雙側胸骨后甲狀腺腫致重度氣管狹窄麻醉處理1 例報告

黃珍鴦，林仙菊，鄭波，曹東航

胸骨后甲狀腺腫定義為甲狀腺腫大，向下延伸，在胸骨切跡以下超過50%，或下極在胸骨上切跡以下大于3 cm[1]。其最常見的癥狀與氣道或食管受壓有關，包括呼吸困難、嗆咳、吞咽困難和聲音嘶啞[2]。本文擬分析1 例胸骨后甲狀腺腫致重度氣管狹窄的困難氣道患者的麻醉處理，現報道如下。

1 病例

1.1 一般情況 患者女，72 歲，因“發現頸部雙側腫塊20 年”入住浙江省臺州醫院。既往有高血壓病史10 余年，近期口服厄貝沙坦治療，自訴血壓控制可；既往2 型糖尿病史10 余年，近期口服二甲雙胍緩釋片+格列齊特緩釋片治療，自訴血糖控制可。入院前1 年開始出現頸部壓迫感，影響呼吸，但未治療。入院前3 周呼吸困難癥狀加重，來院就診。明確診斷：1.雙側胸骨后甲狀腺腫；2.高血壓??；3.2 型糖尿病，擬在全身麻醉下行腔鏡輔助下胸骨后全甲狀腺切除術治療。

1.2 體格檢查及輔助檢查 體溫（T）36.9℃，脈搏（P）94 次/min，呼吸（R）19 次/min，血壓（BP）168/76 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），身高158 cm，體質量61 kg，體質量指數（BMI）24.4 kg/m2?；颊邿o明顯聲音嘶啞，頸軟，氣管居中，甲狀腺II度腫大，頸前雙側可及約3 cm×2 cm 腫塊，質中，邊界清，可隨吞咽上下活動，兩側未聞及血管雜音，兩側頸部淋巴結未及腫大。血氣分析：酸堿度（pH）7.39，二氧化碳分壓（PCO2）42 mmHg，氧分壓（PO2）59 mmHg，氧飽和度（SpO2）91%，氧合指數281 mmHg。甲狀腺及頸部淋巴結超聲：兩側甲狀腺不均質增大，右側甲狀腺上極結節（TI-RADS 4a 類），余兩側甲狀腺多發結節（TIRADS 3 類）。甲狀腺、胸部平掃CT：兩側甲狀腺腫大伴多發結節及鈣化、鄰近氣管受壓變窄。T1～2水平氣管狹窄，最狹窄處4.0 mm，狹窄長度約10 mm，見圖1 ～2。

圖1 甲狀腺及胸部平掃CT 片

圖2 甲狀腺及胸部平掃CT片

1.3 麻醉管理及術中發現 患者入室后予心電脈氧監護，開放外周靜脈，橈動脈穿刺置管，連接有創動脈血壓監測：BP 183/86 mmHg，心率（HR）65 次/min，SpO295%。充分面罩給氧，SpO2由95%上升至100%。靜脈注射甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，硫酸阿托品0.3 mg，舒芬太尼10g；泵注右美托咪定50g，15 min；咽喉部2%利多卡因5 ml噴灑。待患者Ramsay鎮靜評分達3 分左右（嗜睡，對指令反應敏捷）時可視喉鏡下經聲門噴灑2%利多卡因5 ml。5min 后可視喉鏡引導下順利插入6.0 加強型氣管導管，深度24 cm，過程中患者無嗆咳。纖維支氣管鏡確定氣管導管通過了最狹窄處。麻醉過程平穩，氣道壓20cmH2O（1 cmH2O≈98 Pa）以內，未造成劇烈的呼吸、循環波動。術中探查發現兩側甲狀腺組織位于胸骨后，氣管兩側擠壓痕跡明顯，氣管表面無明顯軟化。手術結束前5min 將瑞芬太尼泵注速度由術中維持劑量0.2g·kg－1·min－1改為0.05g·kg－1·min－1，氣管拔管后停用。術畢停用其他藥物，入蘇醒室，10 min 后患者蘇醒，意識清醒可配合，將氣管導管退至18 cm處，潮氣量400 ml，無氣道梗阻表現。纖維支氣管鏡檢查明確氣管導管退至狹窄上方且未觀察到氣管膜部塌陷入管腔，進一步排除氣管軟化可能。觀察10 min 后患者呼吸情況可，順利拔除氣管導管，后安返病房，患者呼吸困難癥狀較術前改善，未出現聲音嘶啞等情況。

2 討論

一旦發現甲狀腺腫，應進行診斷性評估，評估甲狀腺功能、甲狀腺腫大小和是否有結節，并確定是否出現壓迫或阻塞癥狀[3]。胸骨后甲狀腺腫患者增加了氣道風險，胸骨后甲狀腺腫大或氣管狹窄可能會影響手術入路和麻醉方案的制訂[4]。本文病例兩側甲狀腺部分甲狀腺組織位于胸骨后，氣管兩側擠壓痕跡明顯，患者聲門下正常氣管橫截面積為1.57 cm2，氣管最狹窄處橫截面積為0.42 cm2（圖3）?；贑otton-Myer 分類系統，該患者梗阻73.2%，是Ⅲ級重度氣管狹窄[1]。手術治療被認為是癥狀性胸骨后甲狀腺腫患者治療的“金標準”。圍術期麻醉管理主要與通氣或插管困難有關，在麻醉誘導時、拔管時，甚至是拔管后幾天都有可能出現氣道并發癥。麻醉醫師應高度重視，做好充分的術前準備，詳盡評估困難氣道，制備完善的插管計劃，選擇合適的麻醉方式。

圖3 甲狀腺及胸部平掃CT 片

2.1 術前準備和評估 通過術前訪視了解患者詳細病史以及各項檢查，評估胸骨后甲狀腺腫的大小、范圍及其對生理功能的影響。超聲檢查有助于評估胸骨后甲狀腺腫的胸廓外部特征及結節的特征[3]。胸骨后甲狀腺腫患者的頸部和胸部的CT掃描可顯示縱隔腫塊與頸部甲狀腺腫的連續性，并可識別胸內甲狀腺腫的位置,是評估胸骨后甲狀腺腫最好工具[3]。CT 還可顯示氣管和支氣管受壓情況，并提供準確的氣道測量直徑，為麻醉插管導管直徑以及插管深度提供信息。困難氣道的評估是圍術期氣道管理安全的前提。術前麻醉醫師必須詳細了解甲狀腺的位置（包括與聲門的距離）、大小、氣管受壓程度、對氣管內壁的侵犯程度、氣管軟化程度以及呼吸困難與體位的關系，從而制定合理的麻醉方案及應急管理措施。該病例術前頸部壓迫感明顯，且影響呼吸，兩側甲狀腺腫大伴鄰近氣管受壓變窄，T1～2水平氣管狹窄，最狹窄處4.0 mm，狹窄長度約10 mm；其頸部外觀的畸形并不明顯，張口度＞3 cm,頜甲距離＞3 橫指，頸椎活動度可，Mallampati 氣道分級I 級，但Ⅲ級重度氣道狹窄，仍提示患者系預料的困難氣道。

2.2 麻醉選擇以及困難氣道的處理 對于胸骨后甲狀腺患者，如果術前影像學檢查提示氣管明顯受壓或者存在明顯呼吸道壓迫癥狀，氣管插管全身麻醉是公認的安全合適的麻醉選擇。大多數麻醉醫師認為清醒氣管插管保留了自主呼吸，可大大增加患者的安全性，減少氣管插管失敗導致嚴重并發癥的發生。纖維支氣管鏡引導下的氣管插管被推薦用于所有巨大的甲狀腺腫伴胸骨后延伸引起明顯的氣管壓迫的病例[5]。然而大多數胸骨后甲狀腺腫手術患者可以可視喉鏡下插管，無需纖維支氣管鏡插管，但可以借助纖維支氣管鏡確定氣管導管通過最狹窄處[6]。對于已預料、并診斷明確的困難氣道患者，最重要的是維持患者的自主呼吸，然后遵循先無創后有創的原則建立氣道。本文患者術前面罩充分給氧，用舒芬太尼和右美托咪定讓患者處于鎮靜、但可隨時喚醒、高度合作的狀態；然后咽喉部、聲門下充分表面麻醉。雖然CT 評估最狹窄處4.0 mm，但是考慮到其頸部包塊質地柔軟，有一定的活動度且根據以往經驗，首先使用6.0 加強型氣管導管并準備其他多個型號加強型氣管導管?？梢暫礴R清晰顯示口腔內結構，充分暴露聲門，快速準確完成插管。成年女性中切牙至氣管隆突水平為24 ～26 cm，中切牙至聲門平均距離為10.5 cm 及該患者氣道最狹窄處位于聲門下9 cm，隆突上5 cm，因此氣管導管尖端距門齒距離不應低于20 cm。將氣管導管插入足夠深度，再通過纖維支氣管鏡調整深度，確保氣管導管通過狹窄段，兩肺通氣正常。

2.3 術后拔管評估 氣管軟化是胸骨后甲狀腺腫最嚴重的并發癥之一，患有這種并發癥的患者在甲狀腺腫切除后可能會出現氣道塌陷。在一項回顧性研究中，甲狀腺切除術后氣管軟化癥的發病率為3.1%[7]。雖然發病率不高，但是一旦發生就會嚴重影響術后安全。因此需要根據術中氣管探查情況決定術后是否拔管及選擇拔管時機。即使術中探查未見明顯軟化，也應試驗性退管，觀察一段時間后再完全拔管。此外，應鼓勵在拔管期間常規使用纖維支氣管鏡檢查，以評估術后氣管軟化情況：在聲帶運動正常的情況下，觀察到氣管膜部塌陷入管腔是氣管軟化的明確診斷[5]。拔管前纖維支氣管鏡再檢查在以往病例報告中并不多見，本文患者在試驗性退管后行纖維支氣管鏡檢查，進一步排除氣管軟化可能，明確拔管后送回病房而非帶管轉ICU 繼續治療，減少二次插管，有助于加速患者康復。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突