整合型醫療衛生服務體系下社區健康服務機構次均門診費用結構變動度研究

李元昊,劉 剛,2

(1.廣東醫科大學公共衛生學院,廣東 東莞 523808;2.深圳市疾病預防控制中心,廣東 深圳 518000)

2016年,世界銀行、世界衛生組織等多家權威機構聯合發布《深化中國醫藥衛生體制改革研究報告》,提出中國應向以人為本的整合型服務模式(People-Centered Integrated Care,PCIC)轉型[1]。為實現“?；?強基層”的醫改目標,深圳市遵循PCIC理念與框架,結合當地服務體系改革實踐經驗[2],于2019年印發了《關于深入推進優質高效的整合型醫療衛生服務體系建設的實施意見》,在全市深入推進建設“區域醫療中心+基層醫療集團”為主體的整合性醫療衛生服務體系[3]。其中區域醫療中心功能定位主要針對急危重癥及疑難雜癥患者,由醫院集群組成;基層醫療衛生集團功能定位是為居民提供高質量基本醫療衛生服務,是以區屬公立醫院為主體,下轄社區健康服務機構及康復護理機構等構建的緊密型醫聯體?；鶎俞t療集團內部在“院管院辦”的緊密型醫聯體基礎上,通過重塑外部治理機制,改革內部治理機制等方法,使得2020年社區健康服務機構診療量同比往年上升11.30%,每萬人全科醫生數為3.06人,基層醫療集團內部社區健康服務機構診療量占比達到48.20%[3]。為了解整合型醫療體系背景下社區健康服務機構(后文簡稱為社康機構)次均門診費用結構變動情況,本研究收集了深圳市481家社康機構2018-2021年門診費用數據,對整合型衛生服務體系下的社康機構次均門診費用結構變動情況進行分析,為優化社康機構次均門診費用結構及有效控制就醫成本提供實證依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數據來自深圳市社康系統,收集深圳市2018-2021年社康機構門診收入數據,為保證數據的連貫性,排除了在2018-2021年成立的或存在數據缺失的社康機構,最終將481家社康機構納入研究對象。計算得到社康機構門診患者次均門診費用數據,并細分為12項分項費用。

1.2 方法

本研究主要采用結構變動度分析法對深圳市社康機構2018-2021年次均門診費用展開研究。結構變動度分析方法目前多應用于公立醫院就醫費用結構變化情況的研究[4,5],在社康機構就醫費用結構研究上的應用較少。結構變動度分析法即在次均門診費用構成比的基礎上,進一步量化分析不同時間段、不同分項費用比重的變化方向、變化大小及各分項變動對整體構成比變動情況的影響大小,從而達到反映費用內部結構變化的目的[6]。評價指標包括結構變動值、結構變動度、結構變動貢獻率。

結構變動值(Value of Structural Variation,VSV):指在一定時間內各類費用分項構成比的期末值和期初值之差,計算方法為VSV=Xi1-Xi0(i表示分項費用類別,1表示該分項期末,0表示該分項期初)。若VSV>0,則代表該分項費用比重正向變動,對應分項在次均門診費用比重上升,反之則比重下降。

結構變動度(Degree of Structural Variation,DSV):指各類費用分項VSV絕對值之和,反映的是一定時間內次均門診費用構成比的綜合變化情況,計算方法為:DSV=∑|Xi1-Xi0|(i=1,2,3…)。

結構變動貢獻率:指各類次均門診費用分項VSV絕對值占DSV的比例,反映某費用分項比重變化對次均門診費用構成比變化的影響大小,計算方法為:結構變動貢獻率=|Xi1-Xi0|/DSV(i=1,2,3…)。

2 結果

2.1 次均門診費用及構成

2018-2021年深圳市社康機構次均門診費用分別為100.41元、104.92元、121.44元、111.51元。2018-2019年上漲率為4.48%,2019-2020年上漲率為15.75%,2020-2021年下降率為8.18%,年均增長率為3.56%。2018-2019年排在前五位的依次是西藥費、計免疫苗費、中成藥費、治療費、化驗費;2020年排在前五位的依次是計免疫苗費、西藥費、治療費、中成藥費、化驗費;2021年排在前五位的依次是計免疫苗費、西藥費、化驗費、治療費、中成藥費。2018-2021年西藥費、中成藥費、診察費、其他費用比重呈現下降趨勢,計免疫苗費、中草藥費比重呈現上升趨勢,其余分項費用比重呈現波動變化。見表1。

表1 2018-2021年深圳市社康機構門診次均費用結構占比 單位:%

2.2 結構變動度分析

2.2.1 次均門診費用結構變動值及結構變動度

2018-2021年深圳市社康機構門診次均費用結構變動度為30.41%,其中2018-2019年結構變動度為3.27%,2019-2020年結構變動度為19.22%,2020-2021年結構變動度為14.42%。結構變動值方面計免疫苗費、中成藥費、西藥費、化驗費、診察費絕對值較大,提示其對社康機構次均門診費用變動影響較大。見表2。

表2 2018-2021年深圳市社康機構門診次均費用結構變動值及結構變動度 單位:%

2.2.2 各項費用對次均門診費用結構變動貢獻率

2018-2021年結構變動貢獻率前五位依次為計免疫苗費、中成藥費、西藥費、化驗費、診察費,這5項費用累計結構變動貢獻率為94.15%。其中計免疫苗費及化驗費呈正向變動,兩者累計貢獻率為44.72%;診察費、西藥費、中成藥費呈負向變動,三者累計貢獻率為49.42%。見表3。

表3 2018-2021年深圳市社康機構門診次均費用結構變動貢獻率 單位:%

3 討論

3.1 深圳市社康機構次均門診費用總體增速放緩

《“健康中國2030”規劃綱要》中指出,我國未來將以農村和基層作為重點,進而推動基本公共衛生服務均等化,維護基本醫療衛生服務的公益性。同時綱要中也將基層衛生服務機構定位為“居民健康守門人”角色,作為基本醫療服務和基本公共衛生服務的網底,社康機構在“醫”“防”中均承擔著重要任務。社康機構次均門診費用作為影響患者就診傾向的指標之一,其數值高低也在一定程度上體現了當地基本醫療及基本公共衛生服務均等化的落實效果。由分析結果可知,2018-2021年深圳市社康機構次均門診費用呈現總體上升趨勢,年均增長率約3.56%,相較于2018-2021年我國社區衛生服務中心次均門診費用分別為132.3元、142.6元、165.9元和164.3元,年均增長率7.49%而言[7-9],深圳市社康機構次均門診費用較低,且增幅控制較好。

此外,將2018-2021年分為3個區間,分別為整合型醫療衛生服務體系推行前(2018-2019年)、推行中(2019-2020年)、推行后(2020-2021年)。推行前和推行后的次均門診費用變動分別為增長4.48%和下降8.18%,提示整合型醫療衛生服務體系對社康機構降低服務收費標準及優惠藥品費用等改革措施取得了一定成效,有效抑制了患者社康機構就醫費用的不合理增長勢頭。

3.2 社康機構次均門診費用結構得到明顯改善,但仍需進一步優化

從結果可知,2020-2021年較2018-2019年西藥、中成藥費占比負向變動更加明顯,且2020-2021年西藥費結構變動貢獻率達到同年最高,提示整合型醫療體系推動后,對西藥及中成藥藥占比呈現明顯抑制作用,對中草藥藥占比呈現推動作用。原因可能與整合型醫療衛生服務體系推行后對社康機構慢病用藥政策改革有關。整合型醫療衛生服務體系推行后出臺了“進社康,打五折”“簽家醫,打兩折”等慢病用藥優惠措施[3],由于慢性病作為我國目前社區衛生服務中心主要就診病種[10],同時藥物治療作為慢性病常規治療手段,用藥優惠政策能夠有效降低患者就醫成本,減輕就醫負擔。建議后續應逐步增加社康機構慢病用藥目錄疾病種類及對應藥物,方便門診病人或下轉患者隨訪及治療需求,實現“強基層”目標。

2020-2021年較2018-2019年材料費及檢查費占比由負向變動轉變為正向變動,化驗費占比正向變動更加明顯,提示整合型醫療衛生服務體系下輔助檢查及材料費占比呈現增長趨勢。原因一方面可能與整合型醫療體系推行后社康機構下轉病人增加導致輔助檢查需求增加有關,另一方面可能與隨著社康機構藥品收入的降低,部分社康機構通過增加化驗費等其余類別收入來填補空缺以維持社康機構運營[11]有關。本研究結果顯示,整合型醫療衛生服務體系中社康機構次均門診費用中輔助檢查和耗材費用占比呈現增長趨勢,既往研究指出,輔助檢查及耗材的過度使用可能會導致次均門診費用不合理增長[12],也會導致醫療資源的浪費,因此建議主管部門定期對下轄社康機構各項費用指標進行調查,對偏離正常范圍的費用指標及時調研及修正[13],并定期針對規范使用輔助檢查進行培訓,避免次均門診費用的不合理增長。

3.3 體現醫務人員勞務價值費用占比變化不大

2020-2021年較2018-2019年診察費、手術費占比負向變動增大、治療費占比正向變動減小、護理費占比負向變動減小,但2020-2021年除診察費外上述各費用結構變動貢獻率均較低,提示整合型醫療衛生服務體系的推廣對于醫務人員勞務價值項目在患者次均門診費用的占比影響不大。原因在于雖然整合型醫療衛生體系對于社康機構診療量增加具有推動作用,且推出診察費等服務費用打包收費及降低部分服務項目收費標準等改革措施降低患者就醫負擔[3],但改革措施主要目的在于降低患者的就醫成本,普遍降低收費標準對于醫務人員勞務價值項目在患者門診次均費用的構成情況上影響較小,甚至可能降低占比。既往有研究指出體現醫務人員勞動價值的醫療服務類費用占比較低可能導致醫務人員積極性及工作滿意度降低,同時可能刺激醫務人員尋找新的收入增長方式彌補自身不被重視導致的經濟缺失[14],從而影響醫務人員穩定性及社康機構健康發展,不利于門診費用的漲幅控制及分級診療制度的落實。此外,新診療技術的學習和應用有利于提高體現醫務人員勞務價值費用項目占比。因此建議主管單位增加財政補助,按照工作量及工作效果制定合理的績效分配規則,以增強社康機構醫務人員信心,穩定醫務人員隊伍,提高服務質量,同時社康機構也應積極開展新技術新方法的應用和學習,增強社康機構的服務能力。

3.4 計免疫苗費占比增加

2020-2021年較2018-2019年計免疫苗費占比正向變動增加,且2020-2021年結構變動貢獻率為12.97%,提示2020年后計免疫苗項目在社康機構次均門診費用中占比逐漸增高。原因可能與新冠疫情使居民對疫苗的認知程度及重視程度上升[15]有關。免疫規劃作為國家基本公共衛生服務之一,也屬于社康機構日常主要工作。建議社康機構增強計免疫苗的宣傳力度,提高轄區居民計免疫苗認知度及接種率,推動從“治”到“防”的觀念轉變。