以慢性咳嗽為主要癥狀的成人隱匿性支氣管異物延遲診治及文獻復習

賈衛紅,霍雪清,艾娜娜,王媛媛,楊棟才,楊 倩,何 軍,張 徽

隱匿性支氣管異物一般無明確異物吸入史,無典型支氣管異物三期臨床經過,且無陽性影像學表現,此類患者往往容易誤漏診[1-3]。異物滯留在氣道內未被及時發現,導致治療延誤,增加大出血、氣道穿孔及氣胸、支氣管、縱隔感染等并發癥發生風險[4-6]。為了提高對隱匿性支氣管異物的認識,早期識別表現隱匿的支氣管異物患者,減少誤漏診的發生,現對我院2017年2月—2023年7月收治以慢性咳嗽為主要癥狀的4例隱匿性支氣管異物臨床資料進行回顧分析并報告如下。

1 病例資料

【例1】男,71歲。主因咳嗽、咳痰3個月,發熱1 d入院?；颊?個月前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰,咳白色黏痰,伴胸悶,自行口服頭孢類抗生素、祛痰藥(具體不詳),上述癥狀時輕時重。1 d前發熱,體溫最高37.5 ℃,遂就診于我院急診科,行胸部CT示:左肺上葉炎癥,局部支氣管擴張伴感染。急診以“肺炎”收住我科。既往史:8年前因患帕金森綜合征行腦部電極植入術治療,長期堅持服用多巴絲肼片,近2年長期臥床;腦梗死病史8年,長期服用阿司匹林、阿托伐他汀治療;高血壓病史40余年;吸煙史40年,每日20支,已戒煙10年;無特殊職業接觸史。10年前行心臟起搏器置入術。體格檢查:體溫36.8 ℃,脈搏87/min,呼吸20/min,血壓96/63 mmHg。意識清,精神欠佳,平車推入我科;雙肺呼吸音粗,左肺可聞及濕性啰音;心率87/min,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區未聞及雜音。血常規示:白細胞計數15.04×109/L,中性粒細胞百分比0.924,C反應蛋白194.98 mg/L;血氣分析(未吸氧)示:pH 7.48、二氧化碳分壓(PCO2)30 mmHg,氧分壓(PO2)73 mmHg,HCO3-21.7 mmol/L,血氧飽和度(SO2)0.956,氧合指數347 mmHg。胸部CT示:左肺上葉斑片狀高密度影,局部支氣管擴張,雙肺間質性改變,右肺下葉肺大泡;心臟起搏器置入術后改變;左側胸腔少量積液。見圖1a、圖1b。入院診斷:1)左肺上葉肺炎;2)帕金森綜合征;3)腦梗死;4)高血壓病3級。結核感染T細胞試驗陰性,G試驗、GM試驗正常。痰涂片未見抗酸桿菌。心電圖示:完全性右束支傳導阻滯;Ⅲ、aVF導聯可見Q波。痰細菌、真菌培養陰性。住院期間予頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉抗感染、乙酰半胱氨酸化痰、營養支持等治療1周效果不理想,仍有咳嗽、咳痰癥狀,為明確病因及治療,與患者家屬充分溝通后行全麻下氣管鏡檢查。電子支氣管鏡檢查示左上葉支氣管被新生物完全堵塞。經氣管鏡氬氣刀、冷凍治療后發現大量植物性異物(瓜子仁、菜梗、菜葉、辣子角)。見圖1c、圖1d。病理檢查(左上葉支氣管管口活檢)示:小塊支氣管黏膜組織內淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤伴炎性滲出。結合臨床資料、實驗室檢查及氣管鏡檢查、病理學檢查結果綜合分析后考慮左上葉支氣管異物合并阻塞性肺炎。經抗感染及氣管鏡介入治療,患者咳嗽、咳痰喘癥狀明顯減輕。8個月后患者行氣管鏡檢查示:左上肺新生物消失,左上葉支氣管管口少許肉芽腫形成。見圖1e。

1a.胸部CT肺窗檢查示左上肺實變影伴部分肺不張;1b.胸部CT縱隔窗檢查示左上肺實變影伴部分肺不張;1c.氣管鏡鏡下發現左上葉支氣管被新生物完全堵塞;1d.經氣管鏡治療發現左上葉支氣管內大量植物性異物;1e.8個月后患者行氣管鏡檢查示:左上肺新生物消失,左上葉支氣管管口少許肉芽腫形成。

【例2】男,18歲。主因間斷咳嗽、咳痰10年,氣短3年,加重10 d就診。10年前患者無明顯誘因出現咳嗽、咳痰,痰為白色黏痰,量少,不易咳出,與受涼及天氣變化無關,未重視。3年前無明顯誘因出現氣短,伴胸悶,活動后加重,于外院就診,完善胸部CT檢查后診斷為“肺炎”,予抗感染及對癥治療(具體不詳)后好轉。10 d前上述癥狀再次加重,伴胸悶、氣短,活動后明顯,于當地中醫院就診,完善胸部CT及支氣管鏡檢查后診斷為“右主支氣管異物”。為進一步治療來我院,門診以“右主支氣管占位性質待定”收住院。既往體健。體格檢查:體溫36.2 ℃,脈搏92/min,呼吸21/min,血壓120/90 mmHg;雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音;心率92/min,心律齊,心音有力,各瓣膜聽診區未聞及雜音;雙下肢無水腫。胸部CT、支氣管鏡檢查(外院)示右主支氣管異物。動脈血氣分析(未吸氧):pH 7.389,PCO239.4 mmHg,PO264.5 mmHg,HCO3-23.5 mmol/L,SO20.938。初步診斷:1)右主支氣管異物?;2)右肺阻塞性肺炎。肺功能檢查示中重度混合性通氣功能障礙、小氣道阻塞性損害。胸部CT示:右側主支氣管管腔內高密度影,考慮異物可能(圖2a、2b);其遠端上中下葉支氣管管腔內異常密度,考慮痰栓;右肺中葉、下葉炎性滲出性改變。入院后積極給予吸氧、阿莫西林克拉維酸鉀抗感染、氨溴索化痰等治療,在局麻下行支氣管鏡檢查,鏡下可見右主支氣管異物,因異物與周圍組織粘連嚴重,廣泛肉芽組織包繞異物,氣管鏡操作過程中患者劇烈咳嗽,無法配合氣管鏡檢查及鏡下治療,且異物摘除過程中可能存在大出血風險,與家屬溝通后全麻下行氣管鏡下異物摘除治療,經活檢鉗鉗出一塊長期墜積的鴨脖(圖2c),右中間段支氣管肉芽組織增生明顯,有少量黏膜下出血,給予止血治療出血停止。2個月后隨訪,患者無咳嗽、咳痰,復查胸部CT示右主支氣管管腔輕度增厚。

2a.胸部CT肺窗檢查示右主支氣管管腔內高密度影; 2b.胸部CT縱隔窗檢查示右主支氣管管腔內高密度影,考慮異物可能;2c.右主支氣管內鉗取出墜積時間長的一塊鴨脖。

【例3】女,57歲。主因咳嗽3個月,加重伴發熱20余天入院。3個月前患者無明顯誘因出現輕微咳嗽、咳痰,以干咳為主,未重視。20余天前患者受涼后出現咳嗽、咳大量黃白色黏痰,不易咳出,伴發熱,最高體溫39.5 ℃,就診于當地醫院,行胸部CT示右下肺膿腫,給予抗感染治療14 d(具體不詳)后癥狀明顯減輕,體溫正常2 d。為求進一步治療來我院,行血常規示:白細胞計數19.2×109/L,中性粒細胞百分比0.831;胸部CT檢查示:右肺下葉團塊影,縱隔淋巴結增大,考慮肺膿腫并局限性膿胸。急診以“肺膿腫”收住我科。有支氣管哮喘病史5個月,未治療;高血壓病史8年,血壓最高160/110 mmHg,長期口服硝苯地平緩釋片,血壓控制可。體格檢查:體溫37.2 ℃,脈搏82/min,呼吸24/min,血壓128/85 mmHg;右下肺呼吸音低,未聞及干濕性啰音;心率82/min,心律齊,未聞及雜音;雙下肢無水腫。查電解質:鈉128.92 mmol/L,鉀3.03 mmol/L。丙氨酸轉氨酶120 U/L。白蛋白25 g/L。復查胸部CT示:右肺下葉團塊影,縱隔淋巴結增大,考慮肺膿腫并局限性膿胸;右肺上葉后段及中葉內側段炎癥;右肺上葉、中葉肺氣囊;右側胸腔積液。見圖3a。初步診斷:1)右肺下葉膿腫;2)支氣管哮喘;3)高血壓病3級(極高危);4)急性肝損傷;5)低蛋白血癥;6)電解質紊亂(低鈉血癥、低鉀血癥)。入院后完善相關檢查:查血白細胞計數12.5×109/L,中性粒細胞百分比0.801,C反應蛋白5.27 mg/L,超敏C反應蛋白>5.0 mg/L。D-二聚體5 167.00 ng/mL,降鈣素原4.32 ng/mL。痰培養及支氣管吸取物培養見上呼吸道正常菌群。肺功能檢查示:中度阻塞性通氣功能障礙,支氣管舒張試驗陰性。心臟彩超示:左室收縮功能正常,主動脈瓣返流(少量)。雙下肢血管彩超示:雙側股深動脈、脛后動脈、足背動脈點狀硬化斑,雙側肌間靜脈內徑增寬,血流速度減低;雙下肢動脈(髂外、股總、股淺、腘動脈)未見明顯異常聲像;雙下肢深靜脈未見明顯血栓形成。入院后給予美羅培南聯合萬古霉素抗感染治療,同時予化痰、保肝、糾正低蛋白血癥、糾正電解質紊亂及營養支持等對癥治療。入院第4日在全麻下行電子支氣管鏡檢查,鏡下診斷:右肺下葉后基底段異物(辣椒);右肺下葉支氣管黏膜炎性改變。見圖3b、3c。經12 d治療患者咳嗽、咳痰好轉,未再發熱,復查血常規、肝功能、心肌酶譜、電解質等指標好轉,出院治療。修正診斷:1)右肺下葉異物;2)右肺下葉膿腫;3)支氣管哮喘;4)高血壓病3級(極高危);5)急性肝損傷;6)低蛋白血癥;7)電解質紊亂(低鈉血癥、低鉀血癥)。2年后復查胸部CT示右肺膿腫完全消失(圖3d)。

3a.胸部CT肺窗檢查示:右肺下葉團塊影,縱隔淋巴結增大;3b.氣管鏡下見右肺下葉后基底段異物;3c.氣管鏡顯示異物摘除后發現右肺下葉支氣管黏膜炎性改變;3d.復查胸部CT示右肺膿腫完全消失,僅遺留部分纖維條索。

【例4】女,58歲。主因咳嗽3個月入院?；颊?個月前受涼后出現咳嗽、咳痰,痰開始為白色黏痰,后逐漸為黃色黏痰,伴流涕、咽痛,伴發熱、盜汗,自測體溫38.3 ℃,于當地中心醫院就診治療后(具體不詳)體溫恢復正常,但仍間斷咳嗽、咳痰。1 d前就診當地胸科醫院,完善胸部CT示右肺下葉背段結節影。為求進一步治療來我院,門診以“支氣管炎”收住我科。

既往體健,有2型糖尿病史10余年,平時使用胰島素皮下注射,二甲雙胍緩釋片每日1次、每次1片口服,監測空腹血糖8 mmol/L左右、餐后血糖11 mmol/L左右。體格檢查:體溫 36.6 ℃,脈搏73/min,呼吸20/min,血壓120/80 mmHg。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音;心率73/min,心律齊,心音有力,各瓣膜聽診區未聞及雜音。胸部CT示右肺下葉背段小結節影。入院診斷:1)右肺下葉占位病變性質待查:肺部腫瘤?肺結核?2)2型糖尿病。入院后完善相關檢查,血常規、C反應蛋白未見明顯異常。予低流量吸氧、頭孢甲肟抗感染、氨溴索化痰、胰島素及二甲雙胍片降糖、前列地爾改善循環等對癥支持治療。全麻下行支氣管鏡檢查示右肺中間段支氣管右側壁異物(錫紙),并鉗出(圖4)。出院診斷:1)右肺中間段支氣管異物;2)2型糖尿病。異物鉗出后患者咳嗽癥狀完全消失。

支氣管鏡檢查示右肺中間段支氣管右側壁異物。

2 討論

2.1 臨床特點

目前隱匿性支氣管異物的早期診治仍是臨床一大難點,常被誤診為哮喘、慢性咳嗽、慢性支氣管炎、肺膿腫、肺炎等疾病[1,3-4,7-11]。大多數成人支氣管異物患者無法提供確切的異物吸入史[12-14]。且植物性支氣管異物影像學檢查常為陰性結果。無明確異物吸入史、胸部影像學檢查陰性結果患者,常會導致誤診誤治,預后差,且支氣管異物摘除大出血風險高。因此需提高對以慢性咳嗽為主要癥狀的隱匿性支氣管異物的認識。

支氣管異物常見危險因素包括智力低下、頜面部外傷、中毒、癡呆、使用鎮靜藥、腦血管意外、癲癇發作、昏迷、酗酒、吸毒等[15-16]。本研究4例中僅1例存在腦血管意外導致長期臥床,誤吸發生支氣管異物,余3例均為正常成人。例2咳嗽、咳痰長達10年,家庭經濟條件差,醫療資源欠佳,當地醫療機構僅給予對癥抗感染治療,造成右主支氣管異物長期留滯,導致反復發生支氣管、肺部感染。

支氣管異物最常見癥狀是咳嗽和呼吸困難。因異物刺激氣道及支氣管,會導致氣道痙攣及咳嗽,異物堵塞氣道導致呼吸困難[5,8,17-18]。異物形狀、長度及墜積的部位不同會表現出不同程度的呼吸困難。本研究發現,4例臨床表現主要為慢性咳嗽,呼吸困難癥狀不明顯。

支氣管異物墜積的位置與人體支氣管的結構特點及發生誤吸時的體位有相關性[19-20]。支氣管異物最常墜積部位是右主及右側支氣管,因為右主支氣管比左主支氣管存在粗、短、直的特點。本文3例支氣管異物墜積的位置為右主支氣管及右側支氣管,符合人體解剖特點。例1因腦血管疾病常年臥床且左側臥位居多,吞咽障礙,所以發生了反復的左上葉支氣管異物墜積,且異物長期的物理刺激使得肉芽腫形成,堵塞左上葉支氣管管腔,形成酷似腫瘤的肉芽腫。 支氣管異物的種類包括動物性異物、植物性異物、金屬物品、牙科修復體、牙齒、塑料制品等[21-22]。本文4例中1例為動物性異物(鴨脖),2例為植物性異物(瓜子仁、菜葉、菜梗、辣子角),1例為金屬物品(錫紙)。錫紙吸入、辣子角墜積后因異物體積往往偏小,滯留在下葉及段以下支氣管,造成了早期異物表現隱匿,隨著異物墜積時間的推移導致了慢性咳嗽、咳痰及同一部位反復感染、肺膿腫的發生。

支氣管異物早期診斷主要依靠支氣管鏡檢查[7-8,11,22]。無明確吸入史、影像學檢查正常的慢性咳嗽患者,經一般檢查排除產生慢性咳嗽的四大常見疾病后,應盡早行氣管鏡檢查排除隱匿性支氣管異物。

2.2 氣管鏡檢查及治療

支氣管異物的治療原則為所有氣管內異物均應清除。支氣管較小異物可選擇局麻下可彎曲支氣管鏡治療。但對支氣管異物墜積時間較長而引起肉芽組織增生明顯時,鏡下介入治療風險較高,在硬質支氣管鏡與可彎曲支氣管鏡的選擇方面主要根據異物的形狀、體積、墜積的時間及異物與周圍肉芽組織增生包裹情況而定。對于墜積時間長、肉芽組織包裹嚴重、異物體積較大患者,硬質支氣管鏡聯合可彎曲支氣管鏡治療是最佳方案,可以最大限度減輕對患者的二次傷害,避免異物摘除時造成患者劇烈咳嗽、短暫呼吸困難,減少心律失常和大出血風險。全麻下支氣管鏡異物取出術,患者舒適度好,無痛苦記憶,且血流動力學穩定,恢復也快,安全性高[23]。本組3例采用全麻下支氣管異物摘除術,例2經局麻鉗取異物失敗后改為全麻下治療,效果非常好,無并發癥發生。

2.3 誤診原因分析

1)無明確的異物吸入史。經氣管鏡取出異物后,仍有患者想不起來異物相關病史。2)吸入異物的體積、形態小,異物可以迅速進入葉段支氣管及更小的段以下支氣管內,反應輕微,患者就診不及時而延誤診治。3)醫生對成人支氣管異物認識不足,病史采集不仔細,對不明原因慢性咳嗽、反復發生同一部位肺炎等未引起足夠重視,也是造成漏誤診的原因之一。4)影像學檢查不仔細,過度依賴檢查報告,忽視氣道內病變,尤其是高密度影、腫塊影及氣道內酷似鈣化等征象。5)墜積支氣管的異物因時間過長,異物被壞死組織、肉芽組織完全包裹,不能及時發現異物。

2.4 防范誤診對策

1)患者出現反復咳嗽,甚至在同一部位反復出現肺炎、肺不張,需要警惕氣管支氣管異物墜積,尤其是關注進食有嗆咳的老人。2)對于植物性異物,因胸部CT檢查不能較好顯影,從而易誤漏診。3)關注氣道、支氣管內影像學細微的改變。一般情況下,影像學檢查無特異性,但一些非特異性征象值得關注,可以為影像醫師、臨床醫師提供診斷幫助,例如影像學檢查提示葉段局部肺不張、肺葉局部空氣潴留、縱隔移位等可作為異物存在的間接征象。其次,隨著影像技術的發展,超薄層CT、氣管支氣管冠狀位和矢狀位及三維重建技術的應用、智能AI軟件的輔助分析,仿真虛擬內鏡的使用可以為患者提供更加清晰的氣管支氣管內部影像。4)氣管鏡的早期檢查有助于氣道異物的診斷、治療,避免反復感染及異物肉芽腫形成,同時也可以提高異物取出的安全性。

綜上,成人隱匿性支氣管異物患者炎癥反應更明顯,住院天數更長,異物取出時間更長,預后相對較差。臨床診斷需重視此類患者危險因素,如高齡、存在基礎疾病尤其是神經系統基礎疾病。對于高齡、合并基礎疾病、肺部同一部位反復感染及常規治療效果不佳者,需注意有無支氣管異物可能,盡早行支氣管鏡檢查,以最大限度減少誤漏診及不必要的并發癥發生。