上消化道癌新輔助治療后淋巴結病理評估的現狀和展望

徐嘉琪,薛麗燕

我國是上消化道癌高發國家,胃癌發病率位居所有惡性腫瘤的第3位,食管癌位居第6位[1]。隨著近年對圍手術期治療模式的不斷探索和應用,術前新輔助治療在上消化道癌近、遠期療效中的優勢引起了廣泛關注。RESOLVE(2012,中國)研究證實了SOX(S-1和奧沙利鉑)新輔助化療對中國進展期胃癌患者的優效性[2],該結果被中國臨床腫瘤學會(CSCO)胃癌診療指南作為ⅠA類證據納入Ⅰ級推薦,推進了我國進展期胃癌新輔助治療模式的進程[3]。CROSS(2004,荷蘭)研究顯示,新輔助同步放、化療可改善食管癌或食管胃交界部癌患者的總生存率[4],這奠定了新輔助同步放、化療作為局部晚期可切除食管癌標準治療的地位,該結果同樣被CSCO食管癌診療指南作為ⅠA類證據納入Ⅰ級推薦[5]。近年來,新輔助化療聯合免疫治療在食管癌和胃癌的臨床試驗中也取得初步較好的結果。與單純手術相比,新輔助治療模式可提高R0切除率,降低術后復發率,改善患者預后[6]。新輔助治療后可評估臨床試驗治療方案的有效性,對患者個體而言,可以預測預后,并可評估腫瘤對某些藥物的響應,為手術后輔助治療方案提供依據。新輔助治療后準確的病理評估可以較快且準確地顯示治療方案的有效性。國內上消化道癌新輔助治療后病理評估雖已逐步規范,但目前的評估方法僅強調評價原發灶,不涉及淋巴結的評估,而術前新輔助治療可使上消化道癌的大小、浸潤深度和淋巴結轉移狀況均發生改變。原發灶和淋巴結轉移灶的治療反應可能會不一致,評估淋巴結治療反應情況亦十分重要。目前國內對上消化道癌新輔助治療后淋巴結治療反應的病理評估尚未引起重視,日常工作中未普及應用,也尚無評估方法的指南和共識[7],因此亟需提高對淋巴結治療反應病理評估的認識。本文圍繞上述問題進行系統地闡釋,以提高病理醫師在工作實踐中的理解和認識。

1 上消化道癌新輔助治療后原發灶的治療反應/腫瘤退縮病理評估分級方法

目前常用的腫瘤退縮分級(TRG分級)方法可對食管癌、胃癌、結直腸癌等腫瘤新輔助治療后原發灶病理形態的改變進行療效評估[8]。TRG分級評估又可分為兩大類:根據治療相關纖維化與殘余腫瘤的相對關系評估(如Mandard、AJCC/CAP或Dworak系統);根據殘存腫瘤占瘤床的比例評估(如Becker、R?del或JES系統)[9-13]。

2 上消化道癌新輔助治療后淋巴結的治療反應/腫瘤退縮病理評估

2.1 新輔助治療后淋巴結病理評估的意義上消化道癌最常見的轉移方式是經淋巴系統轉移。淋巴結轉移與否和淋巴結轉移數量是患者全身復發和長期生存強有力的預測因素[14]。淋巴結轉移癌退縮情況對上消化道癌的預后預測也具有重要意義,且對新輔助治療方案的評價及后繼治療方案的選擇具有重要指導作用,優于僅對原發灶的評價[15]。Smyth等[16]對胃癌新輔助化療的研究表明,原發灶TRG分級并非是總生存期(overall survival, OS)的獨立預測因素,淋巴結轉移灶的殘存(ypN+)是OS的唯一獨立預測因素。Yin等[17]探討了原發灶TRG分級聯合ypN狀態對食管胃交界部癌和胃癌新輔助治療的預測價值,研究結果表明兩者聯合是無瘤生存期(disease-free survival, DFS)和OS的獨立預測因素。

Nieman等[18]將接受新輔助化療或放、化療后的食管腺癌切除術標本中所有淋巴結分成三類:(1)無淋巴結轉移證據;(2)有先前轉移的證據,但目前未見存活轉移灶殘存(稱為治療反應淋巴結);(3)有淋巴結轉移灶殘存。該研究建立了將治療反應淋巴結計入轉移淋巴結數量的新分期方法,與傳統AJCC/UICC食管癌TNM分期(將治療反應淋巴結視為非轉移淋巴結)進行對比分析,發現對無淋巴結轉移或淋巴結轉移個數少(ypN0或ypN1)的患者,按新分期方法進行評估,增加1個或2個治療反應淋巴結導致的分期升高,與患者預后不良有關;而對于淋巴結廣泛轉移(ypN2或ypN3)的患者,增加1個治療反應淋巴結幾乎無增量效應,這可能因為該類患者復發的風險已較高。Nieman等的研究結果提示準確評估淋巴結病理狀態非常重要。將有治療反應證據、但無存活腫瘤的淋巴結視為陰性淋巴結可能會導致病理分期偏低,未來修訂分期系統的工作也應考慮將“治療反應淋巴結”納入分期。

2.2 新輔助治療后淋巴結治療反應的特點新輔助治療后淋巴結的組織學改變與腫瘤原發灶類似,鏡下常表現為無細胞的角化物或黏液湖、纖維化、鈣化、肉芽腫、泡沫細胞和多核巨細胞反應。淋巴結內僅出現無腫瘤細胞的角化物或黏液湖不能認為是腫瘤轉移殘存[5]。此外,腫瘤原發灶和淋巴結轉移灶反應不一致的比例較高,即原發灶無明顯治療反應而轉移灶治療反應明顯,或原發灶治療反應明顯而轉移灶無明顯治療反應。Moore等[15]對新輔助化療后食管腺癌進行研究,發現21.9%患者出現治療反應不一致現象。

NCCN指南建議食管癌和食管胃交界部癌的淋巴結取材不少于15枚,胃癌淋巴結取材不少于16枚,有助于判斷患者預后。而經新輔助治療后淋巴結大小發生改變,導致取材困難,可能難以取得標準數量以上的淋巴結。一些較小的轉移淋巴結治療后治療反應可不明顯,可能缺乏纖維化、鈣化、泡沫細胞和多核巨細胞等形態學表現,但明確這些較小的淋巴結的治療反應對于患者的預后也具有預測價值。已有研究表明直腸癌新輔助治療后,術后區域淋巴結轉移狀態、淋巴結檢取數量對術后的治療方案選擇存在影響,可能影響患者預后和生活質量[19]。這提示在進行上消化道癌取材時也應盡可能地檢出所有淋巴結。

需要注意的是,新輔助治療后淋巴結的多個形態學特征也可以在未接受新輔助治療的淋巴結中觀察到,因此需要將治療反應和其他原因所致的形態學改變區分開來,如在非腫瘤性疾病中,感染性或自身免疫性疾病淋巴結也可見肉芽腫和漿細胞;呼吸系統引流范圍的淋巴結(如隆突下淋巴結)?？梢娞磕┏练e導致的纖維化[20]。這些情況在上消化道癌尤其是食管癌的淋巴結中也可發生,需要引起注意,準確鑒別。

2.3 國內病理實踐及指南的現狀目前國內上消化道癌新輔助治療后病理報告對原發灶基本做到規范的TRG評級報告,但對淋巴結的評估缺乏共識和規范,僅部分醫院會粗略報告是否有治療反應,一般不會報告淋巴結治療反應的程度。此外,新輔助治療后淋巴結的檢出數量也常常不足,雖然有多種檢取方法可增加淋巴結的檢出量(如全系膜包埋法、薄切減少組織厚度等),但這些方法耗時更長,且增加了病理檢查的成本[19]。

2023年CSCO食管癌診療指南推薦的腫瘤退縮分級只適用于對原發腫瘤的評估,不適用于評估轉移病灶。CSCO食管癌診療指南中未提出針對淋巴結治療反應的病理評估和分級標準[5]。中國食管癌圍手術期免疫治療專家共識(2021年)也提出:食管癌新輔助免疫治療后包括原發灶和轉移淋巴結在內的病理學評估標準尚需進一步探究(證據質量:低;共識水平:占91.9%)。該共識指出國內缺乏針對處理和評估新輔助治療后食管癌手術標本的規范性指南以指導臨床研究和臨床實踐,缺乏新輔助治療后病理退縮分級標準[21]。胃癌相關國內指南和共識也同樣未提及新輔助治療后淋巴結治療反應的病理評估和分級標準[3]。

2.4 研究進展針對常見腫瘤尤其是肺癌和上消化道癌新輔助治療后淋巴結的治療反應評價和分級方法,越來越受到廣泛關注。

Cottrell等[22]針對非小細胞肺癌對新輔助免疫治療的病理特征,提出定量免疫相關病理反應標準(irPRC)的方案。該方法定義:新輔助免疫治療后,免疫相關殘存腫瘤百分比(irRVT%)=殘存腫瘤面積/總腫瘤床面積,總腫瘤床=退縮床+殘存腫瘤(RVT)+壞死。退縮床為影像和病理可識別的“腫瘤塊”區域,該區域通常被增殖性纖維化取代,伴新生血管形成。如果存在多個原發性腫瘤灶,則將每個病灶的面積相加,使%irRVT表示總原發性腫瘤負荷。對于轉移性淋巴結也可以參考原發灶評估方法對淋巴結的%irRVT進行評估。Pataer等[23]的研究納入接受新輔助化療的肺癌患者,評估原發灶和任何有轉移的淋巴結。該研究將殘存腫瘤的估計橫截面積除以每張載玻片上壞死、纖維化和炎癥的總估計橫截面積,評估每個淋巴結中殘存腫瘤占總瘤床面積的百分比。肺癌原發灶常用殘存腫瘤小于總瘤床面積的10%,即原發腫瘤的主要病理反應(PT-MPR)作為長期生存的預測指標。而在該研究中,Pataer等應用TIBCO Spotfire S-plus軟件確定淋巴結殘存腫瘤百分比的最佳臨界值為70%,定義為淋巴結的主要病理反應(LN-MPR)。參照上述指標,淋巴結殘存腫瘤細胞占總瘤床面積超過70%的患者為LN-MPR-,反之則為LN-MPR+;原發灶殘存腫瘤細胞占總瘤床面積超過10%的患者為PT-MPR-,反之則為PT-MPR+。然后將PT-MPR和LN-MPR狀態相結合,把患者分為4組:PT-MPR+/LN-MPR+、PT-MPR+/LN-MPR-、PT-MPR-/LN-MPR+和PT-MPR-/LN-MPR-。研究發現PT-MPR+/LN-MPR+組(100%)和PT-MPR+/LN-MPR-(100%)組患者的4年總生存率顯著高于PT-MPR-/LN-MPR+組(55%)和PT-MPR-/LN-MPR-組(25%)患者,且PT-MPR/LN-MPR聯合狀態與新輔助化療后非小細胞肺癌的預后顯著相關。上述兩項肺癌有關研究詳盡描述了淋巴結治療反應的評估方法,對于上消化道癌新輔助治療后淋巴結病理評估具有重要的參考價值。

上消化道癌方面,一項基于德爾菲(Delphi)法的針對食管和胃食管交界部腺癌新輔助治療后的腫瘤退縮分級的國際共識推薦轉移淋巴結的治療反應用三級系統評估,即A級:完全退縮(僅有退縮特征,如纖維化或無活細胞的黏液湖);B級:部分退縮(活的腫瘤細胞伴有退縮改變);C級:無退縮(無腫瘤反應跡象)[24]。

Hagi等[25]根據淋巴結殘存腫瘤面積占淋巴結轉移總腫瘤床面積(包括殘存腫瘤面積和治療反應面積)的比例,參照原發灶Becker TRG分級,提出將食管鱗狀細胞癌新輔助治療病例的淋巴結腫瘤退縮分級(LN-TRG)分為4級:Ⅰ級,殘存腫瘤>50%;Ⅱ級,殘存腫瘤占10%～50%;Ⅲ級,殘存腫瘤<10%;Ⅳ級,殘存腫瘤為0。Ⅲ+Ⅳ級LN-TRG的患者被視為淋巴結應答者,Ⅰ+Ⅱ級的患者被視為淋巴結無應答者。對于具有多個轉移淋巴結的患者,則根據所有轉移淋巴結的殘存腫瘤總面積相對于腫瘤床總面積的比例,按相同方法進行分級。該研究將提出的LN-TRG分級與原發灶Becker分級進行對比,無復發生存期的多因素分析顯示,LN-TRG、ypN和ypT是獨立預后因素,原發灶Becker分級不是獨立預后因素。淋巴結應答者的5年無復發生存率顯著高于淋巴結無應答者(66.4%vs26.5%,P<0.001)。這提示按淋巴結轉移癌的殘存比例來分級有很好的預后預測價值。

另有一項來自英國的食管腺癌多中心研究建立了類似的淋巴結退縮分級[15],該研究先根據每個轉移淋巴結中殘存腫瘤面積與淋巴結腫瘤床總面積的比值(LNRS)將淋巴結分為:LNRS1,完全退縮;LNRS2,殘存腫瘤<10%;LNRS3,殘存腫瘤10%～50%;LNRS4,殘存腫瘤>50%;LNRS5,腫瘤無退縮。再將患者淋巴結按以下標準分級:完全淋巴結反應(至少有1個淋巴結被評為LNRS1,且任何淋巴結均無殘存腫瘤);部分淋巴結反應(至少有1個淋巴結被評為LNRS 1～3,且至少1個淋巴結有殘存腫瘤);淋巴結反應不良/無淋巴結反應(至少有1個淋巴結被評為LNRS 4～5)。原發灶治療反應分為有反應者(Mandard TRG 1～3級)和無反應者(Mandard TRG 4～5級)。結果發現,無論原發灶治療反應如何,完全淋巴結反應或部分淋巴結反應的患者均比淋巴結反應不良/無淋巴結反應患者有更高的生存率。有淋巴結轉移的食管癌中,淋巴結對新輔助化療的反應比原發腫瘤更能準確地預測患者的長期生存。

2.5 未來展望參考上述研究,未來可以通過計算淋巴結內殘存腫瘤面積占淋巴結轉移癌整個腫瘤床的比例來確定治療后淋巴結的退縮程度(圖1)[25-26]。

圖1 HE染色示淋巴結殘存癌計算示意圖:A.腫瘤床區域均為活的腫瘤細胞(100%);B、C.在>50%的腫瘤床區域觀察到活的腫瘤細胞;D.在10%～50%的腫瘤床區域觀察到活的腫瘤細胞;E.在<10%的腫瘤床區域觀察到活的腫瘤細胞;F.未在腫瘤床區域觀察到活的腫瘤細胞(0)

隨著圖像識別人工智能技術的發展,未來有望借助相關人工智能技術,輔助識別淋巴結殘存癌,并自動計算其占比及評級,提高客觀性和準確性,并減少病理醫師的工作量。

此外,為提高淋巴結的檢出率,病理醫師在取材時應盡可能找到足夠數量的淋巴結。推薦采用觸摸的方法在組織中尋找淋巴結;按照淋巴結的不同分區尋找;淋巴結較大者應切開全部包埋,淋巴結較小者應用濾紙單獨包好,保證有效制片。

上消化道癌新輔助治療后的評估應標準化。推薦采用下述模版(表1),準確和完整地報告接受新輔助治療患者的手術切除標本,便于臨床科室與病理科實現信息對稱[20]。

表1 上消化道癌新輔助治療效果評估表

A.殘存活腫瘤+壞死灶+間質改變,三項之和應為100%;B.間質改變包括間質纖維化、黏液樣變性、出血、含鐵血黃素沉積、肉芽腫及泡沫細胞浸潤等;C.淋巴結個數之和應與檢出淋巴結總數一致

3 結語

新輔助治療后淋巴結治療反應的準確評估對預測預后相當重要,有必要把淋巴結的退縮分級納入上消化道癌TRG分級中。應強調淋巴結取材的規范,盡可能尋找所有淋巴結,對于較大的淋巴結建議切開全部包埋,以準確評估淋巴結轉移和治療反應。為逐步建立統一的淋巴結反應評估分級方法,尚需基于更多的循證醫學證據,制定和推廣相關指南和共識。