乳腺癌病人抑郁焦慮情緒測查及影響因素的分析研究

高 潔,蔣艷芳,吳勇松,廖安宇

(蚌埠醫科大學,安徽 蚌埠 233030)

據2018年全球癌癥統計報告,2018年全球女性新增癌癥病例8 622 539例,乳腺癌占比24.2%,是女性病人最常見的惡性腫瘤。女性癌癥死亡病例4 169 387例,乳腺癌占比第一,為15.0%,乳腺癌已成為女性最常見惡性腫瘤致死的原因[1]。中國2014年惡性腫瘤統計,我國乳腺癌每年新發例數約27.9萬,其死亡構成比7.8%,居我國女性惡性腫瘤死亡第5位[2]。臨床觀察[3]有相當比例乳腺癌女性病人存在焦慮抑郁的不良情緒,負面情緒會降低病人免疫力,增加組織中炎癥介質,加重化療的不良反應,同時會使部分病人依從性降低,治療效果下降。本研究采取調查問卷的形式,收集289份乳腺癌病歷資料,通過分析影響病人焦慮抑郁情緒存在的相關因素,以供臨床治療活動參考?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4-10月就診于蚌埠醫科大學第一附屬醫院腫瘤外科乳腺癌病人289例。納入標準[4]:(1)年齡20～70歲,女性;(2)經病理學檢查確診為乳腺癌并接受手術和化療,化療方案一致;(3)有一定文字閱讀能力者;(4)通過臨床醫師判斷能耐受測查并自愿簽署知情同意書。排除標準:(1)伴有嚴重臟器疾病或其他惡性腫瘤;(2)精神或意識障礙;(3)服用抗焦慮、抑郁藥物。

1.2 方法

采用自制調查表,內容涉及年齡、病程、家庭居住地、文化程度、家庭月收入、氣質類型、宗教信仰、性功能需求、新輔助化療、腋窩淋巴結清掃、保留乳房、手術并發癥、嚴重化療反應、臨床分期、免疫組化分型15種因素統計目標病人的一般資料。氣質類型評定采用艾森克人格問卷簡式量表中國版,共48個項目,包括精神質(P)、內外向(E)、神經質(N)和掩飾性(L)四個維度。本研究僅就內外向與神經質兩個維度討論;E與N維度結合,構成四個氣質類型,即外向-不穩定(膽汁質);外向-穩定(多血質);內向-穩定(黏液質);內向-不穩定(抑郁質)。焦慮和抑郁評定采用文獻[5]中的焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS),由所有病人于入院確診后的第1天和術后第5天完成測查進行自評(取均值)。對病人中具有初中及以上文化程度者,確定其對量表內容充分理解后由病人親自填寫完成;對文化程度低的病人,由接受過培訓的調查員對病人進行講解,但問卷均由病人親自填寫,自評時請家屬回避,并當場收回量表。病人按自已的感受對量表中的20個項目進行評分,把20個項目的分數相加即得到總粗分,然后通過公式轉換:Y=Int(1.25X),其中Y為標準分,X為總粗分,Y即為1.25倍總粗分的整數部分。標準分≥50分提示存在焦慮或抑郁情緒。最后,將得到的數據分別與文獻[5]中我國常模SAS和SDS數據進行比較。

1.3 統計學方法

采用χ2檢驗和t檢驗。

2 結果

2.1 乳腺癌病人焦慮情況及其影響因素

289例SAS評分為(57.58±6.83)分,評分明顯高于中國常模(33.80±5.90)分(t=11.70,P<0.01)。存在焦慮不良情緒者44例,陽性率為15.22%(44/289)。單因素分析結果顯示,腋窩淋巴結清掃、術前有新輔助化療和嚴重化療反應是乳腺癌病人焦慮的影響因素(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 臨床特征比較[n;百分率(%)]

2.2 乳腺癌病人抑郁情況及其影響因素

289例SDS評分為(56.48±7.215)分,明顯高于中國常模(41.9±30.6)分(t=22.67,P<0.01)。其中,存在抑郁不良情緒者68例,陽性率為23.53%(68/289)。單因素分析結果顯示,術前有新輔助化療、嚴重化療反應、文化程度、氣質類型是乳腺癌病人抑郁的影響因素(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 臨床特征比較[n;百分率(%)]

2.3 不同人格的乳腺癌病人抑郁構成情況

289例乳腺癌病人中,抑郁人群里多血質占比最少為12.5%(8/64),抑郁質占比最多為35.0%(14/40)(見表3)。

表3 不同人格的乳腺癌病人抑郁構成情況[n;百分率(%)]

3 討論

當前臨床乳腺癌病人的比例增加,乳腺癌的治療及預后表現成為研究熱點。大部分乳腺癌病人伴隨不良情緒,以焦慮、抑郁為多。癌癥伴有抑郁的病人比單純癌癥病人病死率增加19%[6]。存在抑郁情緒狀態的病人機體免疫力會被極大程度遏制,從而導致癌癥的發展[7]。有研究[8-9]表明,焦慮、抑郁負面情緒會使病人長期處于應激狀態,總淋巴數下降,CD3、CD4下降,CD8增高,CD4/CD8下降,自然殺傷細胞活性減弱,腫瘤更容易惡化。國外SO等[10]對218例乳腺癌病人研究發現,存在焦慮或抑郁的病人占比分別為21.1%、34.4%。國內陳麗等[11-12]所做統計焦慮、抑郁分別為67.0%、52.0%。本研究中焦慮、抑郁占比分別為15.22%、23.54%,與前者的各焦慮、抑郁陽性率相比,比值偏低。分析原因可能是本次調查的對象主要是安徽淮北地區,調查對象具有地區差異性。相較于服務范圍更大的腫瘤醫院,蚌埠醫科大學第一附屬醫院的服務群體也有其獨特性,主要涉及基層群眾的高級診療服務。本研究中預研究因素廣泛,腋窩淋巴結清掃、術前新輔助化療、嚴重化療反應是影響乳腺癌病人焦慮的重要因素;文化程度、術前新輔助化療、嚴重化療反應、氣質類型是影響乳腺癌病人抑郁的重要因素。

乳腺癌治療目前以綜合治療為主。新輔助化療為重要治療手段,又被稱為術前化療,特指在手術或放療等局部治療前進行的化學藥物治療[13]。該化療臨床用于降低腫瘤分期,提供藥敏實驗等。相關研究[14]表明新輔助化療會導致乳腺癌病人產生癌因性疲乏,降低病人預后水平。新輔助化療與病人焦慮、抑郁情緒產生有關。但是不能否定新輔助化療在乳腺癌治療中的重要作用。新輔助化療后病理完全緩解的預后意義是確切的,獲得全緩解的病人無事件生存率和總生存率可明顯改善,三陰性和HER2陽性的乳腺癌病人更加明顯[15]。但是,就本研究具體對象而言,參試者是皖北地區已婚女性,經濟能力有限。新輔助化療一方面增加治療周期,延長住院時間,導致病人家庭角色與責任長時間缺失;一方面增加治療費用,加重經濟負擔。兩者可能加重病人焦慮、抑郁情緒,影響病情恢復。同時,研究發現多數病人對嘔吐、失眠等不良反應有恐懼心理,這些不良反應在下一次化療周期未進行前就開始發生。為了改善這種現象,醫護人員可以向病人詳細說明化療期間的注意事項,減輕他們對不良反應事件疾病嚴重性之間的錯誤聯想;爭取病人家屬及好友的社會心理支持,以緩解心理應激;鼓勵培養病人個人興趣,根據自己的愛好適度參加娛樂活動,轉移對無法改變的化療不良反應的注意力。改善認知行為,加強心理支持,可改善病人負面情緒及生活質量[16]。醫護人員也應著重關注,積極回應病人在不良化療反應方面的疑問,根據病人異質性,確定化療方案。

另外,乳腺癌改良根治術仍是治療的主要手段,及早進行手術可有效提高乳腺癌治愈率。隨之受到關注的便是術后疼痛綜合征的發生。術后疼痛綜合征是一種發生在術后的神經病理性疼痛。研究[17]顯示,乳腺癌術后慢性疼痛發生率高達20%～68%,甚至有些長達數年。胡海北等[18]研究結果也顯示乳腺癌術后疼痛綜合征的發生率為21.15%,且疼痛部位多在腋窩。有數據顯示腋窩淋巴結清掃是乳腺癌術后疼痛綜合征的獨立危險因素[18-19]。究其原因,可能是因為手術中難免損傷肋間臂神經,或擠壓牽拉神經引起慢性痛[20]。慢性疼痛可普遍伴發焦慮、抑郁情緒,二者之間有高度關聯性[21],會降低病人生活質量,影響預后。

本研究數據顯示,存在抑郁的乳腺癌病人多血質占比12.5%,膽汁質、黏液質占比中等,抑郁質占比35.0%,不同的氣質類型與抑郁情緒的生成有相關性。性格內向、情緒不穩定、容易受外界影響的乳腺癌病人比性格外向、情緒穩定的個體更容易產生抑郁情緒。一方面,人格特質與應對事件方式和自我效能有相關性[22]。外向性人格易采取積極的應對方式緩解心理負擔,善于溝通,與人相處友好,社會支持利用度高,能夠保持良好的情緒。內向型、不穩定性人格更多采取屈服、回避等消極應對方式,易產生抑郁的情緒。另一方面,人格特征與癌因性疲乏亦有關聯[23]。就抑郁質病人而言,存在負面情緒與不存在負面情緒的病人在總體疲乏、軀體疲乏、情感疲乏、認知疲乏都有差異。

最后,本研究還發現文化程度的高低亦是乳腺癌病人抑郁的影響因素,二者有相關性。本研究中大部分研究對象學歷均為初中以下。低學歷致使病人相對高學歷者不易理解自己的病情,自主學習能力較差,對疾病認知有限,心理負擔大。此外,絕大多數乳腺癌治療都會導致女性第二特征的缺失。文化程度高的女性思想覺悟更高,更容易接受此現象,并且可以從其他方面獲得精神世界的滿足,更容易保持積極樂觀的心態對抗疾病。最后,文化程度相對較低的女性經濟壓力方面可能較高,無法選擇更好的治療方案。疾病的病痛、經濟的負擔以及因此可能發生的家庭問題都會加重病人不良情緒。因此,治療過程中,醫護人員可采取多形式(圖片、視頻媒體等)宣教,了解乳腺癌的治療發展,消除不安,減少抑郁情緒的伴發。

焦慮、抑郁是乳腺癌治療過程中最常見的不良反應,降低病人免疫力,影響病人治療依從性與戰勝疾病的信心,危害極大,因此其影響因素的研究需引起重視。本研究顯示術前新輔助化療與嚴重的化療反應是焦慮、抑郁產生的危險因素;文化程度、氣質類型是抑郁產生的危險因素;腋窩淋巴結的清掃是焦慮產生的危險因素。針對這些影響因素,臨床應盡早干預,減少抑郁、焦慮等負面情緒導致的不良反應,提高治療效果與病人生存率。