音樂療法在無痛分娩中對母嬰的影響

代亞, 譚紅?！? 宋桂林, 彭毅梅, 趙倩

長沙市第四醫院 1麻醉科, 2耳鼻咽喉頭頸科(湖南長沙 410219)

分娩對絕大部分產婦而言雖然充滿了迎接新生兒的幸福和喜悅,但也隨之伴隨著疼痛、焦慮和恐懼[1]。產婦在自然分娩過程中承受著生理和心理因素雙重作用所引發的一系列不適,分娩時因子宮收縮、產道擴張、胎位、胎兒對周圍內臟組織的壓迫、長時間體力消耗等形成的刺激信號導致產婦疼痛劇烈[2],在心理上,產婦因劇烈的疼痛、疲憊以及復雜的社會情感人文因素產生不可避免的焦慮情緒[3]。研究表明,母親過度焦慮會對胎兒及其以后的生理心理發育產生不利影響[4]。此外,分娩前以及分娩過程中的緊張情緒會刺激孕產婦增加焦慮水平、產后疼痛的感知[5],并產生非特異性全身應激反應[6]以及相關炎性反應[7]。鑒于對孕產婦進行干預的藥物選擇有限,需要采取替代的、低風險的措施來緩解孕產婦焦慮、疼痛及炎性應激等反應。近年來,音樂療法作做為一門新興的集音樂、醫學和心理學為一體的交叉學科,在國內外越來越引起人們的關注,因其簡單、方便、無創等特點在無痛分娩領域應用廣泛[8]。但目前,關于音樂療法對無痛分娩產婦和新生兒影響的研究較少,本研究將對音樂療法對無痛分娩母嬰的影響展開探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年12月至2021年12月長沙市第四醫院無痛分娩的單胎初產婦120例,采用隨機數字表法,將所有產婦分成兩組,每組60例:非音樂療法組(對照組)與音樂療法組(試驗組)。入選標準:經試驗受試對象或其親屬簽署知情同意書,產婦120例。ASA Ⅰ～Ⅱ級,身高150～170 cm;愛好音樂,并定期產檢;無精神病史;無妊娠合并癥;無內外科疾病;聽力、理解、語言表達能力正常。剔除標準:椎管內麻醉禁忌者;聲音高度敏感癥者;音樂易感性癲癇;聽力不佳者;無法堅持本觀察方法者;改剖宮產者;合并嚴重內、外科疾病者。

本院倫理委員會批準,倫理委員會批件文號:CSSDSYY-LLSC-KYXM-2022-37。中國臨床試驗注冊中心臨床試驗注冊號:ChiCTR2200055673。

1.2 方法

1.2.1 常規處理 入產房后產婦均為仰臥位分娩體位,保持產房溫度20～25℃,濕度45%～60%,鼻導管吸氧(2 L/min),使用20G靜脈穿刺針建立靜脈輸液通路,輸注乳酸鈉林格液,滴速控制在10 mL/(kg·h),于1%利多卡因局麻下行有創動脈穿刺置管并測壓,并常規予以監測胎心、無創血壓、心電圖、指脈搏血氧飽和度。

1.2.2 試驗實施 隨后試驗組使用音響播放背景音樂(瑜伽放松休息術)30 min,每2 h循環播放1次,可以貫穿整個分娩過程,音量以被試者感受舒適為度;對照組無播放音樂環節。

1.2.3 麻醉實施 產婦進入潛伏期,在第一產程宮口開大2～3 cm時,均由經驗豐富的麻醉科醫師實施硬膜外阻滯麻醉,取左側臥位雙膝屈向胸部,以18G硬膜外針于L2-3或L3-4間進行硬膜外穿刺,證明進入硬膜外腔后,經硬膜外穿刺針向頭端置導管3～4 cm并妥善固定,回抽無血無腦脊液,首劑藥物給予1%利多卡因3 mL,觀察5 min后無特殊不適及相關并發癥等情況。硬膜外導管遠端連接脈沖泵,其麻醉藥物配方為100 mg羅哌卡因與50 μg舒芬太尼混合加生理鹽水稀釋至100 mL,設定參數為首次脈沖劑量6 mL/次(脈沖間隔時間50 min),持續劑量2 mL/h,鎖定時間20 min,極限量24 mL/h,自控給藥量6 mL/次,第三產程結束后停止硬膜外脈沖泵給藥。

1.2.4 資料采集 (1)產婦年齡、體重、身高、孕周及新生兒體重。(2)兩組產婦硬膜外穿刺間隙與麻醉1 h后平面。(3)分別于動脈穿刺后(T1)、胎兒娩出后(T2)和胎兒娩出后2 h(T3)記錄平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、焦慮自評量表(SAS)。SAS評分含有20個項目,采用1～4級評分,<50分表示無焦慮情緒,≥50分表示存在焦慮情緒,并且隨著分值得增高其焦慮情緒越嚴重[6]。(4)于T1、T2、T3時刻分別抽產婦動脈血5 mL,檢測白細胞介素(IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、皮質醇、血清強啡肽(DYN)水平。以上均采用酶聯免疫吸附試驗進行檢測。(5)胎兒娩出后抽取臍動脈血行血氣分析(pH值、PO2、PCO2值)及Aapgar評分。使用血氣分析儀檢測胎兒娩出后臍動脈中pH、PO2、PCO2值;用Apgar評分系統評價新生兒狀態,評價內容包括心率、皮膚顏色、反應、呼吸和肌張力,評分分別記為0、1、2,總分0～10,評分在8～10分為基本正常,評分在 4～7 分為新生兒輕度窒息,評分在 0～3 分為新生兒重度窒息[1]。(6)記錄產后2 h子宮出血量、總產程時間。(7)分別觀察兩組產后12、24、72 h的視覺模擬評分法(VAS)評分。VAS評分在紙上面劃一條10 cm的橫線,橫線的一端為0,表示無痛;1～3分有輕微的疼痛,能忍受;4～6分疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7～9分有漸強烈的疼痛,另一端為10,表示劇痛[7]。

2 結果

2.1 孕婦一般資料 研究中符合納入標準的產婦120例,每組60例,兩組產婦在年齡、體重、身高、孕周及新生兒體重方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 一般情況的比較

2.2 兩組產婦麻醉情況比較 兩組產婦硬膜外穿刺間隙、麻醉1 h后平面比較,組間差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組產婦麻醉情況比較 例

2.3 T1、T2和T3時刻產婦MAP、HR、SAS焦慮評分 兩組的MAP、HR、SAS焦慮評分于T1時刻差異均無統計學意義(均P>0.05),T2、T3時刻試驗組MAP、HR、SAS焦慮評分均低于對照組,差異有統計學意義(均P<0.05),見表3。

表3 兩組產婦MAP、HR、SAS評分的比較

2.4 T1、T2和T3時刻兩組產婦IL-1β、IL-6、TNF-α、皮質醇、血清DYN水平 兩組的IL-1β、IL-6、TNF-α、皮質醇、血清DYN水平在T1時刻均無顯著性差異(均P>0.05),而T2、T3時刻試驗組IL-1β、IL-6、TNF-α、皮質醇的檢測水平均低于對照組,差異有統計學意義(均P<0.05);T2、T3時刻試驗組血清DYN水平高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組產婦IL-1β、IL-6、TNF-α、皮質醇、血清DYN水平的比較

2.5 兩組新生兒Apgar評分及血氣分析 在胎兒娩出后,記錄兩組新生兒血氣分析及Apgar評分結果并進行比較,試驗組Apgar評分、pH值、PO2高于對照組,PCO2低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組新生兒血氣分析及Apgar評分比較

2.6 兩組產婦分娩情況比較 兩組產婦于產后2 h內子宮出血量的比較,試驗組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),兩組產婦總產程時間的比較,組間差異無統計學意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組產婦分娩情況比較

2.7 兩組產婦產后鎮痛效果 兩組產婦產后12、24、72 h VAS評分比較,試驗組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表7。

表7 兩組產婦產后VAS評分的比較 分

3 討論

美國婦產科醫師學會(ACOG)提出,在沒有醫學禁忌證的前提下,產婦的需要就是分娩鎮痛最充分的指征[9]。在自然分娩過程中產婦往往承受著生理和心理雙重作用下所引發的疼痛和焦慮,而單純椎管內鎮痛并不能完全緩解分娩時的疼痛和焦慮情緒,不利于產婦術后恢復,因此采取相應干預措施來緩解產婦的疼痛和焦慮情緒具有重要的臨床價值[10]。音樂療法是一種集醫學、心理學與音樂為一體的綜合醫療手段[11],其神經解剖學基礎為痛覺中樞位于中央后回和中央旁小葉后部,而聽覺中樞位于顳葉的顳橫回和顳上回,兩者位置相鄰,當音樂通過聽覺傳導刺激大腦聽覺中樞并使之興奮時,其相鄰的痛覺中樞就會抑制,放松并緩解產婦的焦慮情緒[12-13],從而使產婦和新生兒的相關指標產生一系列的變化,現將結果報告如下。

在分娩過程中,孕產婦會受到產房的環境、設備、器械以及醫護人員的談話等復雜的刺激產生恐懼情緒而做出適應性的綜合反應[14],泛指在機體受到強烈刺激而發生的以交感神經興奮和丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質功能增強為主要特點的一種非特異性防御反應[15],使產婦體內釋放大量兒茶酚胺和血漿皮質醇[16],且皮質醇是應激反應中最敏感的激素[17]。導致神經內分泌紊亂,生命征不穩定,造成孕產婦血壓增高、心率加快、四肢發涼等情況。而音樂通過聽覺傳導作用于腦干網狀結構和大腦邊緣系統,隨后在大腦皮質音樂處理中樞反饋調節,對生理、心理產生一系列影響,比如可以減少下丘腦促腎上腺皮質激素的生成,降低交感神經興奮性,減慢心率及呼吸頻率,使血流動力學更加平穩[18-19],孕產婦在術中聽到自己喜歡的音樂可以感覺相對的放松,并減輕醫療操作噪音以及手術環境引起的焦慮情緒[20]。本研究中以L3-4硬膜外穿刺為主,操作簡便安全,兩組產婦硬膜外穿刺間隙、麻醉1 h后平面比較,組間差異無統計學意義,對機體循環影響較小;本研究中T2、T3時刻試驗組于對照組比較,MAP、HR、SAS焦慮評分均低于對照組,T2、T3時刻試驗皮質醇的檢測水平均低于對照組,差異有統計學意義,可見音樂療法能穩定孕產婦生命體征,緩解焦慮情緒,減輕應激反應的發生。

DYN主要存在于背根部和腦組織中,通過激活κ阿片受體,影響K+或Na+通道,延緩神經細胞電傳導,抑制Ca2+內流,減少疼痛介質的釋放,而起鎮痛作用[21-23]。有研究顯示孕婦體內DYN水平從妊娠后期開始升高,分娩結束后DYN水平逐漸下降,表示強啡肽分泌量與產婦疼痛感受呈負相關[24-25]。Chartoff等[26]發現服用抗抑郁藥的抑郁樣大鼠可以在緩解其抑郁行為的同時降低伏隔核內DYN的表達。有研究報道在硬膜外分娩鎮痛期間,采取音樂療法可以有效減輕產婦焦慮、緊張、疲憊、恐懼等情緒,可能機制是通過提高DYN的濃度抑制疼痛[27]。對產婦而言在機體分泌的眾多疼痛介質中,炎性疼痛介質表達十分明顯,其中的IL-1β、IL-6及TNF-α對機體的炎性疼痛具有較高的反應意義[28-29]。本研究中T2、T3時刻試驗組血清DYN水平高于對照組,T2、T3時刻試驗組IL-1β、IL-6、TNF-α的檢測水平均低于對照組,觀察組產婦術后12、24、72 h VAS評分均低于對照組,差異均有統計學意義。提示音樂療法可以使血清DYN水平增加,相對減少機體的炎性疼痛介質表達,并減輕孕產婦產后的疼痛感。

產婦過分緊張、焦慮和驚恐等情緒會引起體內產生一系列神經內分泌反應,從而使得子宮、胎盤供血不足,胎兒宮內缺氧、新生兒窒息、圍產兒死亡和致殘率升高,嚴重威脅母嬰安全[30-31]。臨床研究表明精神過度緊張及情緒波動時可使自主神經紊亂,引起交感神經興奮并超過副交感神經的抑制能力,β受體興奮性增加可導致子宮收縮乏力增加產后出血;此外,在產婦對新生兒性別的不滿意心情憂郁等情緒下大腦皮層處于抑制狀態,神經垂體分泌縮宮素減少,從而導致子宮收縮乏力增加產后出血風險[32]。本研究中兩組產婦總產程時間差異無統計學意義,對母嬰無明顯不良影響;在胎兒娩出后,記錄兩組新生兒血氣分析及Apgar評分結果,兩組進行比較,試驗組Apgar評分高于對照組,試驗組pH值高于對照組,試驗組PO2高于對照組,試驗組PCO2值低于對照組,差異均有統計學意義;兩組產婦于產后2 h內子宮出血量的比較,試驗組低于對照組,差異有統計學意義。表明音樂療法可以相對提高新生兒Apgar評分,減少缺氧酸中毒的發生,降低孕產婦產后出血量。

綜合所述,音樂療法應用于無痛分娩,能幫助穩定孕產婦生命體征,緩解焦慮情緒,減輕應激反應的發生;使血清DYN水平增加,相對減少機體的炎性疼痛介質表達,并減輕孕產婦分娩后的疼痛感。提高新生兒Apgar評分,減少缺氧酸中毒的發生,降低孕產婦產后出血量。

利益相關聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻說明:代亞:直接參與、統計分析、指導;宋桂林:直接參與、獲取研究經費、審閱論文;譚紅保:直接參與、行政、技術或材料支持、審閱論文;彭毅梅、趙倩:直接參與、行政、技術或材料支持。