老年患者身高縮短距離與頭臂干扭曲的相關性研究

陸佳 劉福忠 蔣峻

橈動脈穿刺途徑和股動脈穿刺途徑是冠狀動脈（下稱冠脈）造影中最常用的兩種方法[1-2]。由于橈動脈穿刺途徑具有創傷小、痛苦少、并發癥少、恢復快等優點，已成為冠脈介入診療的首選途徑[3]。然而，橈動脈穿刺途徑也存在技術弊端，如部分患者橈動脈偏細小、迂曲，穿刺過程中易發生血管痙攣以及老年患者頭臂干扭曲等[4]。研究發現，頭臂干扭曲是導致橈動脈途徑造影失敗的主要原因，嚴重扭曲的頭臂干不僅大大增加了冠脈造影術中射線曝光時間和造影劑劑量，同時也是誘發器械相關并發癥的重要原因[5]。因此，加強對冠脈造影患者頭臂干扭曲的術前篩查具有重要臨床意義。本研究旨在探討老年患者身高縮短距離與頭臂干扭曲的相關性，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2020 年10 月至2021 年10 月嘉善縣第一人民醫院收治的可疑冠心病患者222 例，均采用右側橈動脈路徑行冠脈造影。根據造影結果分為頭臂干扭曲患者（觀察組）86 例和無頭臂干扭曲患者（對照組）136 例。納入標準：年齡≥65 歲；經右側橈動脈路徑完成冠脈造影。排除標準：影響動脈發育、結構穩定的風濕性疾病，包括多發性大動脈炎（Takayasu 動脈炎）、白塞病、皮膚黏膜淋巴結綜合征（Kawasaki ?。?、巨細胞動脈炎等；無法正確提供青年時（25～35 歲）身高；因骨科手術（腰椎、胸椎、頸椎疾病、股骨頸骨折，糖尿病等因素截肢）導致無法準確測量現有身高；因動脈外傷（頭臂干動脈至主動脈）接收外科手術；長期使用激素、非甾體類抗炎藥；肺癌、胃癌等惡性腫瘤。本研究經嘉善縣第一人民醫院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：LW2021-006），兩組患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 收集兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、青年時身高、入院時身高、體重、體重指數（body mass index，BMI）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）、肌酐、血鈣、血磷、白蛋白、血紅蛋白、血壓、高血壓及糖尿病病史等。

1.2.2 兩組患者頭臂干扭曲判定方法 采用右側橈動脈穿刺途徑時，如果J 型鋼絲無法順利通過頭臂干到達主動脈竇底，需改用親水性導絲來引導,在X線透視下，當指引導絲在頭臂干中的彎曲角度超過180°時，判定為頭臂干扭曲，見圖1。

圖1 嚴重頭臂干扭曲的冠狀動脈造影圖

1.2.3 骨密度檢測 采用美國HologicA 型雙能X線骨密度儀，對兩組患者股骨頸、股骨大轉子、髖關節以及胸腰椎的骨密度值進行檢測，檢測過程中，患者取仰臥位，雙腿輕度內旋20°。參照世界衛生組織（World Health 0rganization，WHO）制定的骨質疏松診斷標準判定兩組患者骨質情況：衡量骨密度的指標T 評分（T score，T）≥-1.0 為骨量正常，-2.5＜T＜-1.0 為骨量減少，T≤-2.5 為骨質疏松。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0 統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；采用Spearman 秩相關分析身高縮短距離與頭臂干扭曲的相關性；采用ROC 曲線評估身高縮短距離對頭臂干扭曲的診斷效能。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組女性比例高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），兩組其他一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者骨量減少、骨質疏松情況比較 觀察組骨量減少、骨質疏松比例高于對照組。差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨量減少、骨質疏松情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者身高縮短距離與頭臂干扭曲的相關性分析 觀察組身高縮短距離為6.3（5.3，7.2）cm，高于對照組的3.2（2.3，3.6）cm，差異有統計學意義（Z=-12.294，P=0.032）。Spearman 秩相關分析顯示身高縮短距離與頭臂干扭曲呈正相關（rs=0.662，P=0.001）。以是否發生頭臂干扭曲為因變量（是=1，否=0），以身高縮短距離為自變量，進行ROC 曲線分析，構建診斷模型，AUC 為0.89（95%CI：0.84～0.94，P=0.001），最大約登指數對應的截斷值為5.1cm，靈敏度為0.74，特異度為0.91，見圖2。

圖2 身高縮短距離對頭臂干扭曲的診斷價值

3 討論

頭臂干扭曲是經橈動脈冠脈造影過程中的一個重要限制因素。盡管親水性導絲等方法可克服J 型導絲無法順利到達主動脈竇底的困難[6-7]，但扭曲的頭臂干和高張力的持續存在會嚴重影響后續造影導管的操控性、增加射線的曝光量以及導管操控相關并發癥的發生。因此，在冠脈造影術前對患者進行頭臂干扭曲的準確篩選具有重要臨床意義。

Capt 等[8]通過系統性回顧研究已指出女性、高血壓、高BMI、老年、體型瘦弱等因素是頭臂干扭曲發生的高危因素。然而，該研究的入組人群年齡普遍偏輕，不適用于我國目前老齡化逐漸加劇的社會現實。此外，該研究提出的高血壓、老年、女性等危險因素對頭臂干扭曲診斷的特異度和靈敏度均較差，并不適用于臨床。在此基礎上，Sohil 等[9]加大了老年患者的入組比例，并通過整合分析影像學、超聲心動圖、生理、生化等指標發現主動脈弓偏移主動脈縱軸的現象對頭臂干扭曲的診斷具有較高的特異度，比值比高達5.62。本研究納入222 例老年患者，對觀察組和對照組患者一般資料比較，發現觀察組女性比例高于對照組，兩組其他一般資料比較，差異均無統計學意義。

本研究分析了老年患者群體，并考慮了骨質疏松和身高縮短等可能的影響因素，根據血管解剖學知識，人體主動脈主要沿著脊柱長軸走行，即降主動脈+頭臂干長度≈胸椎+腰椎長軸距離，人體主動脈的走行與脊柱長軸密切相關。在老年患者中，骨質疏松和身高縮短可能對主動脈及頭臂干血管的走行產生影響。為了驗證這一假設，本研究對觀察組和對照組進行了比較研究，研究結果顯示，觀察組身高縮短距離顯著高于對照組，Spearman 秩相關分析顯示身高縮短距離與頭臂干扭曲呈正相關，以是否發生頭臂干扭曲為因變量, 以身高縮短距離為自變量,進行ROC 曲線分析,構建診斷模型，最大約登指數對應的截斷值為5.1 cm。這一發現提示身高縮短可能是頭臂干扭曲的一個重要預測因素。

在老年人群中，骨鈣丟失是一種常見現象，尤其是絕經期女性[10-11]。本研究發現觀察組骨量減少、骨質疏松比例高于對照組，考慮與絕經期女性骨質疏松相關，由于營養攝入減少、運動缺乏以及激素失衡等因素[12-15]，鈣質嚴重流失可導致人體主要負重錐體，即L2～4出現壓縮性骨折[16]。當人體身高因此而縮短時，主動脈及頭臂干血管的走行也會受到影響，從而增加了頭臂干扭曲的風險。

綜上所述，利用身高縮短距離加強對嚴重頭臂干扭曲患者的篩選，是一種行之有效的篩選方法，這一發現為臨床實踐中優化冠脈造影過程提供了有益的參考，可以指導冠脈診療過程中動脈穿刺路徑的選擇，優化手術流程，并減少手術并發癥的發生，同時，這一研究結果也為未來探索頭臂干扭曲的預防和治療策略提供了新的思路。