妊娠期宮頸癌臨床誤診分析

張 狀,姜曉丹,劉 鑫

妊娠期宮頸癌發生率較低,但近年隨患病人群逐漸年輕化及民眾生育年齡推后,使宮頸癌成為妊娠期最常見惡性腫瘤。妊娠期宮頸癌發生率為0.02%～0.40%[1],鱗狀細胞癌(鱗癌)是其最常見病理類型[2]。因妊娠期宮頸癌發病率較低,臨床表現缺乏特異性,加之部分患者早期未行陰道檢查及宮頸活檢或因某些原因導致陰道檢查判斷失誤,接診醫生對青年宮頸癌的警惕性不足,故使得妊娠期宮頸癌易被誤診,有癥狀者常被誤診為先兆早產、先兆流產或前置胎盤[3]。2020年1月—2021年12月我院收治曾有誤診經過的妊娠期宮頸癌3例,通過分析該3例的就診經過,分析誤診為先兆早產或前置胎盤的原因,以提請臨床接診醫生注意,并總結出防范措施以減少妊娠期宮頸癌誤診的發生。

1 病例資料

【例1】女,36歲,孕34+2周。因下腹部不規則脹痛5 d就診婦產科門診,以“先兆早產”收入院。有陰道不規則出血史,既往未定期產檢,陰道分泌物異味。既往體健,孕1產0。查體:脈搏91/min,呼吸17/min,體溫36.5 ℃,血壓130/71 mmHg,貧血貌,精神差,心肺無異常,腹部膨隆,胎心143/min,雙下肢無水腫。婦科檢查:陰道通暢,陰道穹隆光滑。查血紅蛋白82 g/L。腹部超聲:子宮后壁下段(胎頭下方)見塊狀等回聲,邊界清,內回聲不均,彩色多普勒血流成像(CDFI)見散在點狀血流信號,提示子宮肌瘤(圖1a)。剖宮產術后2周行CT示宮頸大,密度不均,增強不均勻強化;MRI示宮頸不規則增厚伴異常信號,以前壁為著(圖1b)。取宮頸增厚組織送病理,鏡下見組織由圓形細胞組成,宮頸內膜腺體增生,呈乳頭樣變;免疫組化:CK5/6、P40、P16均(+),CyclinD1少數(+),Ki-67約80%(+)。見圖1c。確診宮頸癌(內生浸潤型低分化鱗癌);臨床分期Ⅱb期。完善術前準備后,于1周后予廣泛子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術,并予術后放療。術后隨訪半年,目前患者情況良好,未見復發及轉移。誤診時間17 d。

1a.妊娠期腹部超聲;1b.分娩后腹部MRI;1c.術后病理(HE×100)。

【例2】女,31歲。因停經28周、反復陰道出血4個月就診于產科,末次月經7個月前。停經3個月時無明顯誘因陰道流出少量鮮紅色血液,外院(二甲醫院產科)以“先兆流產”行保胎治療,次日血止。后反復陰道出血,量不一,藥物治療效果不佳(具體不明)。孕28周再次陰道出血,約800 mL,查血紅蛋白83.5 g/L,輸血500 mL,婦科檢查發現宮頸一質脆贅生物。為明確腫物性質轉我院。既往體健,孕1產0。查體:脈搏94/min,呼吸18/min,體溫36.6 ℃,血壓128/69 mmHg,貧血貌,精神差,心肺無異常,宮高25 cm,腹圍85 cm,左枕前位,胎心145/min。婦科檢查:陰道通暢,陰道穹隆光滑,宮頸前唇有一4 cm×5 cm×5 cm菜花樣贅生物,觸之易出血。MRI示宮頸大,見一等T1、T2信號腫物,形狀不規則,陰道線清,宮旁、陰道下1/3、子宮膀胱間隙、子宮直腸間隙無侵犯。宮頸活檢示宮頸中分化鱗癌。診斷:孕1產0,孕28+4周單胎;宮頸中分化鱗癌。予營養支持、輸血、促胎肺成熟治療。孕34周行剖宮產術+子宮切除+盆腔淋巴組織清除+雙側卵巢懸吊術。術中出血700 mL,新生兒體質量2 018 g,1 min Apgar評分10分,轉新生兒科觀察7 d后出院。術后病理:宮頸中分化鱗癌,陰道穹隆少量腫瘤細胞浸潤,宮旁、陰道殘端、盆腔淋巴結無轉移;臨床分期Ⅱa期。術后恢復良好,術后6周予放療,半年后隨訪病情控制穩定,未見復發及轉移。誤診時間4個月。

【例3】女,34歲。因停經38周、陰道出血2 h、腹部陣痛1 h就診于產科。孕前平素月經規律,無腹痛及陰道出血。2 h前無明顯誘因陰道出血,量少,色鮮紅,后量增多,有凝血塊,1 h前出現腹部陣痛。查體:脈搏96/min,血壓126/67 mmHg,呼吸19/min,體溫36.7 ℃,中度貧血貌,精神差;腹膨隆,宮底劍突下二橫指,胎心規律(140/min)。宮縮規律,雙下肢無水腫。婦科檢查:外陰血跡較多,陰道內血塊,宮口開大2～3 cm,未破膜;宮頸內口4～9點處可觸及胎盤樣組織。查血紅蛋白83 g/L,白細胞計數8.4×109/L,血小板計數212.8×109/L。診斷:孕38周妊娠臨產,前置胎盤(邊緣性),中度貧血。入院后陰道持續少量出血,破膜后胎頭下降不明顯,行硬膜外麻醉腹膜外剖宮產術,術中見胎盤附著于子宮體后壁。術畢清除陰道內積血,宮頸內口仍可觸及胎盤樣組織,活檢示宮頸鱗癌。術后15 d婦科檢查:宮頸光滑,頸管增粗、硬;宮體70 d妊娠大小,軟。腹部超聲:宮頸與宮體結合部占位性病變。診斷宮頸鱗癌(Ⅰ期)。完善術前準備,MRI示盆腔內各淋巴結、宮旁切緣及陰道壁切緣均無轉移,行硬膜外麻醉宮頸癌根治術。術后病理檢查證實診斷。術后半個月出院,術后規律放療,術后隨訪半年未見復發及轉移。誤診時間2 d。

2 討論

2.1 疾病概述

宮頸癌是僅次于乳腺癌的世界第二大女性惡性腫瘤,占所有女性生殖系腫瘤的首位,發病率隨人群年齡的增長而升高,>40歲為其好發年齡[4]。早期宮頸癌患者可無任何癥狀,病情發展可出現陰道分泌物增多、陰道不規則出血等,婦科檢查可發現宮頸膨大、充血,宮頸刮片常陰性[5]。但近年宮頸癌發病有年輕化趨勢,育齡期婦女宮頸癌發病率升高[6]。本文3例年齡分別為36、31、34歲,均為育齡期婦女,印證了宮頸癌的年輕化趨勢。妊娠期宮頸癌臨床較少見,我國學者指出妊娠期宮頸癌僅占所有宮頸癌患者0.92%～7.05%[7],國外報道本病發生率為0.01%～0.10%[8]。大多數妊娠期宮頸癌臨床表現與普通早期宮頸癌無差異,起病隱匿,其中80%為鱗癌,其次為腺癌[9]。本文3例經術后病理證實均為鱗癌。妊娠期宮頸癌患者宮頸充血水腫,宮頸管腺體增生,CDFI可見血流信號不均[10]。妊娠期宮頸癌患者盆腔血流及淋巴液流速升高,可促使腫瘤細胞擴散和轉移,故一旦發現應盡早治療。

2.2 妊娠和宮頸癌的相互影響

妊娠期孕婦血液和淋巴液循環增快,利于腫瘤細胞擴散;妊娠期女性雌激素水平升高,加之分娩時胎先露擠壓引起宮頸裂傷,加速腫瘤細胞擴散、轉移;與此同時,妊娠期胎兒發育所需激素和生長因子亦會加速腫瘤細胞的生長繁殖[11]。宮頸癌患者常因宮頸分泌物增多及腫瘤組織阻塞宮頸影響妊娠,甚至導致不育[12]。

2.3 診斷方法

40%～80%的妊娠期宮頸癌患者于孕早、中期確診。妊娠期宮頸癌患者若出現陰道出血,在排除產科因素后且婦科檢查發現宮頸有可疑病變時,應行陰道鏡檢查,必要時可行陰道鏡宮頸活檢[13]。經腹超聲可受孕婦肥胖、膀胱充盈等因素影響,若晚期妊娠患者行此檢查時,因胎先露后方存在衰減回聲,會阻礙檢查者觀察對側壁及后壁胎盤下緣與宮頸內口的位置關系。CT、MRI檢查有助于確定腫瘤侵犯范圍、大小、是否發生轉移等。CT因具放射性,妊娠期禁用,且軟組織分辨率不及MRI。盆腔MRI多方位成像可較好彌補超聲檢查不足。與CT相比,MRI無創、無X線輻射、無碘過敏之虞,且具有多序列、多參數成像、軟組織分辨率高的優勢,可清楚觀察瘤體及浸潤程度,除妊娠12周內對胎兒發育有不確定影響外,尚未發現其他不良影響[14]。對可疑妊娠中晚期宮頸癌患者行MRI,能較全面評估胎兒與母體狀況,綜合判定胎兒及母體癌灶處理方案[15]。PET/MRI為妊娠期女性最佳檢查方法,PET掃描胎兒劑量較低,且對胎兒生長發育無影響。宮頸活檢是確診宮頸癌及其癌前病變最可靠方法[16]。妊娠期宮頸癌病理改變為宮頸鱗狀上皮及內膜腺體增生,呈乳頭樣變或不典型增生[17]。

2.4 誤診原因分析

1)癥狀無特異性:妊娠期宮頸癌早期癥狀不明顯,可僅出現白帶增多、腹痛或陰道少量出血,易誤診先兆早產、先兆流產和前置胎盤[18]。本文例1妊娠期出現陰道異常出血和腹痛癥狀,外院接診醫生考慮為先兆流產予保胎等對癥治療,忽略妊娠期宮頸癌可能。本文例3就診時接診醫生考慮孕婦陰道出血癥狀與前置胎盤無痛性陰道出血癥狀相似,因此誤導了診斷[19]。2)未及時行陰道檢查或宮頸活檢。部分接診醫生認為妊娠期宮頸軟,易引起出血、感染或流產,對行陰道檢查或宮頸活檢存有顧慮,故未及時行陰道檢查或宮頸活檢。妊娠期宮頸病變主要表現與先兆早產、先兆流產、前置胎盤易混淆,行陰道檢查可鑒別,但先兆流產、前置胎盤不宜行陰道檢查[20]。例1、例2初診時未行陰道檢查,僅靠B超及臨床表現即診斷,忽視陰道檢查或宮頸活檢。3)對妊娠期宮頸癌認識不足,缺乏警惕性:妊娠期宮頸癌臨床少見,部分接診醫生尤其是基層醫院接診醫生對妊娠期宮頸癌認識不足,對妊娠期出現不規則陰道出血、分泌物異常增多及腹痛者缺乏警惕性,未引起接診醫生的足夠重視[21]。4)對青年宮頸癌認知不足:本文3例分別為36、31、34歲,年齡均較小,不是宮頸癌的高發年齡,因接診醫生對青年宮頸癌認知不足,警惕性不高,導致早期未考慮宮頸癌可能[22]。5)陰道檢查判斷有誤。因妊娠期宮頸充血和陰道壁水腫,給檢查醫生正確判斷宮頸情況帶來困難。本文例3陰道檢查時因妊娠期宮頸組織充血、水腫、淋巴管擴張故將宮頸癌組織誤認為是胎盤組織,導致判斷有誤。

2.5 防范誤診措施

提高對妊娠期宮頸癌的認識,認識到宮頸癌年輕化趨勢,提高警惕性,對妊娠期出現不規則陰道出血、腹痛及分泌物異常增多者,應行陰道檢查或宮頸活檢,以盡早明確診斷。對因某種原因導致陰道檢查不易判斷者應聯合MRI或宮頸活檢等進一步檢查以明確診斷。妊娠12周孕婦應常規行妊娠期宮頸癌篩查。對以妊娠期陰道出血就診孕婦,接診醫生除應考慮常見原因外,還應想到少見原因。應高度重視妊娠期陰道出血者,對于此類患者應及時行陰道檢查以明確出血原因,在排除產科因素后應高度懷疑宮頸病變,必要時可行宮頸活檢[23]。宮頸占位病變孕婦產前應行超聲檢查仔細觀察其內血流信號特征,無法鑒別時應行進一步檢查。

2.6 治療及預后

妊娠期宮頸癌患者應據病情、妊娠時間、患者及家屬要求進行治療,首選手術治療,術后放療可獲得較好療效。治療時機根據胎兒能否成活而定,早期妊娠者一般建議先終止妊娠再行手術治療聯合術后放療,晚期妊娠者若胎兒能存活可先行剖宮產術再行腫瘤根治術聯合放療[24]。妊娠期宮頸癌患者確診時間越晚預后就越不佳。有文獻報道,經陰道分娩、FIGO晚期及分娩后確診是本病預后的高危因素[25]。此外,還有學者指出臨床分期、病理類型、治療方法、淋巴結轉移與妊娠期宮頸癌患者預后密切相關[26]。本文3例均為妊娠晚期,予宮頸癌根治術聯合術后放療,隨訪半年患者情況良好。

綜上,妊娠期宮頸癌臨床少見,早期癥狀無特異性,對以妊娠期出現不規則陰道出血、腹痛及分泌物異常增多就診者,若接診醫生對本病或宮頸癌年輕化認知不足,忽略陰道檢查和宮頸活檢,極易誤診為先兆早產、先兆流產或前置胎盤,提請臨床醫生注意防范。