基于生物化學異常模式的藥物性肝損傷臨床病理特征分析

徐洪海,朱世溈,張 慧,郜玉峰,王 華

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury, DILI)是由化學藥品、生物制劑、中草藥等制品本身或其代謝產物對肝臟產生損傷,導致的藥物不良反應,其嚴重程度可從輕度轉氨酶異常到肝衰竭甚至死亡[1]。近年來,隨著新研發的藥品和保健品涌入市場以及用藥不規范等因素,DILI的患病率逐年上升,由DILI引起的器官衰竭和死亡病例屢見不鮮[2-3]。在患病率和病死率不斷攀升以及臨床缺乏特異性診斷依據的雙重壓力下,如何提高DILI的診斷敏感性是目前臨床面臨的重要問題?！吨袊幬镄愿螕p傷診治指南(2023年版)》根據生物化學異常模式將DILI分為肝細胞損傷型、膽汁淤積型和混合型[4]。本文通過對DILI的臨床表現和病理特征進行描述和分析,探討不同分型DILI的病理特點以及與藥物之間的相關性,旨在提高臨床和病理醫師對DILI的認識,為因DILI引起的肝衰竭甚至死亡提供診療思路。

1 材料與方法

1.1 材料收集2017年6月～2023年6月安徽醫科大學第一附屬醫院診治并接受肝臟穿刺活檢的DILI患者50例,其中男性12例,女性38例,年齡19～83歲,平均49.44歲,中位年齡52歲。所有DILI患者的診斷均符合《中國藥物性肝損傷診治指南(2023年版)》。肝臟穿刺活檢指征是指因不明原因肝功能異常導致的臨床特征、實驗室檢查或影像學檢查異常,且存在可疑用藥史,需明確診斷者。排除標準:遺傳病、酒精性肝病、嚴重的免疫缺陷性疾病及未進行肝臟穿刺活檢的患者?；仡櫺允占头治鯠ILI患者的基本信息、臨床癥狀、實驗室指標和藥物使用情況。

1.2 方法

1.2.1基于生物化學異常模式的DILI分型 通過計算可反映肝細胞生物損傷模式的R值對DILI進行分型,R值的計算公式:R值=(ALT實測值/ALT正常值上限)/(ALP實測值/ALP正常值上限),其中R值≥5為肝細胞損傷型,2

1.2.2RUCAM評分及嚴重程度分級 運用Roussel Uclaf因果關系評價法(the Roussel Uclaf Causality Assessment Method, RUCAM)評價DILI患者使用的藥物與肝損傷的關系,其中RUCAM評分3～5分為可能、6～8分為很可能和>8分為非?？赡?。將DILI按照嚴重程度分為0～5級[5]：0級為無肝損傷,1級為輕度肝損傷,2級為中度肝損傷,3級為重度肝損傷,4級為急性肝衰竭,5級為致命。

1.2.3病理檢測 肝臟穿刺標本經10%中性福爾馬林固定,常規石蠟包埋、切片,HE染色,鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法,單克隆一抗CK19(Kit-0030)購自福州邁新生物公司。網狀纖維染色試劑購自羅氏公司,操作步驟按照試劑盒說明書進行。所有病理診斷“符合”“考慮”“傾向”DILI或病理未提示但臨床確診DILI的病例,均經兩位副高以上職稱的病理醫師重新復核確診。

2 結果

2.1 不同分型DILI的臨床特征分析基于生物化學異常模式對50例DILI進行分型,其中肝細胞損傷型29例(58%),膽汁淤積型11例(22%),混合型10例(20%)(表1)。三種分型的DILI患者入院時長無明顯差異,中位入院時長為16天。DILI的臨床癥狀缺乏特異性,可表現為黃疸、發熱、乏力、厭食、腹脹、惡心嘔吐及皮膚癥狀等。本組除2例DILI患者自述無癥狀外,其余均出現一種或多種上述非特異性臨床癥狀,黃疸、厭食和乏力是常見的臨床癥狀,分別有34例(68%)、30例(60%)和22例(44%),其中黃疸和厭食多見于肝細胞損傷型和混合型,兩種癥狀在不同分型DILI中差異有統計學意義。實驗室檢查:50例DILI患者的ALT、AST、ALP、GGT、TBil的中位值均高于正常值上限,進一步對比分析發現,ALT和AST在肝細胞損傷型DILI中的表達最高,而膽汁淤積型DILI中的表達最低。

表1 基于生物化學異常模式的藥物性肝損傷分型的臨床特征分析

50例DILI RUCAM評分結果顯示:3～5分、6～8分和>8分的DILI例數分別為6例(12%)、39例(78%)和5例(10%)。進一步對三種分型DILI的RUCAM評分對比分析,結果顯示評分6～8分的肝細胞損傷型、混合型和膽汁淤積型分別有23例(79.31%)、9例(90.00%)和7例(63.64%),差異有統計學意義。DILI嚴重程度分級結果顯示,不同類型DILI的嚴重程度差異無統計學意義。

本組涉及誘導DILI的藥物合計7大類,占比最高的藥物是中草藥,合計26例(52%),另有6例患者曾服用多種藥物,無法明確描述可能導致DILI的具體藥物種類。不同藥物種類可誘導不同分型的DILI,其中中草藥誘導的肝細胞損傷型較多,其誘導的肝細胞損傷型、混合型和膽汁淤積型DILI分別為17例、6例和3例,抗感染藥物和抗腫瘤藥物導致的膽汁淤積型DILI較多見(表2)。

表2 基于生物化學異常模式的藥物性肝損傷分型的用藥情況分析[n(%)]

2.2 不同分型DILI的病理特征分析DILI的病理學表現復雜多樣,不僅包括細胞變性、壞死,還包括炎細胞浸潤、纖維組織增生、膽汁淤積和血液循環障礙等。不同病理改變的結構基礎在很大程度上決定了基于生物化學異常模式的DILI分型。肝細胞損傷型的病理特征以肝細胞壞死和炎癥反應為主,低倍鏡下可見界面炎和亞大塊范圍的壞死(圖1A),增加放大倍數能夠顯示壞死區肝細胞丟失和纖維網狀支架塌陷(圖1B、C)。膽汁淤積型是以肝細胞淤膽和膽小管膽栓形成為特征,低倍鏡下可見肝組織膽汁淤積,而壞死和炎癥反應較輕(圖1D),中高倍鏡下可清晰地顯示肝細胞內膽色素沉著和膽小管淤膽(圖1E、F)?；旌闲图婢邏乃?、炎癥反應和肝組織淤膽等特征(圖1G),在出現中央靜脈周圍肝細胞壞死和小葉炎癥的同時還能發現肝組織顯著淤膽(圖1H、I)。

ABCDEFGHI

本組50例DILI的病理特征見表3。三種分型的DILI普遍存在匯管區炎癥(98%,圖2A);而界面炎主要出現在肝細胞損傷型中,在肝細胞損傷型、混合型和膽汁淤積型中分別有23例(79.31%)、6例(60.00%)和4例(36.36%),差異有統計學意義(圖2B)。小葉性炎癥雖然主要出現在肝細胞損傷型和混合型中,但由于總占比不高、納入病例數較少,差異無統計學意義(圖2C)。炎癥反應中浸潤的炎細胞類型包括嗜酸性粒細胞、中性粒細胞和漿細胞,三種類型細胞在DILI不同分型中均可出現,且大多以混合形式存在(圖2D～F)。脂肪樣變性在50例DILI中僅出現7例(14%,圖2G),而肝細胞淤膽、羽毛樣變性和小膽管膽栓形成則出現較多,且主要集中在膽汁淤積型和混合型,差異有統計學意義(圖2H、I)。細膽管反應在三種DILI分型中均可出現,其HE染色有時不易察覺(圖2J),平行切片免疫組化標記CK19能夠清晰地顯示細膽管反應(圖2K)。50例DILI患者均可見點灶狀壞死(圖2L),而橋接壞死(圖2M、N)、亞大塊及大塊壞死(圖2O、P)主要見于肝細胞損傷型,在20例橋接壞死中有16例是肝細胞損傷型,差異有統計學意義。

ABCDEFGHIJKLMNOP

表3 基于生物化學異常模式的藥物性肝損傷分型的病理特征分析[n(%)]

3 討論

DILI是一種由各種藥物引起的不良反應,以急性肝損傷最為常見,是導致急性肝衰竭甚至死亡的重要原因之一。一項回顧性調查結果顯示,2012～2014年我國入院患者的DILI發病率約為24人/10萬,因門診病例未統計在內,DILI總患病率和總病死率應更高[6]。在臨床工作中,準確采集用藥相關病史對確定DILI診斷至關重要。本組50例DILI,在最初病史采集時有2例存在隱瞞用藥史的情況。臨床醫師排除了感染性、自身免疫性等病因,對此2例不明原因肝損傷患者進行肝臟穿刺病理活檢,結果發現組織學圖像表現為淤膽和匯管區炎癥,并存在較多嗜酸性粒細胞浸潤,總體符合膽汁淤積型DILI,后進一步追問病史,患者告知有長期口服中草藥的病史。因此,在臨床遇到不明原因導致急、慢性肝炎和不明原因肝衰竭導致患者死亡的尸檢過程中,即便最初不清楚患者用藥史,當病理提示不除外DILI時,要考慮是否存在隱瞞用藥史的可能。

本組50例DILI中女性患者居多(38例,76%)。有研究[7-8]顯示女性是DILI發生的危險因素之一,可能與女性對某些藥物的特定易感性以及藥物代謝效率有關。DILI的臨床表現缺乏特異性,可表現為各種急、慢性肝病癥狀。本組病例觀察到的臨床癥狀包括黃疸、發熱、乏力、厭食、皮膚癥狀等,其中以黃疸和厭食最為常見,且在肝細胞損傷型和混合型中較為常見,與文獻報道相符[9-10]。此外,Shen等[6]報道膽汁淤積型患者更多伴有瘙癢、發熱癥狀,但本研究并未觀察到上述臨床表現在不同分型DILI中存在差異?？傮w上,DILI的臨床表現復雜,各臨床分型間無典型臨床特征可用于鑒別診斷。此外,本研究發現不同分型DILI病例的入院時長無明顯差異,因樣本數量受限暫時無法對不同分型DILI的預后差異展開充分的分析。

能夠誘發DILI的藥物種類繁多,在西方國家以對乙酰氨基酚最為常見[11],而在我國中草藥是導致DILI的最主要相關藥物。多篇文獻均報道不同地區的中草藥是我國引起DILI的最常見原因[6,12-13],近期有研究指出中草藥及膳食補充劑導致的DILI更常見于女性[14]。中草藥成分復雜,常見的易導致DILI的藥物包括中藥復合制劑、含首烏、含三七、含雷公藤等的中藥制劑,其中多數患者主訴均為中藥復合制劑[12]。本研究與國內報道結果一致,超過半數(26例)的DILI病例是由中草藥引起,其中25例為多種中草藥成分的復合湯劑。本研究中由中草藥導致的DILI多表現為肝細胞損傷型,但因中藥復合制劑涉及成分多、制作過程復雜,對于細分不同中藥種類是否可能導致不同分型的DILI造成困難?？菇Y核藥物也是常見引發DILI的藥物,2021年亞太肝臟研究學會發布的DILI指南中特別提出基于亞太地區結核病發病率以及中草藥的使用情況,要求大家關注和防治由抗結核藥物和中草藥所致的DILI[15]。此外,本研究還觀察到一部分由于抗感染藥物和抗腫瘤藥物誘發的DILI病例,曾有文獻報道,抗腫瘤藥物引起的肝損傷已占DILI的1/5,成為誘發DILI的第二大病因,這在一定程度上限制了其的應用和療效,也是導致腫瘤患者不能按時、足療程治療的原因之一[16]?；谏锘瘜W異常模式分型發現,不同種類藥物誘發的DILI分型具有差異。一項113例抗腫瘤藥物誘發DILI的回歸性分析發現,其臨床分型以膽汁淤積型為主,未見肝細胞損傷型[17]。此外,覃小艷等[18]研究發現,非甾體類抗炎藥物導致的DILI更常見匯管區炎癥、細膽管反應和肝細胞脂肪樣變性等病理表現。本研究與上述結果一致,中草藥導致的DILI以肝細胞損傷型較多見,而抗感染藥物和抗腫瘤藥物導致的DILI以膽汁淤積型較多見。本組有6例患者同時服用多種藥物,患者無法準確描述用藥情況及用藥時間等信息,此類情況在臨床診療工作中無法避免,這要求臨床醫師在診療過程中,如果考慮DILI相關診斷,應加強主動詢問或鼓勵患者告知上述藥物的使用史。

本組DILI病例的病理學特征主要包括炎癥反應、肝細胞變性壞死、膽管損傷和膽汁淤積。根據炎癥的范圍和位置分類,其中匯管區炎癥在各型DILI中普遍存在,而在此基礎上的界面炎則主要發生于肝細胞損傷型。DILI中浸潤的炎細胞類型往往是混合性的,各型DILI之間浸潤的炎細胞差異并不顯著。嗜酸性粒細胞被普遍認為在DILI中發揮著保護肝臟的作用,本組前期研究發現,在對乙酰氨基酚誘導的肝衰竭患者中,IL-33激活的嗜酸性粒細胞觸發巨噬細胞釋放大量CCL24,進而促進肝臟募集嗜酸性粒細胞,嗜酸性粒細胞可作為對乙酰氨基酚誘導的急性肝損傷的一種有效治療方法[19]。肝細胞淤膽、羽毛樣變性和小膽管膽栓形成在膽汁淤積型和混合型中較為常見,有研究表明跨膜轉運蛋白在膽汁淤積型DILI患者肝組織中表達降低,其中跨膜轉運蛋白膽汁酸鹽輸出泵表達越低,肝細胞羽毛變性越明顯[20]。在各種類型DILI中均可見不同程度的肝細胞壞死,肝細胞的壞死范圍往往決定著患者病情的嚴重程度,從輕微的肝功能異常到肝衰竭甚至死亡。在1例由非甾體類抗炎藥尼美舒利引起嚴重肝功能損傷并致死的尸檢中,病理學發現肝細胞大塊壞死和周圍炎細胞浸潤導致了廣泛肝小葉結構破壞,進而引起多臟器功能衰竭并最終導致患者死亡[21]。

綜上所述,基于生物化學異常模式分型的DILI在病理特征上存在差異,不同分型DILI的病理特征和用藥類型具有一定相關性,肝穿刺病理活檢有助于提高DILI的診治。