超聲心動圖聯合CT 下肺動脈造影評價肺動脈高壓患者心功能不全的診斷效能

陳迪松 華群 馮仁海 陳炯

肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PAH）嚴重者可引發右心衰竭[1]。有研究發現因PAH 所致的心力衰竭（下稱心衰）病死率達10%[2]。因此，PAH 診斷的準確性對臨床防治工作意義重大。超聲心動圖和CT 下肺動脈造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）是臨床PAH 診斷常用手段，可有效評價PAH 患者心功能不全情況，但兩種診斷方式均存在一定局限性[3-5]。本研究分析超聲心動圖聯合CTPA 對PAH 患者心功能不全的診斷效能，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018 年6 月至2020 年8 月寧波市第六醫院收治的PAH 患者142 例，男87 例，女55 例，年齡38 ～76（61.36±8.94）歲，病程1 ～6（4.23±0.81）年；特發性PAH 41 例，家族性PAH 70例，相關因素性PAH 31 例；糖尿病42 例，高血壓40 例，高血脂癥36 例，肺靜脈閉塞癥15 例。根據是否發生心功能不全將PAH 患者分為觀察組37 例和對照組105 例。觀察組男23 例，女14 例，年齡38～76（61.12±8.35）歲，病程1～6（4.20±0.79）年。對照組男64 例，女41 例，年齡38～76（61.29±8.34）歲，病程1～6（4.35±0.83）年。兩組對象一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。納入標準：符合《中國肺高血壓診斷和治療指南2018》診斷標準[6]，且經右心導管檢查平均肺動脈壓≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；在PAH 診斷2 周后行超聲心動圖和CTPA 檢查；臨床資料完整。排除標準：既往行外科手術；嚴重心肌病、先天性心臟??；超聲心動圖、CTPA 檢查圖像質量不清晰，無法鑒別。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：L2020087），兩組患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動圖檢查 兩組患者取平臥位，采用荷蘭飛利浦超聲診斷儀（EPIQ7C，S4-2 探頭，頻率2.5～4.0 MHz）對心尖四腔心切面、胸骨旁大動脈進行觀察。由2 名胸部影像學醫師采用獨立盲法對圖像進行評價。經右頸內靜脈，采用Seldinger 技術將5F-Pigtail 導管置入左右肺動脈和主肺動脈。使用高壓注射器以流速15～17 mL/s 注入對比劑碘普羅胺注射液（規格：100 mL/76.89 g，國藥準字：J20130157，拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司）25～35 mL。同時應用配套分析軟件獲取右心功能相關參數，包括右心室射血分數（right ventricular ejection fraction，RVEF）、右心室收縮壓（right ventricular systolic pressure，RVSP）、三尖瓣環收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）。

1.2.2 CTPA 檢查 兩組患者均采用德國西門子公司64 排128 層螺旋CT（層厚0.1 cm，螺距0.18，管電壓120～140 kV，管電流450 mA）進行胸部序列掃描。對比劑為碘普羅胺注射液。采用高壓注射器經前臂靜脈注入，流速4.5 mL/s，將感興趣區置于主肺動脈內，觸發閾值120 Hu。支氣管隆突層面、肺動脈顯現最大層面，反復掃描3 次，取肺動脈直徑和右心室的橫徑平均值。

1.3 統計學處理 采用SPSS 23.0 統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用ROC 曲線分析單獨超聲心動圖和單獨CTPA 及兩者聯合對PAH 患者心功能不全的診斷效能。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者超聲心動圖指標比較 觀察組RVSP水平高于對照組，RVEF、TAPSE 水平低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者超聲心動圖指標比較

2.2 超聲心動圖對心功能不全患者的診斷效能RVEF、RVSP、TAPSE 3 者聯合預測心功能不全患者的AUC 大于3 項指標單獨預測的AUC，見表2 和圖1。

圖1 超聲心動圖指標預測心功能不全患者的ROC 曲線

表2 超聲心動圖指標預測心功能不全的ROC 曲線

2.3 兩組患者CTPA 指標比較 觀察組肺動脈直徑、右心室橫徑均大于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者CTPA 指標比較

2.4 CTPA 對心功能不全患者的診斷效能 肺動脈直徑、右心室橫徑兩者聯合預測對心功能不全的AUC 大于肺動脈直徑、右心室橫徑單獨預測的AUC，見表4 和圖2。

圖2 CTPA 預測心功能不全的ROC 曲線

表4 CTPA 指標預測心功能不全的ROC 曲線

2.5 超聲心動圖聯合CTPA 對心功能不全的預測價值 超聲心動圖聯合CTPA 預測心功能不全的靈敏度為0.624（95%CI：0.597～0.663）、特異度為0.894（95%CI：0.843～0.936）、AUC 為0.913（95%CI：0.884～0.956），均大于RVEF、RVSP、TAPSE 和肺動脈直徑、右心室橫徑的AUC，見圖3。

圖3 超聲心動圖聯合CTPA 預測心功能不全的ROC 曲線

3 討論

PAH 可增加患者心臟負荷，影響心室重構，隨著病情進展可引發患者心衰，甚至死亡[7-8]。目前，超聲心動圖、CTPA 是臨床診斷PAH 的重要檢查方式，但兩種檢查方法評價PAH 患者心功能不全的差異尚未完全明確[9-12]。因此，一種能夠準確評估PAH患者心功能的檢查方法對后期臨床制定PAH 防治方案意義重大。

有研究發現超聲心動圖聯合CTPA 可有效測量出PAH 患者各種相關參數，尤其在觀測PAH 患者心臟形態學變化具有一定優勢。本研究ROC 曲線分析結果顯示，超聲心動圖聯合CTPA 預測心功能不全的靈敏度為0.624，特異度為0.894，AUC 為0.913，均大于RVEF、RVSP、TAPSE 和肺動脈直徑、右心室橫徑的AUC，說明兩種檢測方法聯合診斷PAH 對心功能不全程度評價可彌補兩種檢查單獨檢測的不足，提高PAH 患者心功能不全的診斷效能。心功能不全主要原因在于舒張末期壓力升高，導致右心室抽吸能力及右心室回流血量下降。有研究發現RVEF 的升高是PAH 患者終點事件保護因素[13]。CTPA 能夠觀察PAH 患者心功能情況并且測量右心室橫徑和肺動脈直徑[14]。RVEF 升高是PAH 終點事件的保護因素，但PAH 患者RVEF 降低，可造成舒張末期壓力升高，降低右心房抽吸作用，舒張期回流至右心房血液量減少，導致心功能不全。RVSP 升高是PAH 心衰的危險因素，心房及右心室容積增大，導致心功能不全。另外，有研究發現RVSP 持續升高可導致心室容積增大，是引發心衰重要危險因素[15-16]。TAPSE 能夠反映右心室縱向收縮功能，可作為臨床評價PAH 患者右心室功能的敏感指標。因此，無論是超聲心動圖或CTPA 單獨評估PAH 心功能不全的效能均較低，超聲心動圖聯合CTPA 能夠實現優勢互補，發揮更高的診斷效能，醫護人員需要加強對PAH 患者TAPSE 和RVEF 水平降低及RVSP、右心室橫徑和肺動脈直徑變大的重視，及時給予救治措施，以降低心功能不全的發生率。

綜上所述，超聲心動圖和CTPA 均可有效反映PAH 患者心功能不全程度，臨床應重視PAH 患者超聲心動圖和CTPA 有關參數水平變化，依據超聲心動圖聯合CTPA 診斷指標，制定合理治療方案，改善患者預后。