所以內斜視度數最小。18-45歲組斜視度介于其余兩組之間。

AACE發病早期主張保守治療,包括配戴屈光矯正眼鏡、三棱鏡、遮蓋治療或肉毒素注射[15]。發病6 mo以上,非手術治療效果不佳,斜視度穩定后可考慮手術治療。本研究中,術后斜視度均明顯小于術前,說明斜視手術對于AACE具有良好治療作用。兩種使用最多的手術方式是單純內直肌后徙(斜視度<25 PD),內直肌后徙聯合外直肌縮短(25-80 PD)。因為大部分患者看遠斜視度大于看近斜視度,當使用內直肌后徙聯合外直肌縮短這一術式時,外直肌縮短量大于等于內直肌后徙量更有助于減小看遠斜視度。當看近為內斜視度很小甚至有小度數外斜,看遠為小度數內斜伴有復視時,可選擇單純外直肌縮短的手術方式。Zhou等[5]通過比較AACE手術量與常規內斜視手術量,發現增加AACE患者單眼退縮量可獲得理想的手術效果。本研究按照常規內斜視手術量設計,發現年齡>45歲組的殘余斜視度最小。因此我們認為是否需要增加手術量應結合疾病分型、斜視度、年齡、屈光度綜合考慮。對于年齡>45歲的患者,按照常規內斜視手術設計即可;18-45歲建議應在原斜視度基礎上增加5-10 PD進行手術設計(增加對看遠斜視度的矯正);年齡<18歲組中的低齡遠視兒童,術后可通過戴鏡屈光足矯來矯正殘余內斜度數,大齡近視兒童可參照成年組適當增加手術量。

術后早期立體視的結果,成人兩組術后早期立體視均優于未成年組。有研究發現成人近視AACE患者治療后立體視改善情況與發病持續時間長短無關[16],而兒童AACE術后建立正常雙眼視功能的時間平均為18 mo[6]。雖然年齡<18歲組發病后更早接受手術治療,但術后早期立體視卻比兩個成人組差,這是因為低齡兒童發病時雙眼視功能未完全建立,即使術后眼位改善,仍需要更長時間建立雙眼視功能。

綜上所述,近年來AACE表現出與以往不同的臨床特征,總結如下:(1)斜視度的特點為看遠比看近大;(2)年齡<18歲的患者斜視度較成人更大,雖然發病后更早接受手術治療,但術后早期立體視較成人差。本研究對于今后臨床工作的意義:(1)對于低齡AACE患者即使眼位恢復,術后仍需更長時間建立雙眼視覺功能。(2)手術設計方面,年齡>45歲時按照常規內斜視手術設計,18-45歲可適當增加手術量(5-10 PD),低齡遠視、術前雙眼視功能尚未建立的兒童,適當保守設計。本研究的局限性在于隨訪時間不夠長,仍需繼續觀察手術的遠期效果,包括手術成功率、二次手術及有無遠期過矯等情況。下一步應增加非手術治療AACE患者的樣本量,并通過比較手術與保守治療患者的臨床資料,為優化AACE防治提供參考。