老年冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療后飲食管理的最佳證據總結

王暢，王飛，朱寧寧，林昕，王琳，蔡維維

作者單位：1.233030 安徽省蚌埠市，蚌埠醫科大學護理學院 2.233099 安徽省蚌埠市第三人民醫院護理部 3.233099 安徽省蚌埠市第三人民醫院老年醫學科 4.233099 安徽省蚌埠市第三人民醫院心血管內科 5.233099 安徽省蚌埠市第三人民醫院重癥醫學科

《中國心血管健康與疾病報告2022》指出，目前中國有冠心病患者1 139萬，數量僅次于腦卒中患者且以老年患者為主［1］。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療冠狀動脈疾病的主要方法［2］，但其不能改變冠狀動脈疾病的危險因素，如高血壓、糖尿病、肥胖、高脂血癥等，而這些危險因素均與飲食管理密切相關［3］。研究表明，飲食管理能夠降低冠心病患者PCI后再狹窄發生率及死亡率［4-5］。目前，飲食作為心臟康復五大處方之一，在國內外有較多研究報道［6-8］，但在臨床工作中，冠心病患者的飲食管理大多來自醫護人員的經驗，目前尚缺乏全面、標準、專業的指導方案。因此，本研究系統地檢索了國內外有關老年冠心病患者PCI后飲食管理的證據，并對證據進行了整合和分類，以期為老年冠心病患者康復期的飲食管理提供參考依據。本研究已在復旦循證護理中心“國家證據總結注冊平臺”注冊（注冊號：ES20232664）。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立

基于澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛生保健中心的PIPOST問題開發工具［9］確定老年冠心病患者PCI后飲食管理的循證問題。（1）目標人群（population，P）：行PCI的老年冠心病患者；（2）干預措施（intervention，I）：飲食管理；（3）證據應用的實施者（professional，P）：健康促進者（護士、醫生、營養師等）；（4）結局指標（outcome，O）：飲食結構、血脂指標、非計劃性再入院率、飲食管理依從性等；（5）證據應用的場所（setting，S）：心內科病區；（6）證據類型（type of evidence，T）：臨床決策、指南、證據總結、系統評價、專家共識。

1.2 文獻檢索策略

按照“6S”金字塔證據模型檢索BMJ Best Practice、UpToDate、澳大利亞JBI循證衛生保健中心、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）網站、蘇格蘭院際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）網站、加拿大安大略省注冊護士協會（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）網站、國際指南協作網（Guideline International Network，GIN）網站、美國心臟協會（American Heart Association，AHA）網站、美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）網站、歐洲心臟協會（European Society of Cardiology，ESC）網站、Cochrane Library、PubMed、Medline、Web of Science、Embase、衛生保健及護理學數據庫（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、醫脈通、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據知識服務平臺、維普網公開發表的老年冠心病患者PCI后飲食管理的證據相關文獻。檢索時限為建庫至2023年3月。檢索方法為主題詞與自由詞相結合，英文檢索詞包括：“coronary artery disease/coronary heart disease/CHD/CAD/ischemic heart disease/heart infarction/PCI/percutaneous coronary intervention/percutaneous coronary stent implantation”“diet/diet pattern/food/nutrition/nutritional support/dietary supplement/diet therapy/food supplement/dietary intervention”“guideline/practice guideline/evidence summary/best practice/recommend practice/expert consensus/systematic review/meta-analysis”。中文檢索詞包括：“冠心病/冠狀動脈粥樣硬化/心絞痛/PCI/經皮冠狀動脈介入治療/經皮冠狀動脈支架植入術”“飲食/食物/飲食管理/飲食干預/飲食模式/營養/營養支持”“指南/證據總結/證據匯總/最佳實踐/臨床決策/專家共識/系統評價/系統綜述/Meta分析”。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：（1）研究對象為行PCI的老年冠心病患者；（2）研究內容為老年冠心病患者PCI后飲食管理的證據；（3）研究類型為臨床決策、指南、證據總結、系統評價、專家共識；（4）發表語言為中文或英文。排除標準：（1）重復發表的文獻；（2）信息不完整、無法獲取全文的文獻；（3）指南解讀類文獻；（4）已更新或者陳舊的文獻。

1.4 文獻篩選及內容提取

由2名研究人員根據文獻納入和排除標準進行文獻篩選，并以表格的形式列出納入文獻的基本特征，包括第一作者、發表年份、國家/地區、研究類型、文獻主題、文獻來源。

1.5 文獻質量評價

采用指南研究與評價工具Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）［10］對指南進行質量評價；采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心2016年更新的評價工具［11］對專家共識、系統評價進行質量評價；來源于澳大利亞JBI循證衛生保健中心的證據總結直接引用其相應分級，臨床決策則追溯至原始文獻進行評價。由2名接受過循證護理課程培訓的研究人員獨立進行文獻質量評價，若產生分歧，則由第3名研究人員評判。

1.6 證據提取與證據等級評價

由2名研究人員進行證據提取，在證據來源有矛盾的情況下，采用循證證據、高質量證據和最新發表的證據優先原則。按照《JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014版）》［12］對納入的證據進行分級，其中1級為最高級別，5級為最低級別；A級為強推薦，B級為弱推薦。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索共獲得文獻3361 篇，最終納入文獻16篇［6-7，13-26］，其中6篇指南［16-21］、5篇專家共識［6-7，22-24］、2篇系統評價［25-26］、2篇臨床決策［13-14］、1篇證據總結［15］。文獻篩選流程見圖1。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic features of the involved literature

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果

納入的6篇指南［16-21］中，3篇［16-18］的推薦等級為A級、3篇［19-21］的推薦等級為B級，見表2。

表2 納入指南的質量評價結果Table 2 Results of the quality evaluation of included guidelines

2.2.2 專家共識的質量評價結果

納入的5篇專家共識［6-7，22-24］的條目1～5均為“是”，條目6均為“否”，見表3。

表3 專家共識的質量評價結果Table 3 Results of quality evaluation of expert consensus

2.2.3 系統評價的質量評價結果

納入的2篇系統評價［25-26］的所有條目為“是”。

2.2.4 臨床決策、證據總結的質量評價結果

納入的2篇臨床決策［13-14］引用的證據均為本研究已經納入的指南和共識，納入的1篇證據總結［15］來自澳大利亞JBI循證衛生保健中心，因質量較高，直接引用其證據及分級。

2.3 證據提取

通過對納入證據內容進行翻譯、匯總和整理，最終形成了老年冠心病患者PCI后飲食管理的最佳證據，包括干預團隊、飲食和營養狀況評估、體質量管理、飲食結構、飲食建議、飲食模式、運動管理、飲食指導8個方面共35條證據，見表4。

表4 老年冠心病患者PCI后飲食管理的最佳證據Table 4 Best evidence of dietary management in elderly patients with coronary heart disease after PCI

3 討論

3.1 建立多學科團隊，全面評估患者飲食和營養狀態

2篇專家共識［7，23］指出，老年冠心病患者PCI后的飲食管理需要組建多學科團隊，包括但不限于心臟病學專家、心臟病學護士、營養師、陪護人員、康復醫師。近年來，多學科團隊的飲食管理模式在糖尿病、炎癥性腸病、腦卒中等其他慢性病中取得了較好的效果，研究均表明，多學科團隊的飲食管理能夠提高患者的飲食自我管理能力并改善患者的預后［27-29］。然而，目前現有證據尚未對多學科團隊成員及其分工進行統一，未來應結合我國醫療現狀和患者情況規范多學科團隊成員的職責和服務流程。

在進行飲食計劃之前推薦選擇合適的評估工具以全面評估患者的飲食和營養狀況，并通過訪談了解患者主觀和客觀需求［19］。目前使用較為廣泛的飲食評估工具有食物頻率問卷和24 h膳食回顧法［13］，其可評估患者的飲食種類、每種食物的攝入頻率和攝入量。對比兩種飲食評估工具，食物頻率問卷評估內容相對全面但一般用于評估過去1周或1個月的飲食情況，對老年患者記憶力要求較高，在臨床實際中需根據患者情況進行選擇。在營養狀況的評估方面，推薦使用營養風險篩查量表（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）結合微型營養評估量表（Mini Nutritional Assessment，MNA）對患者進行營養風險篩查［18］，同時對患者進行人體成分的測量，包括體脂率、BMI、腰圍等以及其他實驗室檢查指標，如血壓、血糖、血脂。此外，康復治療師還應借助吞咽功能篩查量表和口腔衛生評估量表評估患者的吞咽功能和咀嚼能力以確定食物性狀［22］。在患者飲食知識水平和飲食自我管理能力的評估方面，目前尚缺乏針對性的評估工具，未來研究人員可結合相關指南和疾病特點編制針對冠心病患者飲食自我管理能力的評估工具。

3.2 體質量管理

老年冠心病患者PCI后可通過控制熱量攝入而進行體質量管理，一般老年人每日能量攝入量推薦20～30 kcal/kg，低體質量、應激狀態的老年患者可提高至30～40 kcal/kg［22］。近期發布的指南指出，超重或者肥胖的患者需要進行減重，但需注意減重目標不宜過低，避免發生營養不良和衰弱，適宜的BMI應控制在20～25 kg/m2［20］。研究表明，肥胖或者超重是冠心病發生發展的危險因素，通過控制體質量能夠降低血脂水平，延緩冠心病進展［30］，然而目前對于80歲以上的冠心病患者的體質量管理仍然存在爭議，控制BMI是否能夠降低高齡冠心病患者的死亡風險還需要進一步驗證。

3.3 合理調整飲食結構，注重高質量飲食

保持合理飲食結構是維持和促進健康的基礎［19］。老年冠心病患者PCI后飲食結構應為足量水果、蔬菜、谷類、奶類、豆類、肉類、蛋類［21］，保證蛋白質的攝入，限制飽和脂肪酸、膽固醇、精制碳水化合物的攝入。老年冠心病患者PCI后蛋白質每日推薦攝入量為1.0～1.5 g/kg，有利于延緩肌肉衰弱［21］，PCI后1周建議蛋白質每日攝入量為1.5～2.0 g/kg，以促進術后快速康復［31］。飽和脂肪酸不能超過總能量的10%，建議用富含不飽和脂肪酸的食物代替富含飽和脂肪酸的食物［20］。研究顯示，不飽和脂肪酸有助于降低低密度脂蛋白膽固醇，以降低患者動脈粥樣硬化發生風險［32］。此外，膽固醇攝入過多也會促進動脈粥樣硬化，其攝入量應控制在300 mg/d以內［7］。對于肉類食物盡量選擇白肉，白肉中飽和脂肪酸和膽固醇的含量較低，但仍然需要注意烹飪方式，避免過度加工、油炸以及涂抹高脂肪調味品［14］。鼓勵患者增加全谷物攝入量，與精制谷物相比，全谷物富含膳食纖維、鐵、B族維生素及其他營養素［17］。研究表明，這些營養素有助于降低體質量、心血管疾病全因死亡率［33］。指南雖然推薦了各類食物的攝入量，但醫護人員仍應結合患者病情合理調整飲食結構，將飲食重點轉移到提高整體飲食質量，而不是特定的食物類型。

3.4 飲食模式

目前較為流行的健康飲食模式為地中海飲食模式和DASH飲食模式，這兩種飲食模式富含水果、蔬菜、全谷物、健康脂肪和蛋白質，均有助于延緩動脈粥樣硬化的進程［25-26］。但這兩種飲食模式的研究對象多為西方人群，由于國內外飲食和地域的差異，醫護人員應根據患者的飲食習慣合理借鑒。研究表明，中國心臟健康飲食模式能夠降低冠心病患者的血壓［8］，該飲食模式符合中國人的飲食習慣，依從性較高，但該研究僅持續4周，該飲食模式的長期影響還需要進一步驗證。

3.5 運動管理

美國運動醫學學會推薦，如果老年冠心病患者沒有限制行動的健康狀況，健康的飲食模式加上每周至少150 min的適度體力活動有助于優化能量平衡，延緩心血管疾病進展［34］。但一項對60歲以上冠心病患者PCI后的調查顯示，有超過70%的患者因擔心運動可能會帶來不良心血管事件而避免運動［35］。因此，醫護人員應強調運動的益處，鼓勵患者參與運動，教會患者進行運動的自我評估并根據患者病情選擇適宜的運動形式，如果條件有限，定期快步走是一種容易實施的有氧運動，且安全有效［23］。

3.6 飲食指導

在心臟康復中飲食指導對老年冠心病患者PCI后的飲食管理十分重要。王愛環等［36］利用飲食指導手冊對冠心病患者PCI后進行飲食健康教育并提供個性化的飲食方案，結果顯示，患者BMI、血脂及血糖均明顯降低。研究表明，通過搭建移動信息平臺對冠心病患者PCI后的飲食進行指導，能夠提高患者對心臟健康飲食的了解程度，促進其改變飲食行為［37-38］。因此，醫護人員應結合患者特點選擇合適的飲食指導方式，同時可將手機應用程序作為補充工具對患者進行出院后的宣教和飲食監督。

4 小結

本研究總結了老年冠心病患者PCI后飲食管理的相關證據，具有一定的科學性和臨床實用性。但本研究僅檢索了中文和英文文獻，可能存在一定偏倚。此外，本研究納入的部分文獻為英文，國內外飲食存在一定的差異，建議醫護人員在利用證據時應結合我國飲食習慣和臨床實際情況選擇適宜的證據進行臨床轉化，進而提高患者的飲食自我管理能力。

作者貢獻：王暢、王飛進行文章的構思與設計；朱寧寧、林昕、王琳進行研究的實施與可行性分析；王暢、蔡維維進行資料收集、整理；王暢進行論文撰寫及修訂；王飛負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。