消化系統惡性腫瘤術后患者居家期間膳食攝入量與其家庭主要照顧者膳食營養知識的相關性分析

胡玉玲 黃薺元 楊偉生 杜志敏

廣州醫科大學護理學院 廣東廣州 510182

消化系統腫瘤發病率和死亡率較高,位居全球前十位[1],其主要根治手段是手術,多數患者術前術后還會輔助放化療。隨著診療的進步,消化系統惡性腫瘤患者的生存率提高。因此,改善患者的預后、提高生活質量成為醫護人員的工作重點之一。因為疾病軌跡的變化,患者術后需調整其飲食結構和改變飲食習慣[2-3],在改變和適應的過程中可能會產生隱性的膳食攝入不平衡。而飲食低于正常水平已被證明是營養不良的重要危險因素,營養不良將影響患者的預后,同時也可能是腫瘤患者死亡的原因,10%～20%的癌癥患者因營養不良而導致死亡[4]。已有研究表明[5],40%～80%的食管癌根治術后患者會出現營養不良,并且可能與術后需經歷較長時間的飲食調整有關?；颊呔蛹移陂g無法持續獲得醫務人員的指導,且患者術后自我照顧能力下降,對照顧者的要求和依賴顯著增加,部分家庭照顧者在為患者搭配日常飲食的過程中可能會面臨相關的營養問題。既往研究多關注患者的自身因素對膳食攝入量的影響,缺乏對家庭照護的影響的關注。本研究旨在了解消化系統惡性腫瘤患者術后居家期間膳食攝入量現狀和影響因素,探討其與家庭主要照顧者的膳食營養知信行水平之間的相關性,為醫務人員對照顧者進行針對性健康教育提供依據,以促進患者術后康復。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2022年10月—2023年3月,選取廣州市某綜合性三級甲等醫院和某腫瘤?？漆t院就診的108例消化系統惡性腫瘤術后患者及其家庭主要照顧者為調查對象。納入標準:(1)家庭照顧者照顧的患者:①經臨床醫學診斷為消化系統惡性腫瘤患者;②年齡≥18歲;③已進行手術治療,處于術后恢復期或術后輔助治療期;(2)家庭照顧者:①年齡≥18 歲,有中文閱讀和聽說能力;②平均每周照顧患者3～5 d的親屬;③知曉患者病情且未領取薪酬。排除標準:(1)接受姑息性的保守治療的患者;(2)家庭照顧者為專業護理者,如保姆、護工等;不負責患者飲食的家庭照顧者;從事營養相關專業的家庭照顧者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查問卷

①患者一般資料包括人口統計學資料、疾病相關信息2個維度,包括年齡、性別、腫瘤類型、病程、患者術后每天進食頻率等。②家庭主要照顧者一般資料包括人口統計學資料、照顧相關信息2個維度,包括年齡、性別、文化水平、職業、與患者的關系、每天照顧患者的時間(小時)等。

1.2.2 簡明膳食自評工具(SDSAT)

此工具[6]將腫瘤患者的飲食模式量化為5個模式:①一天攝入量均為純液體的流食,評分為1分;②一天攝入量均為半流食和少量食物,評分為2分;③一天常在早餐或中餐有一餐是正餐,其他兩餐仍然是以稀粥為主的半流食,評分為3分;④一天兩餐正餐和一餐半流食或流食,評分為4分;⑤一天三餐基本正常,評分為5分。同時設計了3個不同主食的版本。研究[6]顯示SDSAT對應的營養量范圍與標準膳食調查結果符合為90%。有學者[7]將其應用在食管癌術后患者中,結果顯示重測信度是0.782(P<0.01)。本研究采用患者自評,由患者根據其主食選擇對應版本的量表,評估其每日的膳食攝入量。

1.2.3 膳食營養知識水平測評工具

選用張璟[8]修訂的消化系統腫瘤患者營養知識-態度-行為問卷,包括3個維度,共30個條目,其中營養知識(17個條目),根據答案正確與否評分,滿分是17分;營養態度(5個條目)以5級評分法,滿分是20分;營養行為(8個條目)以5級評分法,滿分是32分。問卷總分分數范圍0～69分。各維度得分低于滿分的60%劃分為“較差”、處于滿分的60%～80%劃分為“及格”、高于滿分80%劃分為“優秀”[9]。營養知識-態度-行為總問卷的Cronbach's α系數為0.822,重測信度為0.79。國內學者楊程舒[10]將該量表應用于胃癌根治術后患者的家庭照顧者,數據結果顯示量表的Cronbach's α系數為0.783。本研究結果顯示量表的Cronbach's α系數為0.761。

1.3 資料收集與質量控制

在調查開始前,研究者熟悉研究工具的使用方法,學習問卷調查的技巧,充分學習消化系統腫瘤相關診療知識以及飲食指南。調查中,嚴格按照研究的納入和排除標準選取研究對象,保證樣本的質量。研究者本著研究對象自愿的原則向其出具問卷,匿名填寫,使用統一指導語,告知研究對象調查的目的、意義、內容,注意事項并承諾嚴格保密工作。同時避開患者診療時間或就餐時間、避開家庭主要照顧者忙碌時間,以便其認真填寫。調查后,現場回收問卷,并認真審查回收的問卷,發現漏項或多項的及時詢問研究對象更改補齊。資料收集完畢后,實行雙人審核錄入資料,排除無效問卷,確保數據的真實準確。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 患者居家期間膳食攝入量現狀

本研究中患者居家期間膳食攝入量情況均分為(4.16±1.22)分。將本研究的數據進行正態檢驗和方差齊性檢驗后,結果顯示符合正態分布,故使用獨立樣本t檢驗和方差分析。結果顯示不同腫瘤類型和術后至今的時間的患者居家期間膳食攝入量的差異具有統計學意義(P<0.05),具體見表1。

表1 患者的膳食攝入量的單因素分析 (108例,

2.2 家庭主要照顧者營養知識-態度-行為得分與患者居家期間膳食攝入量情況的相關性

家庭主要照顧者營養知識-態度-行為總分為(47.64±6.97)分,其中知識維度得分為(9.75±3.52)分,態度維度得分為(15.95±2.81)分,行為維度得分為(21.94±3.67)分。使用Pearson相關分析進一步探究兩者之間的相關性。結果顯示家庭主要照顧者營養知識-態度-行為總分及其各維度與患者居家期間膳食攝入量未成相關性,但知識維度的條目1與患者居家期間膳食攝入量存在相關性(P<0.05),見表2。

表2 家庭主要照顧者營養知信行與患者居家期間膳食攝入量的相關性 (108例)

2.3 患者居家期間膳食攝入量情況的多元線性回歸分析

以膳食攝入量得分為因變量,家庭主要照顧者營養知識-態度-行為中的知識維度條目1得分為自變量,將單因素分析有統計學差異的自變量作為協變量,協變量賦值方式見表3,其中將腫瘤類型(無序多分類變量)賦啞變量,進行多元逐步回歸分析。以α=0.05為檢驗水準。結果顯示照顧者是否對膳食指南知曉、患者術后至今的時間和患者腫瘤類型是患者居家期間膳食攝入量的影響因素,可解釋總變異的26.1%,見表4。

表3 協變量賦值情況

3 討論

3.1 患者居家期間膳食攝入量現狀

研究者對108例消化系統腫瘤患者進行了居家期間膳食攝入量的簡易評估,所有納入研究的患者的主食均為大米,患者居家期間膳食攝入量得分的平均值為(4.16±1.22)分,其中膳食得分為5分的患者占59.3%,5分以下的占40.7%。SDSAT 分數范圍為1～5分,分數越高,其飲食越接近正常狀態。其中,得分為5分的患者為正常飲食模式,不需要實施營養干預。得分為4分的患者建議進食富含熱量和蛋白質的食物,根據自身需要服用營養補充劑。得分為3分的患者建議在日常飲食之外服用補充能量和蛋白質的營養品。得分低于3分的患者建議到營養門診就診,進行腸內或腸外的營養治療[11]。雖然本研究結果顯示多數患者在出院時其飲食恢復接近正常模式。但仍有部分患者需要注意營養補充,提高膳食攝入量。

本研究也發現,患者的腫瘤類型和術后至今的時間是與患者居家期間膳食攝入量相關的個體因素。其中,大腸癌患者術后居家期間的膳食攝入量是最低的,肝膽系癌患者的膳食攝入水平比其他消化系統腫瘤患者的膳食攝入量高。這可能是因為不同腫瘤患者術后消化道的建設不同,部分患者特別是腸道手術的患者,會留置臨時或永久的造口以行腸道減壓、減輕梗阻、保護腸吻合術后的遠端腸管免受機械性損傷或代替腸道輸出排泄物。筆者在調查過程中也發現,留置腸造口的患者及其家屬對于日常食物的選擇存在困惑,既擔心食物的消化會影響造口的功能,阻塞造口,又擔心攝入不足。既往有研究表明食欲下降在結直腸癌患者中更常見,患者可食用食物的選擇、攝入飲食后排泄的糞便性質、產生的氣味和造口袋重量均會影響患者的食欲,導致攝入量減少[12]。這提示對于不同腫瘤類型的患者要給予個性化的膳食攝入指導。術后至今的時間在一個月內的患者,其膳食攝入量相對較少。這可能是因為患者仍停留在術后腸道需要恢復、排氣后再進食的認知中,同時術后食欲差、嘔吐等不良反應使患者對早期進食存在恐懼。有研究表明,患者術后早期進食依從性差與其對加速康復外科術后早期進食的意義的相關認知較少有關[13]。早期經口進食是踐行ERAS理念最重要的術后措施之一[14],患者術后早期恢復流質飲食有助于加速康復,減少發生術后并發癥,縮短住院時間[15],這提示醫護人員可對患者及家屬進行圍術期加速康復外科理念的宣教,術后鼓勵患者早期進食,對于術后早期攝入量較少、可能存在營養風險的患者更要做好營養評估和治療的宣教,定期隨訪,以減少營養不良的發生率。

3.2 家庭主要照顧者膳食營養知識水平對消化系統惡性腫瘤術后患者居家期間膳食攝入水平的影響

本研究結果顯示家庭照顧者的營養知識-態度-行為與患者居家期間的膳食攝入量沒有存在明顯的相關性。這可能是因為照顧者營養知識匱乏,所以難以對患者的飲食進行有效的干預,影響其照顧技能。一項分析成人營養知識與膳食攝入量之間的關系的系統綜述研究顯示[16],大約三分之一的研究沒有觀察到任何關聯,大多數報告營養知識與飲食攝入的某些方面之間存在積極但弱的相關性(r<0.5),但研究者認為這部分證據納入的樣本中性別和社會經濟地位對營養知識水平存在偏倚。同樣也有學者[17]認為食物選擇和攝入量,依賴于個人對食物以及對均衡膳食重要性的認識,即個體的營養知識水平,且受個體社會經濟因素影響,如教育程度和收入情況。筆者也將本研究的數據進行分析發現職業為企業職員/公務員/教育工作者及退休人員的家庭照顧者營養知識-態度-行為得分較高,而無業的照顧者營養知識-態度-行為得分較低。教育程度越高、家庭月收入越高的照顧者,其營養知識-態度-行為得分越高。

但在本研究中結果顯示78.7%的患者對《中國居民膳食指南》不了解,且該條目與患者的膳食攝入量存在相關性,并影響患者的膳食攝入量。這可能是因為膳食指南是具有權威性的營養指導,公民對這類科學證據信服,了解膳食指南的家庭照顧者在膳食模式、飲食等知識上擁有一定的儲備,可指導其更好地為患者進行膳食管理。一項以家庭為中心的營養干預研究通過向癌癥患者和家屬進行營養相關癥狀和與飲食相關的問題進行營養咨詢和指導,并提供有循證依據的營養教育手冊,結果顯示患者和家屬通過干預感受到了營養照顧,增加了營養攝入量和食物知識[18]?！吨袊用裆攀持改稀穂19]作為健康教育和公共衛生政策的基礎性文件,提煉出平衡膳食八條準則,在膳食模式、飲食衛生、三餐規律、飲水和食品選購、烹飪等方面為我國公民給予科學的指導。另外,國家衛生健康委員會發布的《惡性腫瘤患者膳食指導》[20],該項標準規定了成人惡性腫瘤患者膳食指導原則、能量和營養素推薦攝入量、食物選擇。膳食指南可為照顧者在為患者準備日常膳食中提供權威性的指導,這提示醫務人員在日常工作中可多向患者及家屬普及膳食指南。照顧者的營養態度積極,重視促進患者術后恢復相關的營養信息,努力提供足夠的營養來幫助患者維持體質量,促進康復。在患者食欲不振或產生其他并發癥而影響攝入量時,照顧者若缺乏應對這類問題的相關知識時將產生照護壓力,影響照護質量[21]。知信行理論認為知識是建立良好態度和改變行為的基礎。這也說明仍需要對照顧者提供營養知識教育,提高照顧者的營養素養,從而使照顧者擁有給予患者支持性的營養照顧的能力,滿足患者營養護理需求的信息。

3.3 改善消化系統惡性腫瘤術后患者居家期間膳食攝入量的建議

患者術后居家恢復仍處于癌癥軌跡脆弱階段,其營養狀況影響患者的預后。在中國,家庭的功能都是不可替代的,因為家庭照顧者的參與能夠鼓勵和支持患者更加積極地應對問題和壓力[22]。但部分家庭照顧者在促進患者營養健康的過程中也需要專業的營養知識指導,而三級醫院的醫務人員診療壓力大,為保證患者居家期間延續護理的連續性,全面性,需要社區醫務人員的協調與合作?；诒狙芯拷Y果和文獻查閱,提出以下改善消化系統惡性腫瘤術后患者居家期間膳食攝入量的建議。

以4-Cs延續模式[23]、醫院-社區-家庭(hospital, community health service organization, home, HCH)營養管理模式[24]為理論框架,構建以患者為中心,家庭、社區、醫療機構、社會組織共同合作的消化系統惡性腫瘤術后患者居家期間營養監測的“互聯網+延續性護理”方案。①平臺構建:開發醫院-社區-家庭互通的信息化健康記錄平臺,收集患者相關的營養癥狀和心理狀態等主觀感受,形成患者的自我報告[25]?；颊呋蚣彝フ疹櫿叨ㄆ谟涗浕颊叩纳攀硵z入量作為客觀評估的數據。②?？谱o士主導:?？谱o士在延續護理中發揮主要作用,患者出院前,?？谱o士評估患者準備度、家庭照顧者角色準備度和家庭照顧條件,制定個性化的過渡期護理療法并通過教育實施[26]。出院時?？谱o士與患者所在社區的護士進行電話交接,并提供交接材料,包括患者疾病恢復情況、醫療方案隨訪等。③社區護士隨訪:社區護士對居家康復的癌癥術后患者進行建檔并定期隨訪,對有營養相關不良癥狀的患者提供優化其飲食的建議。④多學科干預:社區護士對于識別有營養風險的患者,邀請多學科團隊進一步評估是否需要進行營養干預,指導轉診。⑤營養知識傳播:?？谱o士可在平臺上上傳營養相關的指南,并給予解讀。社區定期開展健康教育,教育形式順應時代變化和受眾人群的屬性,選擇合適的方式,如傳統講授法、問題解決療法[27]、回授法[28]、創新的烹飪營養干預[29],構建核心溝通與健康素養課程[30],利用移動健康應用程序[31]等。⑥醫務人員繼續教育:三級醫院的?？漆t療團隊發揮學科帶頭作用,制定腫瘤患者營養管理和健康教育的標準和規范,定期下點對基層人員進行指導和培訓,更新基層人員的腫瘤營養知識,從而發揮醫聯體的幫扶帶動作用[24]。⑦社會照護嵌入:對于相同癌癥類型或有相同疾病經歷的患者,病區醫護人員可組織病友交談會和照顧者經驗交流分享[32]。社區與社會志愿組織、慈善機構聯合,為農村患者、受教育水平低者、待業人員、低收入人群等弱勢群體提供社會支持,幫助其獲取延續護理、健康教育的資源,減少健康差距和改善健康公平性[33]。

4 結論

本研究調查了消化系統惡性腫瘤術后患者居家期間膳食攝入量的現狀,并進一步分析患者居家期間膳食攝入量與家庭照顧者膳食營養知識的相關性,為改善患者居家期間的膳食攝入量提供了新的視角。研究結果顯示,需要著重關注大腸癌患者術后早期居家期間的膳食攝入量,并向照顧者普及膳食指南和提供個性化的營養知識教育,從而提高家庭照顧質量,促進患者康復。