七味白術理腸方聯合臍灸治療激素依賴潰瘍性結腸炎的臨床療效及對激素撤退的影響※

張艷霞 張 娜 閆娜娜 王曉燕 趙振興

(河北省石家莊市中醫院針灸康復科,河北 石家莊 050011)

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種有復發傾向的炎癥性腸病,其臨床表現為持續或反復發作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便等,也常常伴有關節炎、結節性紅斑等腸外表現。本病發病原因不明,研究表明與免疫因素、遺傳因素以及飲食習慣等有關[1]?，F代醫學對于UC的治療藥物包括氨基水楊酸類、糖皮質激素(以下簡稱激素)、免疫抑制劑及生物制劑等。激素因其強大的抗炎和免疫抑制性,仍然是治療中重度UC的一線選擇[2]。激素可以迅速緩解UC患者的黏液膿血便、腹瀉等臨床癥狀,但因其多方面的不良反應,不能長期應用,當激素撤減或停服后病情容易反復,甚至加重,導致部分患者對激素產生依賴或者不得不轉向外科手術治療[3-4],因此,激素撤減或停用后的療效維持是迫切需要解決的問題。中醫藥基于其多靶點、多方位的治療作用,能夠緩解激素依賴UC患者的癥狀及應用激素帶來的副作用,得到諸多醫家的認可。中醫學認為,激素依賴UC多以脾虛濕蘊型為主,日久脾虛,致濕邪內生,形成脾虛濕蘊,該型患者往往病程較長,病情遷延難愈。2021年8月至2022年8月,我們采用七味白術理腸方聯合臍灸治療脾虛濕蘊型激素依賴UC患者45例,并與常規西藥治療45例對照,觀察臨床療效及對患者激素撤退的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為我院針灸康復科及肛腸科治療的脾虛濕蘊型激素依賴UC患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組45例,男24例,女21例;年齡31～63歲,平均(40.4±9.8)歲;病程12.7～84.9個月,平均(48.6±31.8)個月。對照組45例,男23例,女22例;年齡34～65歲,平均(41.7±8.7)歲;病程12.2～96.5個月,平均(52.3±34.5)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《我國炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)》[5]中激素依賴UC的診斷標準:符合UC診斷且雖能保持緩解,但激素治療3個月后,潑尼松仍不能減量至10 mg/d,或在停用激素3個月內復發。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《潰瘍性結腸炎中醫診療共識意見》[6]辨證為脾虛濕蘊證。主癥:①大便溏薄,黏液白多赤少,或為白凍;②舌質淡紅,邊有齒痕,苔白膩。次癥:①腹痛隱隱;②脘腹脹滿,食少納差;③肢體倦怠,神疲懶言;④脈細弱或細滑。

1.2.3 納入標準 符合上述激素依賴UC的診斷標準及中醫辨證標準;年齡18～65歲;患者均簽署知情同意書;本研究經我院醫學倫理委員會批準同意。

1.2.4 排除標準 ①不符合納入標準;②重度UC患者或合并結腸癌、腸梗阻、腸穿孔、中毒性結腸擴張等并發癥者;③嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統等原發性疾病,精神病患者;④妊娠及哺乳期女性。

1.3 治療方法 2組均繼續原劑量服用醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準字H33021207),病情平穩后,逐步撤減直至停藥:潑尼松每周減5 mg,減量至20 mg/d時每周減2.5 mg至停用?；颊叻眉に仄陂g可同時口服常規劑量奧美拉唑腸溶膠囊(山東羅欣藥業集團股份有限公司,國藥準字H20084507)緩解胃部不適。

1.3.1 治療組 予七味白術理腸方聯合臍灸治療。①七味白術理腸方藥物組成:黨參15 g,炒白術15 g,茯苓15 g,木香6 g,葛根20 g,藿香10 g,甘草6 g,山藥20 g,白芍10 g,砂仁6 g,薏苡仁15 g,黃連6 g,仙鶴草20 g。日1劑,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次口服。②臍灸藥物組成:白頭翁、黃芪、五倍子、丁香,配比3∶3∶3∶1。藥物碎成粉末備用。操作方法:面餅制作,每份藥粉10 g,取其中9 g與小麥粉(50 g)加溫水一起做成面餅(硬),直徑約8 cm,厚2 cm,中間留2 cm小孔備用?；颊呷⊙雠P位,暴露臍部,75%酒精棉球于臍部消毒后,將1 g藥粉填滿神闕穴內,單層紗布覆蓋,上放面餅,將艾柱(直徑1.8 cm,高2.7 cm)點燃置于面餅上,待燃燒完畢,繼續灸下一壯,共5壯。灸后將面餅移去,藥粉留臍中,敷貼貼于神闕穴,24 h清除。臍灸每日治療1次。

1.3.2 對照組 予美沙拉嗪腸溶片(葵花藥業集團佳木斯鹿靈制藥有限公司,國藥準字H19980148)1 g,每日4次口服。

1.3.3 療程 2組均治療3個月。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 中醫證候評分 觀察2組UC患者治療前后腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便、乏力、納差等癥狀,參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]中癥狀分級量化標準分為正常(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)。

1.4.2 結腸黏膜變化 治療前后行電子結腸鏡觀察結腸鏡下黏膜變化,依據Baron內鏡標準[8]。Ⅰ級:血管紋理清晰可見,記1分;Ⅱ級:黏膜粗糙,不正常,記2分; Ⅲ級:黏膜接觸性出血,記3分;Ⅳ級:自發性或接觸性出血嚴重,記4分;Ⅴ級:自發性出血伴明顯潰瘍形成,記5分。

1.4.3 免疫指標 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血,采用流式細胞術檢測T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

目前健康管理還沒有一個公認和統一的定義。簡單來說，健康管理是以人的健康為中心，長期連續，周而復始，螺旋上升的全人、全程、全方位的健康服務?？梢?，健康管理的目標和健康的定義是密切相關的。世界衛生組織(WHO)指出：“健康乃是一種在身體上、精神上的完滿狀態，以及良好的適應力，而不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態”。與健康管理相關的另外一個重要概念就是管理。目前認為，在健康管理中，管理是改善人群健康狀態以達到最大健康效應的過程。因此，從管理角度而言，健康管理也是以健康為核心的。

1.4.4 激素撤退情況 觀察2組治療后激素撤退情況。激素撤退率=(治療前服用激素例數-治療后服用激素例數)/治療前服用激素例數×100%。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]制定。臨床痊愈:中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%;顯效:中醫臨床癥狀、體征明顯改善,70%≤證候積分減少<95%;有效:中醫臨床癥狀、體征好轉,30%≤證候積分減少<70%;無效:中醫臨床癥狀及體征無明顯改善或加重,證候積分降低<30%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率88.89%(40/45),對照組總有效率62.22%(28/45),治療組臨床療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫證候評分比較 2組治療后中醫證候各項評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組,比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫證候評分比較 分,

2.3 2組治療前后Baron內鏡評分比較 2組治療后Baron內鏡評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后Baron內鏡評分比較 分,

表4 2組治療前后T淋巴細胞亞群水平比較

2.5 2組激素撤退情況比較 治療組激素撤退率高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組激素撤退情況比較 例

3 討論

UC病因及發病機制尚不明確,其病情反復難愈,病變范圍廣,是公認的難治性腸道疾病。隨著人們生活水平的提高,飲食結構改變及生活、工作壓力的增大,近二十余年來其就診人數呈快速上升趨勢[9]。據統計,我國UC平均發病率為1.33/10萬[10]。UC的治療并無特效藥物,目前臨床上應用較為廣泛的是氨基水楊酸制劑及激素,生物制劑作為近年興起的藥物,因其費用高及臨床應答率不高,應用亦受限。激素可以迅速緩解UC患者病情,是治療UC活動期首選藥物[11]?；诩に氐母弊饔幂^多,在UC的緩解期并不推薦激素治療,這就導致激素減量及停用致使病情復發或加重,形成激素依賴UC。據統計,約16%的UC患者出現激素抵抗,約22%的患者出現激素依賴,1年后約30%的患者需內科藥物拯救治療甚至外科手術[12]。西醫針對激素依賴UC主要是應用生物制劑及免疫抑制劑等降階梯治療,但臨床療效并不滿意,如何有效地進行激素的替代治療是目前研究的重點。中醫藥治療UC積累了豐富的經驗,其通過辨證論治、調整臟腑陰陽原則,采用中藥湯劑及中醫外治法,如中藥灌腸、針灸等[13],使機體陰陽相和,達到多方位、多層次的治療作用,從而協助激素依賴UC患者平穩撤減或停用激素,減輕應用激素對機體的副作用。

《醫宗必讀》中言:“瀉皆成于土濕,濕皆本于脾虛?！蔽覀冋J為脾虛濕蘊為激素依賴UC主要病機,脾虛為重,濕邪漸深,因虛濕重,因濕愈虛,兩者相互影響,導致病情纏綿易復,治療以健脾益氣,祛濕止瀉為主要原則。本研究采用的七味白術理腸方是根據脾虛濕蘊病機,由治療脾胃氣虛的經方七味白術散結合臨床實踐經驗創立的,方中黨參味甘性平,健脾益氣,《本草正義》言其“健脾運而不燥,滋胃陰而不濕,潤肺而不犯寒涼”;白術、茯苓功擅燥濕健脾,以加強益氣助運之力;藿香、木香二藥,芳香醒脾除濕,可除里急后重等病癥,行氣止痛,導滯留之氣機;葛根升陽止瀉,使清陽之氣上升,濁陰自降;白芍、甘草緩急止痛,甘草又調和諸藥;山藥健脾止瀉,收澀固腸;砂仁、薏苡仁清下焦之脾濕;黃連清熱燥濕,配木香散大腸之濕熱;仙鶴草能收斂止血,又可澀腸止瀉,《滇南本草》言其“治日久赤白血痢”。諸藥相配,使脾氣得健,濕邪得除,泄瀉止,膿血去,標本兼治,疾病向愈?，F代藥理研究顯示,黨參、白術具有增強機體免疫力及修復受損腸黏膜的作用[14];黃連、木香、白芍具有顯著的消炎抗菌作用,能修復黏膜組織潰瘍[15-16];仙鶴草可以促進黏膜修復[17]?！巴庵沃?即內治之理”,外治法是中醫學的重要組成部分,通過艾灸、針刺、燙熨等方法,使藥物作用于人體患部、穴位,起到平衡陰陽、疏通經絡、調整氣血的作用,從而達到防病治病的目的?，F代醫學研究發現,艾灸可促進人體新陳代謝,增強機體免疫功能[18],加快修復腸道受損黏膜[19]。趙文文等[20]研究證實,臍灸補脾益氣,補火助腎,可以加速水液代謝,改善大腸內濕邪過重的情況。本研究中選取神闕穴,即臍部作為施灸部位,臍居正中,與諸經百脈相通,并選用健脾清熱的中藥白頭翁、黃芪、五倍子、丁香,利用艾灸的溫熱作用,刺激穴位,傳導藥物,灸藥結合增強健脾祛濕,理腸止瀉之功。本研究結果顯示,七味白術理腸方聯合臍灸治療激素依賴UC臨床療效、激素撤退率高于對照組(P<0.05);治療組治療后中醫證候評分低于對照組(P<0.05)。提示七味白術理腸方聯合臍灸治療激素依賴UC能改善患者臨床證候,提高臨床療效,有助于激素撤退。

UC的發病是多種因素相互作用導致的,其中免疫功能紊亂在發病過程中起重要作用[21]。T淋巴細胞作為調節機體免疫功能的核心部分,其主要來源于骨髓的多能干細胞,具有體液免疫及細胞免疫的雙重作用。CD3+是成熟T淋巴細胞的標志物,其根據細胞表面標記物可分為兩大細胞亞群,即輔助性T淋巴細胞CD4+和殺傷性T淋巴細胞CD8+[22]。CD4+、CD8+等細胞亞群比例的失衡可造成機體免疫反應紊亂,進而引起組織損傷和炎癥反應,導致UC的發生[23]。本研究結果顯示,治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組(P<0.05),CD8+低于對照組(P<0.05),說明七味白術理腸方聯合臍灸可有效調節激素依賴UC患者T淋巴細胞水平,糾正腸黏膜免疫失衡狀態,改善患者的免疫功能。

Baron內鏡評分作為目前評價UC最為理性的組織學評分指數,可有效評估UC患者黏膜愈合情況[24]。本研究中結果顯示,治療組治療后Baron評分低于對照組(P<0.05)。表明七味白術理腸方聯合臍灸能促進腸黏膜損傷愈合,修復潰瘍黏膜。

綜上所述,七味白術理腸方聯合臍灸采用中藥內服與傳統中醫外治法相結合的治療,根據激素依賴UC患者體質,辨證論治,從多個靶點阻斷疾病進展,更快地產生治療應答,改善臨床癥狀,維持長期緩解,達到黏膜愈合的目的。今后研究將加大樣本量,進行長期隨訪,開展循證醫學研究,為我國激素依賴UC患者提供更多更優的治療選擇。