常規超聲及超聲造影對TI-RADS 4類甲狀腺皺縮結節的診斷價值

卜 文,葛 暉,楊心怡

(蚌埠醫科大學附屬蚌埠第三人民醫院 超聲科,安徽 蚌埠233000)

甲狀腺皺縮性結節是由囊性或囊實性結節內囊液吸收、膠質凝聚皺縮形成的實性結節[1]。由于囊液在吸收的過程中囊壁塌陷皺縮,內部出現壞死、出血、纖維化等,聲像圖呈低回聲、形態欠規則、邊界欠清,內部有似微鈣化等惡性甲狀腺結節表現[2-3]。首診時常被醫生診斷為傾向于惡性的TI-RADS 4類結節,不僅給病人帶來心理負擔,還可能會進一步進行有創檢查或手術等過度診療。本研究通過回顧性分析38例被診斷為TI-RADS 4類甲狀腺皺縮結節的常規超聲聲像圖及超聲造影的特征,旨在提高診斷率,從而減少過度診療?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2021年6月在我院行常規甲狀腺超聲和超聲造影檢查的78例病人(共80個診斷為TI-RADS 4類的結節),結節最大徑為0.5～1.5 cm,經超聲引導下細針抽吸活檢或手術病理證實的所有病例,按照病理結果分為皺縮結節組38例(38個結節)和乳頭狀癌組40例(42個結節)。皺縮結節組中18例病人(共18個結節)為在我院接受隨訪觀察的甲狀腺囊實性結節病人,隨訪周期6～24個月,其余20例均為首診病例。皺縮結節組中男9例,女29例,年齡24～63歲,結節最大徑為0.5～1.5 cm。乳頭狀癌組中男12例,女28例,年齡26～60歲,結節最大徑為0.6～1.5 cm。納入標準:(1)常規超聲診斷根據美國放射學會2017版[4]TI-RADS分類,將甲狀腺結節定義為4類結節;(2)未經過介入等治療的結節;(3)結節最大徑為0.5～1.5 cm;(4)經FNA或手術病理證實為甲狀腺良性皺縮結節及甲狀腺乳頭狀癌,入組病人術前均進行超聲及超聲造影檢查。排除標準:(1)存在自身免疫性疾病;(2)對造影劑有過敏史;(3)接受過左旋甲狀腺素鈉片、碘劑或影響甲狀腺功能的藥物治療,以及存在甲狀腺癌癥家族史或甲狀腺放射史;(4)回顧研究發現圖像數據不完整或丟失者。2組病人年齡、性別和結節最大徑差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

使用日立阿洛卡ALOKA彩超ARIETTA 70超聲診斷儀,探頭頻率為10 MHz,配置超聲造影軟件;造影劑為意大利Bracco公司生產的聲諾維(SonoVue)。

1.2.1 常規超聲 病人取仰臥位,肩背部抬高,充分暴露頸部,記錄結節圖像,根據2017年ACR-TIRADS對甲狀腺結節TI-RADS分類。(1)成分:①囊性或幾乎完全囊性,0分;②海綿狀,指結節中小囊性空間的組成中占主要地位(>50%),形似海綿,0分;③囊實性,1分;④實性或幾乎完全實性,2分。(2)回聲:①無回聲,0分;②高回聲或等回聲,1分;結節回聲高于或接近臨近軟組織,1 分;③低回聲,2分;④極低回聲,回聲低于毗鄰頸部帶狀肌,3分。(3)形態:①縱橫比<1,0分;②縱橫比≥1,3分。(4)邊緣:①光整,0分;②模糊,邊緣不能確定,0 分;③不規則,包括鋸齒狀、毛刺、成角或分葉狀,2 分;④甲狀腺外浸潤,3分。(5)局灶性強回聲:①無鈣化或彗星尾狀偽影,0 分;②粗鈣化,>1 mm,常伴有聲影的強回聲,1 分;③邊緣鈣化,沿著結節整個或部分邊緣分布,2分;④點狀鈣化,<1 mm點狀強回聲,3分。由以上幾點利用積分法,將4～6分定為4類。

1.2.2 超聲造影 常規二維超聲清晰顯示結節后,選取縱切面,啟動超聲造影模式,囑病人平靜呼吸,將造影劑使用前用5 mL 0.9%氯化鈉溶液振蕩,制成混懸液,造影劑用量為2.4 mL,經肘靜脈團注,再用5 mL 0.9%氯化鈉溶液快速沖管,記錄全過程動態影像,分析增強模式,模式分別為無增強、點狀增強、低增強、等增強和高增強。

以上所有超聲診斷均由兩名診斷甲狀腺結節的高年資醫師分析得出,若有分歧,則由科室主任醫師進行復審最終得出結論,本研究經過醫院倫理委員會批準。

1.3 統計學方法

采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2組病人結節邊界、縱橫比、回聲、鈣化類型超聲特征方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。2組病人鈣化位置、暈環征超聲特征及超聲造影的增強模式方面差異均有統計學意義(P<0.01),皺縮結節組鈣化位置為邊緣型、有暈環征、無增強或星點狀低增強發生率均高于乳頭狀癌組(P<0.01)(見表2)。皺縮結節表現為向心性低增強、點狀低增強和無增強,其中向心性低增強9例,點狀低增強20例,無增強9例,無增強的造影模式可能為皺縮結節的特有增強模式(見圖1、2)。乳頭狀癌組表現為向心性低增強或不均勻低增強(見圖3、4)。

表2 2組病人常規超聲聲像圖特征與及超聲造影增強模式比較[n;百分率(%)]

3 討論

隨著超聲檢查方式的普及,甲狀腺結節檢出率逐漸升高,在鑒別甲狀腺結節良惡性方面超聲具有重要作用,其中邊界模糊、縱橫比≥1、低回聲、微鈣化已經成為甲狀腺惡性結節的重要聲像圖特征。部分良性甲狀腺囊性或囊實性結節自發性塌陷等一系列變化,形成的皺縮結節會表現出邊界不清,形態不規則,呈垂直性生長,低回聲,內部微鈣化等惡性結節的聲像圖特點,在常規超聲診斷中極易診斷為傾向惡性的結節[5],因此,對自發性甲狀腺皺縮結節與惡性結節,特別是乳頭狀癌的鑒別診斷極為重要。

本研究中皺縮結節組和乳頭狀癌組在性別、年齡、結節最大徑方面差異均無統計學意義(P>0.05)。皺縮結節組中的18個結節在皺縮前為囊性或以囊性為主的囊實性結節,既往TI-RADS為2類和3類,隨訪過程中逐漸自發塌陷皺縮,聲像圖呈4類表現。在原先囊實性結節位置出現較前明顯縮小的實性低回聲病灶,應考慮囊性結節發生皺縮可能。有研究[1]表明初始為囊性或囊實性甲狀腺良性結節,在5年內均可發生不同程度的皺縮。此種現象在甲狀腺乳頭狀癌上很少發生,因此,結合既往病史可提高對甲狀腺皺縮結節診斷準確性。

本研究發現,常規超聲對2組病例的聲像圖特點在結節邊界、縱橫比、回聲、鈣化類型方面差異均無統計學意義(P>0.05),與囊性結節在自發塌陷皺縮過程中病理變化有關。甲狀腺囊性結節的囊性成份吸收后,囊腔塌陷,殘留的組織發生皺縮、纖維化或玻璃樣變,在其塌陷皺縮過程中牽拉包膜,使包膜不完整或缺損,出現邊界模糊的聲像圖特點[6],與因惡性組織對周圍組織浸潤生長導致邊界不清的甲狀腺乳頭狀癌在常規超聲中很難鑒別有關。

縱橫比≥1這一超聲特點在甲狀腺結節中對于診斷甲狀腺癌具較高的特異性[7]。甲狀腺癌早期階段,結節前后方向上的癌細胞主要處于分裂期,而其他方向上的癌細胞主要處于相對靜止期,使得癌結節左右徑或上下徑明顯小于前后徑,即呈現縱橫比≥1的表現。囊性結節在皺縮的過程中皺縮方向具有不確定性,皺縮結節形狀取決于和橫向收縮相關的不對稱纖維愈合的程度,囊性皺縮結節中若纖維的愈合程度在垂直方向大于橫向方向,即可顯示出縱橫比≥1惡性結節的表現[8]。

本研究中2組結節均表現為低回聲或極低回聲,極低回聲是指甲狀腺結節的回聲低于周圍的帶狀肌。因甲狀腺乳頭狀癌的癌細胞大且重疊、細胞間質成分少,界面反射少而呈現極低回聲的超聲特征。有研究[9]表明,極低回聲對診斷甲狀腺乳頭狀癌有顯著的臨床價值。皺縮結節呈現極低回聲可能由于囊性結節在其皺縮塌陷的過程中出血、壞死,血腫吸收后,結節內產生纖維化或玻璃樣變[8]以及部分結節中可見及少量的液性殘腔。

微鈣化與甲狀腺乳頭狀癌有顯著相關性[10],惡性腫瘤細胞生長過快、分泌黏多糖、糖蛋白等致鈣化物質,組織過度增生導致鈣鹽沉積,形成微鈣化。皺縮結節含有的細胞物質,如膽固醇晶體和角蛋白等微顆粒,往往表現出與乳頭狀癌相同的點狀強回聲的微鈣化表現。囊性結節內往往伴隨有“彗星尾征”,但在囊性結節皺縮塌陷后聲像圖無此表現,表現為類微鈣化的點狀強回聲,因此與惡性結節不易分辨[11]。

進一步研究發現,邊緣型鈣化在良性皺縮結節中更常見?？紤]為結節囊壁皺壁塌陷,囊壁鈣化或纖維化后形成[12]?；驗榻Y節皺縮后,分布于原結節中心部位的強回聲灶,逐漸匯集于囊壁邊緣,形成環狀或半環狀鈣化?！皶灜h征”是指病灶周邊高回聲環之外有一圈低回聲環。皺縮結節邊緣的高回聲環推測可能為原囊性或囊實性結節的囊壁塌陷、皺縮后形成[6],囊性結節周邊之外的低回聲環,其是指腫瘤的假包膜,可能是被周圍正常甲狀腺組織擠壓,或者慢性炎性浸潤所導致的[8]。而本研究中多數(69%)乳頭狀癌結節無此特征。

甲狀腺皺縮結節組中9例表現為全周期內無增強,此增強模式為皺縮結節的獨有的特征[13],這種增強模式與結節內成分有關,皺縮結節內為退化濃縮的細胞物質或出血機化物以及壞死細胞,無組織活性,其內無新生血管。本研究中另有部分結節表現為星點狀低增強,這可能與皺縮結節塌陷前囊性結節中存在實性結構分隔有關。乳頭狀癌組中31例(73.8%)表現為向心性低增強或不均勻低增強,甲狀腺乳頭狀癌內部因強纖維結締組織增生阻止腫瘤新生血管生成,或已經形成的血管因功能處于低效率狀態從而使結節供血不足,一些較小結節發生出血、壞死、瘢痕形成,不同程度的壓迫血管[14],與皺縮結節的超聲造影增強模式差異有統計學意義。

綜上所述,甲狀腺TI-RADS 4類結節中囊性皺縮結節與乳頭狀癌常規超聲聲像圖類似,易混淆,易誤診。運用超聲造影能有效減少誤診,提高診斷準確性,避免過度診斷和治療。