尼拉帕利聯合貝伐珠單抗治療晚期卵巢癌效果及對外周血T淋巴細胞亞群、凋亡因子的影響

查鏡娟,鄭曉霆,吳生保

卵巢癌發病率、病死率位居所有惡性腫瘤第八位[1]。因早期癥狀不明顯,就診時多處于晚期,手術治療風險較大,臨床多采用化學治療,可消除大部分腫瘤細胞,治療有效率為70%～80%,但化療后復發率仍為40%～60%[2]。如何防控癌細胞轉移、改善患者預后一直是臨床研究重點。TP化療方案是治療晚期卵巢癌的主要方案,具有廣泛抗癌、作用強效的特點[3]。貝伐珠單抗作為抗血管靶向藥物,可通過影響腫瘤血管生成,阻斷癌細胞增殖和轉移[4]。臨床證據證實,貝伐珠單抗單一療法或聯合化療在治療卵巢癌方面具有一定成效[5-6],但增加貝伐珠單抗治療未能延長患者總生存期、提升治愈率[7]。尼拉帕利于2017年在美國批準上市,其作為PARP抑制劑,在具備或不具備BRCA基因突變患者中均表現出明顯優勢[8]。聯合尼拉帕利治療有望強化抗血管生成藥物的血管抑制效果,提升晚期卵巢癌的療效,但相關研究較少。故本研究旨在分析貝伐珠單抗聯合尼拉帕利治療晚期卵巢癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月—2023年9月天長市中醫院收治的80例晚期卵巢癌,采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各40例。納入標準:經CT檢查及病理活檢確診為卵巢癌,且TNM分期為Ⅳ期,符合晚期卵巢癌診斷標準[9];首次系統接受放化療或靶向治療;卡氏評分≥60分;均為女性;預計生存時間≥6個月。排除標準:伴其他惡性腫瘤;有抗腫瘤治療史者;存在嚴重軀體功能障礙或重要系統疾病者;存在化療禁忌證者;不能耐受研究藥物或出現嚴重過敏反應者;存在精神類疾病史者。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經天長市中醫院醫學倫理委員會審批通過(TCSZYY-LL-2022005),患者及家屬均自愿參與并簽署知情同意書。

表1 2組晚期卵巢癌患者臨床資料比較

1.2 治療方法

2組均予TP化療方案治療,治療前6 h預防性口服地塞米松(江西希爾康泰制藥,批號:H36021020,規格:0.75 mg)10 mg;第1日取170 mg/m2紫杉醇(上海上藥新亞藥業,批號:H20113538,規格:5 mL:30 mg),與500 mL 0.9%氯化鈉注射液混合均勻,靜脈滴注3 h以上;第2日取60 mg/m2順鉑,與250 mL 0.9%氯化鈉注射液混合均勻,靜脈滴注1 h以上;21 d為一個周期,每個周期治療1次,連續治療4個周期。對照組在TP化療基礎上,給予貝伐珠單抗(齊魯制藥,批號:S20190040,規格:100 mg∶4 mL)治療,于化療第1日完成治療后1 h,取10 mg/kg貝伐珠單抗,融入500 mL 0.9%氯化鈉注射液中,靜脈滴注90 min以上,21 d為1個周期,連續用藥4個周期。觀察組在對照組基礎上,聯合尼拉帕利[再鼎醫藥(蘇州)/(上海),批號:H20190035,規格:100 mg]治療,于化療第1日開始服用,每日固定時間口服300 mg,21 d為1個周期,連續用藥4個周期。服藥期間若患者出現嚴重不良反應需調整藥物劑量,每日減少100 mg,至最少劑量100 mg/d,21 d為1個周期,治療4個周期。若患者不良反應持續未能緩解,則需停藥,對癥調整治療方案,做剔除處理。

1.3 觀察指標

1)臨床療效:參照實體瘤療效評價標準[10]評估療效,并由2名高年資醫生評估影像學指標,確定病灶面積。完全緩解(CR):治療后原有病灶全部消失;部分緩解(PR):治療后腫瘤體積減小>30%;疾病穩定(SD):治療后腫瘤體積減小≤30%,未出現腫瘤轉移;疾病進展(PD):治療后腫瘤體積增大,出現新發或轉移病灶?？傆行室訡R、PR、SD計算。

2)腫瘤標志物:治療前、治療2個周期、4個周期后囑患者清晨9:00～10:00空腹入院采集2 mL靜脈血,離心機以15 cm半徑、3 000 r/min轉速,離心15 min,抽離上層血清儲存至-70 ℃冰箱中。以化學發光法檢測血清癌抗原(CA)125、CA153、人附睪蛋白4(HE4),試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。

3)血管生成相關因子:治療前、治療2個周期、4個周期后取離心(15 cm半徑,3 000 r/min,離心15 min)后血清,以酶聯免疫吸附試驗檢測缺氧誘導因子-1α(HIF-1α)、血管生成素-2(Ang-2)、血管內皮生長因子(VEGF),試劑盒購自上海百沃公司。

4)凋亡因子:治療前、治療2個周期、治療4個周期后取離心(15 cm半徑,3 000 r/min,離心15 min)后血清,以免疫細胞化學S-P染色法測定B細胞CLL/淋巴瘤2關聯凋亡基因-1(Bag-1)、B淋巴細胞瘤-2(Bcl-2),試劑盒購自上海長島生物技術有限公司。

5)免疫指標:治療前、治療2個周期、治療4個周期后取全血2 mL,加入對應抗體,4 ℃低溫避光孵育30 min,加入紅細胞裂解液靜置10 min,再離心棄上清液,經PBS洗滌2次,加入2%多聚甲醛固定,上流式細胞儀(美國BD公司,FACSCalibur型),測定前調校儀器,保證熒光檢測CV值在2%以下,設置激光光源為15 mW氬離子激光,波長488 nm,應用MULTISET軟件自動分析,比較CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比值。

6)毒副反應:觀察并統計2組出現脫發、胃腸道反應、血小板減少、肌肉疼痛、血紅蛋白下降、白細胞減少、蛋白尿、高血壓等情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 2組晚期卵巢癌患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 腫瘤標志物

2組CA153、HE4、CA125主體內及主體間效應比較差異有統計學意義(P<0.01);隨著治療時間的延長CA153、HE4、CA125水平逐漸降低(P<0.05);治療2、4個周期后,觀察組CA153、HE4、CA125均較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 2組晚期卵巢癌患者治療前后腫瘤標志物比較

2.3 血管生成相關因子

2組VEGF、Ang-2、HIF-1α主體內及主體間效應比較差異有統計學意義(P<0.01);隨著治療時間的延長VEGF、Ang-2、HIF-1α水平逐漸降低(P<0.05);治療2個、4個周期后,觀察組VEGF、Ang-2、HIF-1α均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組晚期卵巢癌患者治療前后血管生成相關因子比較

2.4 凋亡因子

2組Bag-1、Bcl-2主體內及主體間效應比較差異有統計學意義(P<0.01);隨著治療時間的延長VEGF、Ang-2、HIF-1α水平逐漸降低(P<0.05);治療2個、4個周期后,觀察組Bag-1、Bcl-2均較對照組低(P<0.05)。見表5。

表5 2組晚期卵巢癌患者治療前后凋亡因子比較

2.5 T淋巴細胞

2組主體內及主體間效應對比差異有統計學意義(P<0.01);隨著治療時間的延長觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+先降低后趨于穩定,對照組呈持續降低趨勢(P<0.05);治療2個、4個周期后,觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較對照組高(P<0.05)。見表6。

表6 2組晚期卵巢癌患者治療前后T淋巴細胞比較

2.6 毒副反應發生率

2組毒副反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組晚期卵巢癌患者毒副反應發生率比較[例(%)]

2.7 影像學資料

4例患者治療前后影像學檢查結果見圖1～4。

1a.治療前,盆腔內病灶約43 mm×38 mm;1b.治療后,原盆腔病灶未見明顯顯示。

2a.治療前,盆腔內病灶約122 mm×102 mm;2b.治療后,盆腔病灶縮小至36 mm×47 mm。

3a.治療前,盆腔內病灶約54 mm×45 mm;3b.治療后,盆腔病灶縮小至25 mm×20 mm。

4a.治療前,患者盆腔內病灶約110 mm×85 mm;4b.治療后,盆腔病灶縮小至54 mm×41 mm。

3 討論

因卵巢解剖結構及功能復雜,起病初期臨床癥狀不明顯,導致患者錯過最佳治療時間,TP化療方案是治療晚期卵巢癌的重要方式[11]。紫杉醇作為天然抗腫瘤藥物,臨床應用廣泛,其主要通過影響微管蛋白聚集能力,下調解聚率,介導細胞G2期、M期分裂過程,進而發揮抗癌效果[12-13]。順鉑具有廣泛抗癌作用,可作用于細胞DNA合成路徑發揮抑制腫瘤生長的作用[14]。但隨治療周期增加,患者化療敏感性降低,鉑敏感復發可能轉變為鉑耐藥復發,增加治療難度[15]。目前耐藥性及復發性是治療卵巢癌的主要障礙,故探究有效維持治療方法以延長患者生存期一直是臨床研究重點。

貝伐珠單抗以VEGF為治療靶點,通過選擇性結合VEGF,促使內源性VEGF失活,從而抑制內皮細胞分化、阻斷新生血管再生、切斷營養物質供給路徑,發揮抗腫瘤作用[16-17]。臨床研究證實,貝伐珠單抗在乳腺癌、宮頸癌、非小細胞癌等癌癥中均表現出良好效果[18-20]。聯合多靶向藥物治療可多渠道參與并影響腫瘤生長與繁殖過程,強化抗腫瘤效果,這是目前治療晚期卵巢癌的必然趨勢。尼拉帕利是捕獲DNA-PARP復合物能力最強的PARP1/2抑制劑。PARP酶有核苷酸聚合、蛋白質修飾作用,其廣泛分布于真核細胞中,主要參與DNA損傷修復過程[21]。增加尼拉帕利治療,可通過抑制PARP酶活性,阻斷癌細胞DNA修復路徑,致使癌細胞損傷后死亡,從而起到抑制腫瘤細胞增殖的作用[22]。貝伐珠單抗與尼拉帕利聯合治療可發揮雙向、協同強化抗腫瘤作用,且不增加毒副反應發生風險。

另有研究表示,腫瘤細胞不斷增殖的根本機制為細胞凋亡失衡[23]。Bag-1、Bcl-2均為抗凋亡因子,其中Bag-1是一種多功能蛋白,與腫瘤分化、淋巴轉移等存在相關性;Bcl-2有抑制腫瘤凋亡的作用,高水平表達可加速腫瘤細胞增殖與分化[24]。本研究發現,尼拉帕利與貝伐珠單抗聯合治療晚期卵巢癌可顯著降低Bag-1、Bcl-2表達水平,發揮抑制腫瘤細胞增殖的作用。且惡性腫瘤的特異性標志之一即為新生血管異常表達[25]。VEGF在正常狀態下表達水平較低,一旦出現癌變其水平呈升高趨勢,其可選擇性與血管內皮細胞結合,介導血管內皮細胞分裂過程;Ang-2具有血管調節作用,可強化血管可塑性、降低血管穩定性,從而參與腫瘤細胞侵襲與轉移;HIF-1α可調節血管生長因子表達水平,影響腫瘤細胞增殖[26]。本研究結果顯示,接受貝伐珠單抗、尼拉帕利聯合治療后,患者VEGF、Ang-2、HIF-1α水平顯著降低。貝伐珠單抗為VEGF靶向治療藥物,可直接作用于腫瘤血管,影響血管因子水平,而聯合尼拉帕利可增強血管調節作用,這可能與其強化抗癌效果有關。

本研究結果還顯示,貝伐珠單抗、尼拉帕利聯合治療可改善患者免疫功能,調節CD3+、CD4+/CD8+、CD4+水平。因化療藥物的強毒性作用不僅能殺死癌細胞,還會無差別損傷免疫細胞,導致機體免疫功能降低。因此,治療2個周期后2組免疫功能均降低,但隨治療周期延長,觀察組治療4個周期后各項免疫指標趨于穩定,對照組則呈持續降低趨勢。產生此種結果的原因一方面與聯合方案強化殺傷腫瘤能力、削弱腫瘤細胞對免疫功能的損傷有關,另一方面是因為增加尼拉帕利治療,可通過一系列分子機制啟動免疫應答,增強免疫調節[27]。尼拉帕利作為PARP抑制劑,主要通過特異性結合PARP1或PARP2,并將其固定在DNA損傷位點上,以阻止DNA蛋白修復及復制過程,促使細胞凋亡[28]。且研究表示,PARP在T細胞、B細胞分化與成熟中起著重要作用,與機體抗腫瘤免疫密切相關[29]。相關動物實驗證實,在PARP1、2雙重缺陷小鼠腫瘤組織內CD4+、CD8+ T細胞浸潤顯著減少[30]。本研究增加尼拉帕利治療可能通過介導PARP對T細胞、B細胞、腫瘤相關巨噬細胞的調節作用,來發揮改善患者免疫功能的作用。

綜上,尼拉帕利與貝伐珠單抗聯合治療晚期卵巢癌效果可靠,可有效調節患者血管生成因子及凋亡因子表達水平,緩解機體免疫損傷,下調腫瘤標志物水平。