基于指南和臨床決策的成年住院患者手術部位感染預防的證據分析

雷清梅 歐麗珊 凌冬蘭 程秋辰 張時真 王兆濤 顏紅波

廣州醫科大學附屬第二醫院 廣東廣州 510260

手術部位感染(surgical site infection,SSI)是指手術切口內或切口附近發生的繼發于手術操作形成的感染,是外科患者術后常見的感染[1-2]。據文獻報道,手術患者的SSI發生率約為0.52%～5.00%[3-4],約占醫院獲得性感染的23%[5-6],嚴重影響患者的健康水平。預防術區感染是護理安全的重要內容。住院患者發生SSI后果嚴重,會導致術區局部紅腫、膿性分泌物、疼痛難忍、功能障礙、全身性感染甚至死亡,患者的生存質量受到極大影響,極大地加重了家庭及社會負擔[7]。在臨床實踐中,手術及敷料換藥由醫生處置及執行,但是在術前備皮、術后傷口觀察、營養評估及支持、健康宣教等方面,護士起著關鍵作用。早期識別和管理危險因素,有助于降低SSI的發生率。但國內大多數護士對SSI預防的知識相對不足[8],無法有效執行指南意見。預防SSI需要采取集束化的循證護理措施,然而目前卻缺乏具體、有指導意義的操作方案。因此,本研究旨在運用循證的方法對成年住院患者的手術部位感染預防進行證據總結,以期為臨床護理實踐工作提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 問題的確定

對比經典的PICO模型,PIPOST模型能較好地闡述證據臨床轉化中的關鍵要素,如實踐者、證據臨床轉化場所和證據的種類,目前PIPOST模型被國內學者廣泛應用[9]。為獲取成年住院患者手術部位感染預防的相關證據,本研究采用PIPOST模式構建循證護理實踐問題,具體如下:P為證據應用目標人群(population):成年住院手術患者;I為干預方法(intervention):備皮、預防性使用抗生素、營養評估與支持、圍手術期氧療、標準預防、健康教育等;P為證據應用的實施者(professional):醫生、護士;O為結局指標(outcome):手術切口感染發生率;非計劃再入院率; S為證據應用場所(setting):臨床科室;T為證據資源的類型(type of evidence):臨床決策、臨床實踐指南。

1.2 檢索策略

“6S證據資源金字塔模型”[10]是目前最為常見的循證護理證據資源分類。按照該模型,自上而下檢索成年住院患者手術部位感染預防相關證據。檢索詞:英文檢索以“adult/adult patient*”“surgical/ surgical operation”“surgical site/postoperative wound/surgical incision”“infection*”“surgical wound infection[Mesh]/ surgical site infection”“prevention/preventive measure/nurs*/nursing measure*”;中文檢索以 “成年患者/成年/成年人”“手術/外科手術”“術區/手術部位/切口/手術切口”“感染”“手術部位感染”“預防/護理”為檢索詞進行檢索。檢索來源:Up To Date、Cochrane Library、Joanna Briggs Institute(JBI)EBP database、BMJ Best Practice、英國國家衛生與臨床優化研究所指南庫(national institute for health and clinical excellence,NICE)、美國國立指南庫(national guideline clearinghouse,NGC)、國際指南協作網(guidelines international network,GIN)、美國外科醫生協會(American college of surgeons,ACS)官網、美國疾病控制和預防中心(centers for disease control and prevention,CDC)官網、WHO世界衛生組織(world health organization,WHO)官網、PubMed、Web of Science、中國醫脈通指南網、復旦大學循證護理中心網站、中國生物醫學文獻服務系統、中國期刊全文數據庫、中國萬方數據庫、維普數據庫,檢索時限從建庫至2023年9月30日。

1.3 文獻納入及排除標準

納入標準:研究對象為成年住院手術患者;研究內容涉及手術部位感染的預防;因檢索過程中發現近年來國內外發表的系統全面的證據較多,因此僅納入研究類型為臨床決策和臨床實踐指南的文獻;發表語種限定為英語和中文;同一指南納入最近更新的版本。排除標準:信息不全,文獻類型為研究計劃書或報告書、草稿或摘要;研究對象為急診或特定病種患者。

1.4 文獻質量評價

指南的質量評價采用臨床指南研究與評估系統Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation instrument,AGREE Ⅱ)[11],該評價工具包括范圍和目的、參與人員、編寫的嚴謹性、表達的清晰性、適用性、編撰的獨立性共6個領域及2個全面評價條目。為增加評價的可靠性,本研究由4名研究者獨立完成指南質量評價。評價者納入標準:①接受過循證護理學培訓;②具有碩士及以上學歷;③主管護師以上職稱;④自愿參加研究。在進行指南質量評價前,向評價者詳細解釋研究背景和目的,統一發放AGREE Ⅱ中英文手冊。本研究根據各領域的標準化得分判定該指南的推薦等級。各維度標準化總分的計算方法:(獲得總分-最小可能分數)/(最大可能分數-最小可能分數)×100%,得分越高則維度質量越好。當指南的6個維度的標準化總分均≥60%時,可認為該指南能夠直接推薦應用,為A級;當指南標準化總分≥30%的維度總數≥3個,但存在得分<60%的維度,可認為該指南修改完善后可推薦應用,為B級;當標準化總分<30%的維度數≥3個時,可認為該指南質量差,不推薦應用,為C級。

臨床決策的質量評價追溯證據的原始文獻,采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的評價工具(2016)。納入的證據質量評價由2名具有循證護理學培訓經歷且具有碩士學歷的研究者獨立進行,當意見不一致時,由第3名具有副主任護師職稱、留學碩士學歷、南方醫院JBI循證護理合作中心導師庫成員的專家裁決。

1.5 證據總結及分級

證據的納入原則是以循證證據和高質量證據優先,同時考慮證據的發表時間和臨床適用性。納入證據采用澳大利亞JBI證據預分級系統(2014版),分為1～5級,并結合證據FAME原則,以確定推薦意見:A級為強推薦,B級為弱推薦。證據等級評定由2名研究者獨立完成,意見不一致時由第三者評定。

2 結果

2.1 納入文獻的情況

本研究初步檢索獲得文獻1 437篇,去除重復文獻198篇,閱讀題目及摘要篩除1 173篇,剔除不相關或不完整文獻39篇,根據納入排除標準去除文獻15篇,最終納入12篇文章,其中臨床決策6篇,臨床指南6篇,詳見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 文獻質量評價結果

本研究納入6篇指南,經評價其中4篇指南評價為A級,2篇評為B級。具體方法學質量評價結果,詳見表2。

表2 指南的方法學質量評價結果

2.3 證據匯總

對納入文獻進行證據提取,最終從診斷、臨床癥狀、影響因素、患者預防策略、醫護預防策略、術中術后處理、咨詢與教育7個方面匯總了30條證據,詳見表3。

表3 手術部位感染預防的最佳證據總結

3 最佳證據總結及分析

3.1 診斷定義與影響因素

證據1～2明確指出診斷SSI的“金標準”是從手術部位上留取的組織或液體標本中培養出微生物[19-20]。但當患者出現手術部位感染的臨床癥狀時,如發熱>38 ℃、局部疼痛或壓痛等,或者是通過再次手術、病理檢查、影像檢查等發現傷口感染的跡象,即使組織細菌培養陰性,經外科醫生判斷后亦可診斷為手術部位感染[23]。對于術后患者,臨床護士應加強對術口的觀察及評估,關注患者有無出現SSI的臨床癥狀,把握治療的最佳時機,以保證患者安全。

證據3～4指出影響SSI的具體因素[17,25-28],提示護士應從戒煙、營養、血糖等方面進行患者管理和健康宣教,增強其抵抗力,可為患者制訂具有針對性的圍手術期護理方案提供理論依據。隨著全球人口老齡化,接受手術的老年和體弱患者的數量將大幅度增加,仍需要對老年、體弱、肥胖、糖尿病、創傷和腫瘤等特殊人群進行針對性研究,以增加這方面的證據。

3.2 患者圍手術期預防管理

證據5～14是手術部位感染預防方案的重點部分,從指導患者戒煙[7,12]、術前沐浴[1,19-20]、術前備皮[1,12,28,33]、營養和血糖管理[1,16,19-20,33]等方面描述了患者的圍手術期準備。如今證據均建議手術患者術前一天使用普通/抗菌肥皂進行沐浴[1,19-20],該措施簡易可行且成本低,但在臨床應用時應綜合考慮患者的安全、偏好和接受度。隨著研究的發展,目前證據普遍支持使用理發剪或脫毛劑去除毛發的學術觀點[28],摒棄了以往使用剃刀的備皮方法,以避免刮傷、以保護術區皮膚。但目前國內大多數醫院仍采取刮刀去除手術部位的毛發[34],與最佳證據意見并不相符,這提示臨床實踐仍與最佳證據有較大距離。盡管營養不良是外科手術中公認的SSI危險因素[25,27],專家們均建議進行重大手術的低體質量患者可考慮使用口服或鼻飼含多種營養配方的營養液[1,16,20],但這部分證據少且質量很低,仍需要進一步的研究來確定其有效性。

3.3 醫護圍手術期預防措施

證據15～16從手術室環境和手術者服裝的層面提出建議,提出限制手術室人數、減少人員走動,以避免空氣中顆粒物污染。有研究表明[35],手術室中的空氣細菌濃度的升高和SSI發生率的發生呈現正相關。本研究證據詳細闡述并區分了手術者服裝的穿著要求及更換手術衣的時機,護士應做好手術室環境及服裝管理。

證據17～21對醫務人員手衛生要求提出了有益且實用的建議。本研究證據明確指出手衛生的重要時機是在接觸患者及周圍環境前后、同一患者更換操作部位后,這與WHO提出的手衛生五個指征相一致[20,31]。同時,提出使用速干酒精手消毒液進行快速手消毒[13,20],強調了佩戴無菌手套的重要性[20-21],這提示醫務人員應提高對標準防控措施的依從性,管理者應加強手衛生督導并開展相關培訓。

證據22～28總結了術中術后的藥物、氧療、液體療法、敷料等方面的管理意見[1,14,19-21],是護士提供個性化的專業護理的重要依據。隨著研究的深入,這部分的證據意見逐漸明確統一,臨床護士應重視這些建議在手術部位感染預防中的作用,進而為患者提供科學、循證的護理措施。

3.4 健康教育與培訓

證據29～30站在專業培訓的角度,建議傷口造口?？谱o士參與到術后患者二級愈合傷口的管理當中,同時加強對醫護人員及患者的教育培訓[21,32]。傷口護理管理是術后護理的重要內容,盡管目前這部分證據尚少,醫護人員作為健康教育的主要實踐者,而健康教育是患者產生正確的信念的重要前提條件,改變患者信念才能促進患者健康行為,因此應重視SSI預防的教育培訓。

綜上所述,國內外學者針對SSI預防做了許多方面、深入的有益研究,但部分研究的總體質量較低或尚未能得出確切結論,如術前淋浴的最佳時間、肥皂的最佳使用劑量、什么類型的營養不良患者將從營養支持中獲益最大等,研究者應該加以關注這些值得進一步研究的領域。

4 結論

本研究運用循證的方法對成年住院手術患者的手術部位感染預防進行了證據總結,共匯總了30條最佳證據,包括診斷、臨床癥狀、影響因素、患者預防策略、醫護預防策略、術中術后處理、咨詢與教育7個方面。本研究的局限性:僅檢索了中英文文獻、僅納入臨床實踐指南和臨床決策,可能存在一定程度的選擇偏倚;最終納入文獻數量少、納入文獻大多數為國外文獻。臨床醫護人員不應采取單一措施來降低SSI發生率,應基于證據、結合實際情景和患者意愿,制定規范化的感染預防管理方案,同時應關注相關證據的更新情況。