廣西中醫醫院醫務人員績效分配滿意度影響因素分析

徐心怡 朱平華 莫燁嘉 莊雯慧 張文君

近年來，我國公立醫院人事薪酬改革正逐步推進。2017年我國開啟人事薪酬改革試點，要求建立符合行業特點的醫務人員薪酬制度，提出了“兩個允許”原則，探索實行年薪制。2021年《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》中提出按勞分配，完善按生產要素分配。2023年加強醫療反腐力度，明確規定醫務人員薪酬不得與業務收入掛鉤。隨著DRG/DIP支付改革的推行，建立符合中醫醫院特點的績效分配體系顯得尤為重要[1]。目前國內學者對醫療人員的薪酬滿意度做了大量研究[2-4]，對績效分配滿意度研究較少。國內大多數研究是運用Logistic回歸探討薪酬滿意度影響因素[3-4]，而機器學習模型因其相較于Logistic回歸具有對特征交互問題和異常值的魯棒性的特點，已在慢性病、傳染病、腫瘤預測等領域得到廣泛應用[5-6]。本研究結合Logistic回歸和機器學習算法對廣西12所公立中醫醫院醫務人員的績效滿意度及其主要影響因素進行分析，以期為建立更合理的績效分配制度提供參考。

1 調查對象與方法

1.1 調查對象

本研究采用分層抽樣的方法，根據醫院所在區域和等級進行抽樣，共抽取廣西12所公立中醫醫院，包括2所自治區級中醫醫院、6所市級中醫醫院和4所縣級中醫醫院。于2022年10～12月對12所中醫醫院醫務人員開展調查，最終納入2 316名調查對象，由醫務人員自填《廣西公立中醫醫院績效分配滿意度調查問卷》。調查內容涵蓋以下方面：（1）個人基本信息；（2）2021年醫務人員稅后收入情況，包括固定收入和浮動收入；（3）醫院薪酬分配基本情況；（4）薪酬期望；（5）付出回報情況：采用Siegrist研制的付出-回報（饋）量表（effort-reward imbalance，ERI）[7]，共計23個題項，采用4分制評分，其中第10～13題和20題采取反向賦分。評分接近于0代表有利條件（低付出高回報），等于1代表付出回報平衡，超過1代表高付出低回報即付出回報失衡；（6）績效分配滿意度。

1.2 統計方法

采用R語言進行描述性統計分析，使用tidymodel包進行Logistic回歸、隨機森林、支持向量機、彈性網絡模型分析。運用貝葉斯優化進行超參數尋優，結果可視化運用fastshap包和ggbeeswarm包繪制shap圖和偏倚圖，shap圖中紅色特征使預測值變大，藍色使預測值變小，紫色臨近平均值，顏色區域寬度越大，說明該特征的影響越大。模型性能運用準確性、靈敏度、特異度、AUC（ROC曲線下面積）進行測量，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

本研究中90.37%的調查對象來自市級中醫醫院，72.75%的調查對象為二級中醫醫院，54.23%的調查對象在35歲以下，44.04%的調查對象工作類別為護理，61.40%的調查對象為編外，59.76%的調查對象為本科學歷，43.74%的調查對象為初級職稱，56.99%的調查對象工作時長8～12小時，69.04%的調查對象認為付出回報失衡。不同級別醫院、不同個人特征的調查對象的平均每月總收入、固定收入、浮動收入各不同，市級醫院醫務人員的平均每月總收入為5 001～7 000元，二級醫院為3 001～5 000元。詳見表1。

表1 調查對象基本情況

2.2 績效分配滿意度

本研究中32.99%的調查對象對績效分配滿意，醫療、護理、醫技、行政、后勤人員對績效分配滿意的占比分別為28.67%、36.47%、24.93%、39.34%、38.66%，行政人員對績效分配滿意的占比最高，醫療人員對績效分配滿意的占比最低。

2.3 期望薪酬

本研究中50.65%的調查對象認為醫務人員的工資應當是社會平均工資的2倍。如果實行年薪制，21.93%的調查對象認為本院工作的中級職稱（主治）醫生一年收入應當為15～20萬，27.07%的調查對象認為本院初級職稱護士年收入應當為8～10萬。詳見表2。

表2 調查對象期望薪酬情況

2.4 績效分配滿意度影響因素分析

2.4.1 Logistic回歸結果。稅后收入為3 000元以下、3 001～5 000元的調查對象對績效分配滿意的可能性分別是稅后收入為9 001元以上的0.388倍、0.513倍。工資完全能、基本能體現勞動價值的調查對象對績效分配滿意的可能性分別是工資完全不能體現勞動價值的48.201倍、7.300倍，工資基本不能體現勞動價值的調查對象對績效分配滿意的可能性是工資完全不能體現勞動價值的3.086倍。調查對象所在醫院不同崗位薪酬差距完全能、基本能反映勞動價值的對績效分配滿意的可能性分別是完全不能的13.670倍、3.473倍。薪酬自2017年以來增長、略微增長的調查對象對績效分配滿意的可能性分別是沒有增長的1.919倍、1.302倍。調查對象所在醫院編制內外有很大差別、有些許差別的對績效分配滿意的可能性分別是同工同酬的0.357倍、0.772倍。付出回報程度為有利條件的調查對象對績效分配滿意的可能性是付出回報平衡的2.530倍。

2.4.2 3種機器學習模型結果。運用隨機森林模型、彈性網絡、支持向量機模型3 種機器學習算法列出shap值排在前6位的變量（表3），研究發現影響中醫醫院醫務人員績效分配滿意度的6個主要影響因素為不同崗位薪酬差距能否反映勞動價值、工資能否體現勞動價值、自2017年以來薪酬增長情況、稅后收入、付出回報程度、編制內外薪酬是否有區別。3個模型變量得出的變量重要性排序先后不同。

表3 3種機器學習模型shap值前6位變量排序

根據重要變量shap圖（圖1）可知，不同崗位間薪酬差距完全能、基本能反映勞動價值的中醫醫院醫務人員更可能對績效分配滿意，薪酬完全能、基本能反映勞動價值的中醫醫院醫務人員更可能對績效分配滿意。與同類醫院同崗位醫院醫務人員相比，自2017年以來薪酬大幅增長、增長、略微增長的中醫醫院醫務人員更可能對績效分配滿意。付出回報程度為有利條件的中醫醫院醫務人員更可能對績效分配滿意。每月稅后收入為5 000元以上的中醫醫院醫務人員更可能對績效分配滿意。醫務人員所在中醫醫院同工同酬編制內外無差別的更可能對績效分配滿意。

圖1 重要變量shap圖

2.4.3 模型性能比較。本研究發現，隨機森林模型訓練集在預測準確性、特異度、AUC上表現最好，準確性為0.854，特異度為0.907，AUC為0.908，均優于傳統的Logistic回歸。在靈敏度方面，隨機森林模型訓練集表現最差，為0.745，低于Logistic回歸模型0.750的靈敏度，支持向量機模型的靈敏度表現最好，其靈敏度為0.808。彈性網絡模型各項指標表現適中，因此應當將Logistic回歸、隨機森林、支持向量機模型綜合使用，三者結果互為補充。詳見表4。

表4 3種模型性能比較

3 討論

3.1 績效分配內部和外部公平性因素是醫務人員績效分配滿意度的最主要影響因素

調查發現，廣西公立中醫醫院醫務人員績效分配滿意度較低，僅為32.99%，其中行政人員對績效分配滿意度最高（39.34%），醫療人員對績效分配滿意度最低（28.67%）。本研究發現，影響績效分配滿意度的主要因素可歸結為內部公平性和外部公平性因素兩類。內部公平性因素涵蓋不同崗位間的薪酬差距、薪酬能否體現勞動價值、付出回報程度、同崗位編制內外薪酬是否有區別共4個。不同崗位間薪酬差距完全能和基本能反映勞動價值的中醫醫院醫務人員更可能對績效分配滿意，臨床醫技部門的績效分配往往和科室業務收入有關，而行政后勤人員一般采取職稱、職務、學歷等標準分配。受疫情影響，不少公立醫院出現虧損現象，許多醫護人員的績效下降，行政后勤績效持平，且不少醫務人員對績效分配規則不夠明晰，使得許多醫務人員認為不同崗位間薪酬差距沒有體現勞動價值，認為自己付出回報不呈正比。部分醫院仍然存在同工不同酬現象，使同一科室的醫務人員對績效分配不滿意；外部公平性因素包括與同類醫院同崗位醫院醫務人員相比自2017年人事薪酬改革以來薪酬是否有增長、稅后總收入水平共2個。每月稅后收入為5 000元以上的中醫醫院醫務人員更可能對績效分配滿意，自2017年以來薪酬大幅增長、增長、略微增長的中醫醫院醫務人員更可能對績效分配滿意。國內學者研究認為，依據教育收益率測算醫務人員薪酬應當是全社會職工的2.04倍[8]。本研究中50.65%的調查對象認為醫務人員的工資應當是社會平均工資的2倍。本研究發現不同職位、職務、專業類別、學歷的醫務人員工資不同，碩士研究生及以上學歷的醫務人員薪酬為7 001～9 000元，遠未達到社會平均工資的2倍，本科學歷的醫務人員薪酬為5 001～7 000元，與社會平均工資相當，但是總體上遠低于國際上醫院醫務人員薪酬水平一般為社會平均工資3～5倍的水平[9]。根據以往的研究，廣西公立中醫醫院2021年薪酬水平較2015年有所增長，但是相對社會平均工資的倍數增長較少[10]。

3.2 建立基于DRG和RBRVS的中醫醫院績效分配方案

2021年國家醫療保障局發布的《關于印發DRG/DIP支付方式三年行動計劃的通知》中明確指出，2024年底全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革，中醫醫院實行DRG/DIP支付是大勢所趨，許多地區已經開展了中醫DRG/DIP支付方式探索，DRG/DIP支付改革將倒逼醫院向精細化績效分配發展。針對目前績效分配中崗位價值體現不公平、不同崗位薪酬差距不能完全體現勞動價值的問題，建議建立符合中醫醫院、中醫藥特點的基于DRG和RBRVS的醫院績效分配制度[11]，通過項目點值科學核算醫師工作量績效，基于CMI難度系數分配績效獎金。將醫師、護理、醫技、行政的考核體系分開，在項目點數設置上向中醫民族醫診療技術項目傾斜。同時分配方案應當根據技術價值和勞動強度，依據手術醫師＞非手術醫師＞醫技＞護理＞管理＞后勤的權重進行分配[12]，對質量控制指標進行額外重點激勵。由于DRG缺少對創新技術的鼓勵，建議采用專項經費對開展創新技術的醫務人員進行單獨激勵。

3.3 提高基本薪酬占比，制定合理的年薪制薪酬水平標準

國家衛生健康委等六部門發布的《深化醫藥衛生體制機制改革2023年下半年重點工作任務》強調要深化以公益性為導向的公立醫院改革，醫務人員薪酬不得與業務收入掛鉤。強化公立醫院公益性導向首先應當提升醫務人員的基本薪酬占比，國際上醫務人員基本薪酬占比一般為60%～80%[9]，研究發現目前廣西公立醫院績效工資占比高達62.42%，固定薪酬占比較低[13]。因此，建議調整廣西公立醫院醫務人員薪酬結構，提高基本薪酬占比，以減少逐利行為，保證公立醫院醫務人員廉潔性。三明醫改要求實行全員年薪制，鼓勵各地探索以年薪制發放薪酬，切斷了個人薪酬與科室業務收入之間的聯系[14]，三明市2019年主治醫師最高41萬元，最低7.8萬元，平均15萬元，初級護師的平均年薪為9.61萬元[15]。本研究認為，廣西中醫醫院中級職稱（主治）醫生一年收入應當為15～20萬元、初級護師的年薪應當為8～10萬元的醫務人員占比最多。我國西部地區年薪制的年薪水平應當基于當地經濟社會發展和財政籌資水平，根據當地實際社會平均工資水平的合理倍數來綜合測算擬定并動態調整。