DRG績效改革下醫院精細化管理實踐與思考

林振威 吳風琴 程 斌 虞麗娟 陳 潔② 王亞平

隨著經濟水平的發展和醫療技術的進步，我國醫療費用快速上漲，傳統按項目付費機制已不能滿足時代需求，建立管用高效的醫保支付系統勢在必行[1-2]。按疾病診斷相關組（diagnosis related groups，DRG）是國際公認的比較先進的支付方式之一，在節約醫保經費、減輕患者經濟負擔等方面發揮著重要作用[3]。2019年5月，國家醫保局等發布了《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，要求以探索建立DRG付費體系為突破口，控制醫療費用不合理增長，更好地保障參保者的權利[4]。

2020年1月，浙江省響應號召實施全省域總額預算下住院費用按疾病診斷相關分組預付費制度（DRG and prospective payment system，D R GPPS）。DRG-PPS根據患者的臨床診斷、手術操作等因素把病例分入幾百甚至上千個診斷相關組，每年基于病組歷史均費，測算病組點數和點值，從而決定病組付費額度。

自DRG改革實施以來，樣本醫院一直致力于探索DRG改革下的精細化管理路徑，并成為全省最早實施DRG績效改革的醫院之一，3年來DRG改革成效顯著。本研究基于該醫院DRG精細化管理實踐，分析醫院改革成效，探討DRG改革對醫院的影響及下一步改革方向，為其他醫院進行DRG改革下的精細化管理提供參考。

1 腫瘤?？漆t院精細化管理實踐

1.1 進行績效改革，加強成本管控

1.1.1 改革思路和核心內容。改革的總體思路為細分組、保質量、調結構，即結合醫院實際情況和臨床科室訴求，在浙江省DRG分組的基礎上進行細化，如將手術患者細分成微創組和非微創組，將放療患者細分成頭頸、胸部、腹部、婦瘤放療等組別。改革的核心內容為降成本，即結合醫院歷史費用、醫保標桿值以及同級別醫院費用情況，強化對藥品、耗材等的成本管控。

1.1.2 數據來源和考核方式。首先，充分尊重歷史，與醫保局保持統一計算口徑，以近3年各科室歷史費用按一定比例計算（2019年占20%、2020年占30%、2021年占50%）來設定管控指標。其次，對于樣本醫院病例數排名第一、平均費用明顯高于或低于省內大型綜合醫院平均值的病組，藥品、耗材參考省內大型綜合醫院平均費用設定標桿值。此外，以醫療組為單位進行績效考核，對藥品、耗材等分別考核，若超管控目標值（ADRG組均費×例數），則進行相應扣款。

1.1.3 特殊情況處理制度。一是建立DRG入組考核的申訴機制，嚴重并發癥等導致的高倍率組允許醫療組申訴，經認定合理的不納入考核范圍。二是對于臨床執行同步放化療治療方案的醫療組每月予5個名額不列入DRG績效考核。三是特殊耗材不予考核，腸梗阻導管、輸液港等材料在考核時按同種材料最低標準予以剔除。四是將每個醫療組內ADRG組患者人數≤3例的定義為不穩定組，對不穩定組的超標金額不進行扣罰。

1.2 建立協同機制，定期進行宣教

構建DRG改革下各科室MDT協同管理模式。醫務部門負責牽頭落實，統籌協調；醫保部門負責政策解讀，爭取利益；財務部門負責薪酬設計，成本測算；病案部門負責病案管理，臨床宣教；信息部門負責信息建設，引進軟件；藥劑部門負責處方點評，加強監控。各部門合理分工，加強協作，充分調動各臨床科室參與DRG改革的積極性，提升醫院DRG管理能力。此外，成立由醫務、醫保等多部門組成DRG聯合宣教小組，聯合宣教小組根據各自職責和部門優勢制定、落實培訓計劃和內容，日常隨時接受臨床醫務人員的咨詢。

1.3 構建信息平臺，引導合理診療

根據歷史數據和病組標桿值，建立起從宏觀到微觀，分層分類，包含院領導、職能科室、臨床科室、醫療組、單個醫生的全流程信息管控體系和平臺。一是提供全院各醫療組DRG相關數據的分析、展示和查詢界面，協助院領導進行決策；二是提供DRG反饋、病案編碼與校驗、財務績效分析等相應功能，輔助DRG相關職能部門進行管理；三是外掛于HIS系統，提供實時分組預測、費用分析等功能，輔助醫生進行成本控制。

1.4 加強事前審核，保證合理入組

一是再造病案首頁編碼流程，利用病案管理和醫保管理兩個平臺，進行事前編碼的4道審核，3次測算，多重保障，確保上傳數據的準確性與完整性。定期首頁診斷/手術操作（特別是腔鏡操作）遺漏、錯誤檢查。對接收費、檢查系統實現首頁部分操作自動提取。二是醫保部門輔助在病案上傳前后和年終清算前對病案入組合理性進行審查。三是將病案入組校驗規則嵌入HIS端進行事前審核，及時提醒醫生修改違規信息。

2 醫院運營數據分析

通過醫保局DRG公示反饋系統導出2020-2022年DRG清算數據共372 314例，查閱文獻，參考《浙江省基本醫療保險DRGs點數付費評價辦法（試行）》和公立醫院“國考”指標，選取盈余能力[支付差（按DRG付費與按項目付費的差值）與按項目付費的比值]、藥占比、耗占比等指標從醫院運營及費用結構、醫療服務能力、醫院運行效率等方面分析醫院近3年運行情況。P＜0.05表示差異有統計學意義，數據整理采用Excel，統計分析采用SPSS 22.0軟件，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用非參數Kruskal-Wallis(H)檢驗。

2.1 醫院運營及費用結構

DRG改革實施后，即2020-2022年，醫院盈余能力、藥占比、耗占比、醫療服務收入占醫療收入比例、高倍率病例占比的差異具有統計學意義（P＜0.05）。其中，盈余能力呈上升趨勢，表明醫院實施DRG改革后，費用管控成效顯著。相較2020年，2022年藥占比下降7.63%，醫療服務收入占比上升2.98%，高倍率占比下降2.29%，表明醫院收入結構更加合理。見表1。

表1 醫院運營及費用結構各項指標數據

2.2 醫療服務能力

改革后，總點數、CMI、出院患者四級手術比例的差異具有統計學意義（P＜0.05），DRG組數的差異無統計學意義（P＞0.05）。相較2020年，2022年總點數上升3 128 853，CMI上升0.07，而出院患者四級手術比例下降3.73%。表明醫院綜合服務能力有一定上升，但需注意提升出院患者四級手術比例。見表2。

表2 醫療服務能力各項指標數據

2.3 醫院運行效率

2020-2022年，樣本醫院平均住院日和費用消耗指數的差異具有統計學意義（P＜0.05）。改革后，平均住院日和費用消耗指數逐年下降，表明DRG改革后醫院運行效率逐年加快。見表3。

表3 樣本醫院運行效率各項指標數據

2.4 醫療均費及患者負擔

3年來，樣本醫院的住院均費的差異具有統計學意義（P＜0.05），自費率（自費總金額/醫?；颊呖偨痤~）的差異沒有統計學意義（P＞0.05），表明患者住院均費不斷降低，而自費率并沒有明顯上升，DRG改革后患者負擔不斷減輕。見表4。

表4 樣本醫院醫療均費及患者負擔各項指標數據

2.5 醫療質量及患者滿意度

改革3年來，樣本醫院15日內返住率[15日內同一DRG組（放化療除外）再入院病例數與總病例數的比值]、伴嚴重并發癥與合并癥比例、門診收入占醫療收入比例、住院患者滿意度的差異具有統計學意義（P＜0.05）。I類切口感染率的差異沒有統計學意義（P＞0.05）。相較2020年，2022年15日內返住率下降0.12%，而伴嚴重并發癥與合并癥比例上升15.68%，門診收入占比上升8.78%，住院患者滿意度下降4.02%。DRG改革后，醫院的病案質量愈加規范，嚴重并發癥與合并癥的書寫比例相對上升，但也要防止不合理編碼的風險。同時，D R G 的實施相對擠壓了不合理住院，如入院配藥等，但也要預防向門診轉移費用的風險，因為這些不合理行為會在一定程度上降低住院患者滿意度，影響醫院發展。見表5。

表5 樣本醫院醫療質量及患者滿意度各項指標數據

3 討論與建議

3.1 進行精細化管理，促進長效發展

DRG改革時代，醫療服務愈加標準化，醫保定價愈加精準化[5]，醫院需要更加注重業財融合，以DRG改革和“國考”指標為導向，將運營管理重點集中在醫療收費結構優化、成本管控等方面，通過精細化管理為醫院管理層、各科室、醫療組等提供決策和運營支持[6]。為此，樣本醫院建章立制，做好頂層設計，由院領導牽頭成立DRG管理小組，各科室分工明確、緊密協作，將醫院管理目標和DRG改革政策導向結合起來，利用信息化手段進行績效改革，加強醫院醫療成本管控，優化醫院收費結構，進行精細化管理。改革3年來，醫院運營及費用結構指標向好。相較2020年，2022年醫院盈余能力上升7.28%；藥占比下降7.63%，醫療服務收入占比上升2.98%。

3.2 調動醫務人員參與改革的積極性

醫務人員行為是影響醫療費用的關鍵因素，因此，醫務人員意識提高和角色轉變是保證DRG改革順利實施的關鍵[7]。此外，醫務人員診斷、操作書寫的質量直接影響醫保支付，進而影響全院DRG改革效果[8]。DRG改革后，醫院應首先從改變醫務人員觀念入手，加強DRG管理知識與疾病分組知識的宣教[9]。為此，樣本醫院結合腫瘤?？漆t院的特色進行績效改革，引導臨床醫務人員合理管控醫療成本。此外，醫院成立DRG聯合宣教小組，積極轉變臨床醫務人員的觀念。改革后，醫院服務能力和運行效率皆顯著提升，相較2020年，2022年總點數上升3 128 853，CMI上升0.07，平均住院日下降0.25天，費用消耗指數下降0.08，住院均費下降1 601.27元。

3.3 保證質量的前提下控制成本

DRG改革實施初期，醫院首先關注的是費用盈虧情況，更加注重成本控制[10]，與DRG管理相配套的病案質量管控體系、醫療質量管理體系不完善，醫務人員為規避超支風險，會產生負向醫療行為，如推諉患者、低碼高編、分解住院等，從而影響患者醫療質量，降低患者滿意度，長期影響醫院發展[11-14]。DRG改革后，樣本醫院醫療質量有一定提升，但可能也存在一些問題，如門診收入占比上升8.78%，且住院患者滿意度下降4.02%，一方面由于DRG改革擠壓了不合理住院行為，另一方面門診放化療的實施，也增加了門診患者占比，但也要預防分解費用的風險。下一步，醫院將結合臨床實際，繼續優化績效考核方案，基于價值醫療構建綜合評價指標體系，將質量、效率、服務能力等指標納入考評體系，加強醫療質量等各項指標的監測[15-16]。并以臨床路徑為抓手，探索DRG組與臨床路徑相結合，在保證醫療質量、病案質量的基礎上，加強成本核算和費用控制[17]。此外，醫院也將完善醫療行為的日常監管，進行事前干預、事中監管、事后數據分析，避免分解住院和高套編碼等行為。

4 結語

DRG改革下，醫院要以保證醫療質量為前提，加強管理MDT建設，進行績效改革，調動臨床醫務人員的積極性，做好精細化管理，并以此促進醫院結構轉型，引領醫院向高效節約型醫院發展。