基于工作量點數法績效分配模式研究

張舜瑞 田 雨 韓曉寧 羅一松 王鵬遠

公立醫院薪酬制度改革是深化醫藥衛生體制改革的一項重要內容[1]。2020年國家衛生健康委等八部門聯合發布《關于進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查的指導意見》，指出要完善醫療機構績效分配制度，將技術水平、疑難系數、工作質量等作為績效分配重點考核指標，使醫務人員收入真正體現勞動價值和技術價值，實現優績優酬。2021年人力資源和社會保障部等五部門聯合印發了《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》，要求實施以增加知識價值為導向的分配政策，落實公立醫院內部分配自主權，突出工作量、服務質量、醫德醫風等。通過薪酬制度改革，堅持勞動、知識、技術、管理等要素按貢獻參與分配，著力體現醫務人員技術勞務價值，進一步提高醫院醫療服務能力和運行效率。

本研究以某大型三甲綜合醫院為例（以下簡稱樣本醫院），介紹樣本醫院在新形勢新要求下的績效分配改革探索實踐，以期為醫療機構后續深化薪酬制度改革提供借鑒和參考。

1 醫院績效模式演進

1.1 收支結余模式

以收支結余為主，運用關鍵績效指標（KPI）綜合考核的分配模式?；具壿嬍强剖乙欢ㄖ芷趦鹊尼t療收入扣除成本后提取相應比例作為基數，再結合KPI賦予系數進行一定的調整，基本公式是：醫療績效=（醫療收入-部分固定成本-變動成本）×提獎比例×KPI系數。

該模式操作簡單，對信息技術要求不高，使樣本醫院在一定歷史時期打破了平均主義思想，刺激了一線員工的主觀能動性，有效助力了醫院的經濟效益和成本控制，降低了財政壓力。醫院結合KPI對醫療質量、醫療行為規范、患者滿意度等進行考量，為醫院的長遠發展提供了內生動力。但同時也暴露出一些問題，該模式更偏向于經濟效益，不能合理體現醫務人員的勞動價值和知識價值，導致醫院內薪酬差異過大，打擊了部分科室和人員的積極性，不利于醫院高質量發展[2]。隨著改革深化，收支結余模式的時代局限性愈發凸顯，樣本醫院也開始探索以公益性為導向、回歸醫療價值本身的績效方案，促進分配更加公平合理。

1.2 平急結合分配模式

2020年初新冠病毒疫情暴發，醫院經濟運行遭受重大影響。在此期間，醫院固定性人員支出、運營成本無法壓縮，同時防疫成本提升，包括防疫設備和物資的采購、抗疫醫療隊的臨時性補助等。醫院處于不可持續的運營狀態，日?？己酥笜撕托б嬷笜嗽谔厥鈺r期沒有考核意義。因此，醫院為保障正常運轉，采取了平急結合的分配模式。該模式嚴格執行績效總額控制，以疫情期間的實際業務收入扣除必要支出核定績效總額，優先保障一線疫情人員績效水平。具體方式是將人員工資和績效統籌為全口徑薪酬，對人員進行分類管理，主要分為直接參與一線疫情患者救治的醫護人員、參與疫情防治的其他工作人員和常規開展醫療服務的醫護人員。前兩類疫情人員在保障工資水平的前提下，引入時薪日薪制，根據其工作時間計算獎勵性薪酬。對于常規開展醫療服務的醫護人員，根據科室性質簡便考核門診人次、出院人數、床位使用率工作量指標，結合一定的成本控制劃分各單元人均績效檔次，評定科室工作狀態定額發放績效。

面對突發性、緊急性的公共衛生事件，樣本醫院通過采取平急結合模式快速穩定了醫療工作節奏。同時借助疫情窗口期，深化績效改革，調整重建以工作量為主的新型績效分配體系，為新舊績效分配方案的轉換實現了過渡。

1.3 工作量點數法模式

2021年，樣本醫院為貫徹公立醫院薪酬制度改革的要求，最大限度體現崗位職責和知識價值，使醫務人員的付出和薪酬能夠相匹配，開始嘗試建立以公益性為導向，探索建立基于“醫療價值回歸”理念的分配模式，以期建立更加公平、科學、高效的績效分配模式。

該分配模式以工作量核算為基礎，參考以資源為基礎的相對價值比率法（RBRVS）和KPI法等，綜合考量醫療質量、技術難度、風險程度。工作量核算以醫療服務項目為單位，通過設置科學合理項目點數的形式，充分體現按勞分配、多勞多得、優勞優得的原則，把勞動、知識、技術、管理等要素按貢獻程度納入績效分配，著力提高技術勞務類項目績效，降低設備依賴類項目績效，讓績效回歸醫療價值本身，以解決價值評價與價值分配的問題。

2 績效分配策略

2.1 工作定量評價

醫療服務不同于其他服務，在堅持公益性原則下不能完全由市場進行調節。在該約束條件下，醫療服務價格不能完全反映醫療服務本身的內在價值。借鑒RBRVS理論，醫療服務項目的內在價值體現在資源的投入，尤其是人力資源的投入，其中包括技術難度、風險程度、勞動強度等要素。通過衡量投入的各類資源要素賦予每項醫療服務項目價值，即為項目點數。

樣本醫院在實行時主要將項目分為兩類：協作醫療服務項目和獨立醫療服務項目。協作醫療服務項目一般指化驗類、影像檢查類、超聲類等項目，這些項目由執行科室執行作業并最終呈現數據化指標，再由協作科室根據指標數據進行判讀。因此，這類項目設置判讀點數與執行點數，定義項目中的價值分配。獨立醫療服務項目一般指手術、介入、護理等操作類項目，這類項目由執行科室獨立完成。因此，這類項目僅設置執行點數。

工作定量評價的對象除醫療服務項目外，還有值守類和重大指令性保障任務等無法以具體醫療服務項目量化的工作。這類工作引入時間單價的概念來體現工作量，通過衡量時間價值以時薪、日薪、年薪的方式向一線執行工作任務的醫務人員兌現績效，并以設置差異化時間單價的形式體現不同的工作負荷，體現樣本醫院的公益性導向。

2.2 點數和時間單價設置原則

項目點數設置原則主要是同質項目同點數原則和“人物分離”原則。同質項目指項目名稱一致且操作內容、資源要素也一致的項目，這類項目絕大多屬于常規醫療項目，不同科室在執行同質項目時計算的點數相同。人物分離原則是指將項目按人力投入和物耗投入對比區分開，對于人力資源投入高的項目賦予相對較高點數。人力資源投入主要體現在技術復雜程度、操作難易程度、并發癥等風險發生概率、創新性和兼容性等因素；物耗資源投入主要體現在設備和不可計費耗材投入、占用房屋面積等因素。

時間單價設置原則主要向高強度高風險傾斜原則。計時值守類和保障任務類工作主要通過量化時間來核算績效。計時值守類工作主要包括日常夜班、節假日值班和特殊崗位，特殊崗位包括急診、發熱門診、腸道門診、血庫等需24小時值守的崗位；保障任務類工作主要是外派援助醫療隊、國家重大活動醫療保障、院際間合作等。這兩類工作在時間單價的設置上對可預想精神壓力大、可預見勞動強度高、可預判風險程度大的任務，時間單價設置高。

2.3 優化項目價值分配

科學設置項目點數的關鍵在于評價各醫療服務項目中投入的各類資源要素和成本的高低。臨床業務中，普遍存在同名不同質的項目，即項目名稱相同，但臨床不同業務單元實際操作完全不同。如同樣的護理項目，重癥監護室護士和普通病房護士相比，重癥監護室通常面對的是失去自理能力的患者，即使是簡單的翻身、起身動作也無法主動配合，因此兩者護理的難度和辛苦程度大不相同；再如某評估類項目，由于兒科評估對象是兒童，尤其是低齡兒童及智力低下兒童配合難度大、操作技術難度高，導致測試時間長、或需多次測試等。鑒于此類情況，樣本醫院引入項目執行系數、科室執行系數來優化項目中價值分配。

2.4 運用關鍵績效指標

樣本醫院在工作量點數考核的基礎上設置關鍵績效指標，制定時遵循業務鏈的全過程考核。前端以核心醫療質量為考核，如臨床科室重點考核質量控制、合理用藥、檢查檢驗同質化等指標，醫技平臺重點考核預約時間、患者等待時間等指標來體現質量效益；中端是過程考核，以經濟管理指標考核醫院經濟運行，以收支結構指標考核推動科室資源利用效率的提高，以醫?？刭M和物價合規等指標考核來體現經營效益；終端是結果考核，從患者和職工兩個維度進行醫德醫風滿意度考核，助力發揮醫院的社會效益。

2.5 全口徑貢獻值評價

全口徑貢獻值評價是全面評價一個人工作業績的方法。樣本醫院作為高校附屬醫院，承擔了大量的科研教學任務，要全面評價工作業績不僅有醫療業務量，還包括科研和教學方面的貢獻。通過該評價方式，能更客觀地評估一個人的工作表現，激勵員工在多個方面發揮自己的優勢，提高整體工作效率和績效水平。樣本醫院在制定分配體系時根據全口徑貢獻評價方法通盤考慮績效的全部模塊，主要包括工作量績效、運營績效、質量績效、科教績效和工資。工資作為個人薪酬中相對固定的部分，主要評價工齡、職級、職稱等固定因素，也是單位對個人工作貢獻的基本體現，在制定績效分配體系時也必須將其考慮在內。

3 績效分配體系

樣本醫院根據全口徑貢獻值評價制定了工作量、運營、質量、科教、工資五大模塊的分配體系。工作量績效模塊分為醫療服務類、計時值守類、保障任務類，其中醫療服務類工作運用RBRVS原理細分為手術類、醫事類、治療類、病理類項目等，通過執行和判讀兩種方式核算，計時值守類和保障任務類用時間單價制的方式核算。運營績效模塊和質量績效模塊運用關鍵指標考核的方式核算?？平炭冃K以單項獎勵的方式制定單獨的成果考評機制，工資以人事處根據崗位、工資、職稱、職務考評的方式給予體現。最終形成多勞多得、優績優酬的分配體系（圖1）。

圖1 樣本醫院績效分配體系示意圖

4 績效分配公式

工作量績效=常規醫療服務績效+計時值守績效+醫療保障任務績效，其中，醫療服務績效=(判讀總點數+執行總點數)×點數單價=[∑（判讀點數×數量）+∑（項目執行點數×項目執行系數×科室執行系數×數量）]×點數單價；運營績效=醫療服務績效/60%×30%×經濟系數+醫?？刭M獎勵；質量績效=醫療服務績效/60%×10%×質量考核系數；科室績效=工作量績效+運營績效+質量績效+科研績效+教學績效-工資。

5 方案優勢

基于醫療服務項目工作量和關鍵績效指標相結合的績效分配方法，主要通過比較醫師服務中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務的相對值，并結合服務量和服務費用的總預算[3]，計算出每項診療服務項目的點值，同時考核關鍵績效指標，兩者優勢互補，實現工作量與工作質量的平衡，促進價值醫療的實現。

5.1 數據及時性和準確性

只有在獲取到及時、準確、客觀的工作量數據基礎上，才能為醫院管理和決策提供可靠的依據。如果工作量數據存在主觀性、片面性或不準確性，就會導致醫院管理和決策出現偏差，影響醫院的正常運營和發展?；卺t療服務項目的工作量數據基本來源于HIS，病案、手術麻醉等信息系統，能及時量化、審核和驗證，確保工作量數據的真實、完整、準確。這也是保證醫院工作質量和可靠性的關鍵要素，提高醫院的工作效率和服務質量，為醫院的發展提供有力支撐。

5.2 體現醫務人員的工作價值

體現不同專業領域之間在知識結構、技術難度、風險程度等方面的差異。結合RBRVS工具將醫師的收入與疾病診治相聯系，與藥品和設備檢查脫鉤，將醫務人員在具體項目中所付出的勞動技能和精力以最為直觀簡約的方式體現[4]。這樣可以激發醫務人員提高自身專業水平和服務質量的積極性，也可以增加對工作的滿意度和歸屬感。

5.3 回歸公益性和公平性

工作量為主的考核打破了傳統績效分配方法中與創收直接掛鉤這一模式，避免追求經濟利益而導致的過度開藥、過度檢查等行為，減輕了就醫負擔[5]，促進醫院內部資源的合理配置，優化醫院運行效率。另外，關鍵績效指標能夠反映醫療質量、服務效果、患者滿意度等，增強醫院對外競爭力，提升醫院品牌形象。

6 討論與建議

6.1 強化成本控制

在公立醫院藥品與耗材加成取消的背景下，醫院運行面臨巨大經濟壓力。醫療成本的有效控制是醫院持續穩定發展的保證。以工作量為主的考核方式突出知識價值分析框架下的多勞多得，成本管理僅作為考核項以系數方式參與分配。在價值激勵的同時，要提高成本管理作為考核項的權重，將成本控制與績效分配相結合，引導增強員工的成本意識，維持醫院的可分配收入穩定，實現醫院經濟良性發展。

6.2 DRG考核相結合

按DRG付費的實施提升了醫療效率，減少了不合理的醫療服務項目，降低患者費用水平，增加了醫?；鸾Y余。工作量考核與DRG考核相結合，兩者優勢互補，既可以彌補工作量考核可能帶來的過度診療，又可以彌補DRG結余激勵可能造成的醫療質量下降、對知識技術創新重視不足等問題，實現控費而不降質、平衡工作量與工作質量，促進價值醫療的實現。

6.3 精細化管理

在績效分配方案實施及時、準確的前提下，加強科室運營的精細化管理，關注科室的具體工作內容及成果，運用數據多維度綜合分析各科室的運營情況，主動發現科室運營過程中各類問題，及時提出合理化改進建議，指導科室二次分配，比如采用多元化薪酬結構、差別化薪酬比例、團隊績效或項目績效等方式。明確分配各個環節的職責、規范等，并定期進行檢查、評估、反饋，真正發揮績效“指揮棒”作用，促進醫院精細化管理。

6.4 注重人才引領

人才是臨床技術發展的根本動力和源泉。高素質、高水平、高能力的臨床隊伍可以幫助醫院提高醫療服務質量和醫院聲譽，推動醫院發展。目前，以臨床工作量為主的考核方式，注重臨床工作付出，是對知識價值實踐應用的現實激勵。但科研工作的資源投入是在形成臨床實踐之前有一定的周期性，成果產出存在一定程度的不確定性，如果沒有合理的績效激勵容易造成科研積極性不足、成果轉化率低，從而導致資源浪費等不利后果。因此在績效分配中，應該重視向人才培養傾斜，根據項目進展制定相應的階段性考核，建立與科研工作相適應的評價獎勵機制，激發醫療科研人員的創新活力和研究動力，提升技術水平，助力醫院高質量發展。