數字減影血管造影引導下幽門球囊擴張術治療術后胃癱優于內科保守治療

郭瑋平， 陳文華， 王 祁

術后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）也被稱作功能性胃排空障礙或胃無力癥，指的是食管癌和賁門癌根治術后，因非機械性繼發性梗阻引發的胃動力紊亂，是術后發生率很低的一類早期并發癥［1］，發生率為0.47%～28%［2］。首發癥狀以術側胸悶為主，可見惡心、嘔吐等消化道表現，每天胃腸減壓引流量達600～800 mL［3］。 目前PGS 傳統治療方法為禁食、胃腸減壓、胃動力藥、營養支持和心理治療。 雖然通過保守治療大部分患者可以痊愈， 但傳統治療方法的時間往往較長，文獻報道為3 d 至3 個月，平均25 d［4］，并且少部分患者還需二次手術治療。 因此，為了縮短治愈時間、減少并發癥以及減輕患者痛苦和經濟負擔，我們回顧性分析了兩組患者的臨床療效和ALOS。 據我們所知，此次研究首次將數字減影血管造影（DSA）引導下幽門球囊擴張術與內科保守治療在治療PGS 上進行了對照研究。

1 材料與方法

1.1 研究對象

此次回顧性研究的數據來自2012 年1 月至2021 年2 月，在蘇州大學附屬第三醫院介入放射科行幽門球囊擴張術與內科保守治療的PGS 患者。我們將兩種治療方式的可能結果、 相關并發癥以及治療費用等告知患者。 最終的治療方式在充分尊重患者意愿的基礎上， 由患者和他們的主治醫生共同決定。

患者納入標準［5-9］：①進流質后出現惡心、嘔吐、中上腹飽脹等癥狀，插入胃管后可見大量氣體和液體流出；②不存在膈肌裂孔卡壓、胃扭轉等機械性梗阻因素，不存在由甲狀腺功能減退、糖尿?。―M）等導致胃癱的基礎疾病，未進行過對平滑肌收縮具有影響的藥物干預； ③每天胃腸減壓引流量在600～800 mL 或以上， 持續時間達6～10 d 甚至更久；④X 線檢查可見松弛而擴張的胸腔胃，內有寬大液平面；⑤鋇餐檢查表現為鋇劑通過幽門緩慢或基本不排空，24 h 后鋇劑仍不能通過幽門或通過量較少。 每例患者于干預前簽署知情同意書，在2022 年2 月或死亡時結束隨訪。 本次試驗得到本院倫理審查委員會準許。

1.2 方法

1.2.1 DSA 引導下幽門球囊擴張術與內科保守治療

DSA 引導下幽門球囊擴張術：DSA 引導下經口腔置入導絲，導絲通過食道進入胃，再通過幽門進入十二指腸后，經導絲引入直徑18 mm 球囊（智業，常州，中國），將球囊置于幽門管內，緩慢注入碘海醇充盈球囊，直至幽門狹窄段即球囊“細腰”完全消失，維持3 min 后抽出碘海醇，休息1 min 后再次充盈球囊，繼續維持3 min 后治療結束。注入碘海醇切記要緩慢，期間隨時詢問患者感受，一旦出現疼痛等不適癥狀，即刻停止進一步注射。 最后讓患者口服20 mL 造影劑， 透視下觀察幽門通暢情況見圖1。 術中置入胃管和鼻腸管各1 根。

圖1 PGS 患者DSA 引導下行幽門球囊擴張術影像表現

內科保守治療［10-14］：①禁食、胃腸減壓：經鼻插入胃腸減壓管，3%高滲鹽水洗胃；②藥物干預：靜滴紅霉素（ERY），管飼多潘立酮、莫沙必利等；③營養支持治療：通過小腸營養管行腸內營養（EN）支持，以維持水、電解質及酸堿平衡；④防治并發癥：白天適量走動，增加胃腸蠕動，減少胃液反流，預防吸入性肺炎的發生；⑤心理干預：有效疏導患者的消極心理，使患者對醫療護理工作做到主動積極配合。

1.2.2 療效評估標準

①待患者已進食，嘔吐、腹脹等消化道表現與先前相比大幅改善；②每天胃腸減壓引流量慢慢減至400 mL 以下； ③鋇餐檢查可見規律的胃腸道蠕動，鋇劑能夠快速順利地通過幽門進入腸腔；④隨訪1～5 年，患者仍然能正常進食，無反食和嘔吐宿食，X 線及胃鏡檢查無胃擴張和胃潴留現象。

1.3 統計學方法

采用軟件SPSS 23.0 展開分析。 計量、計數數值的描述形式各為n（%）、±s，同時分別經由t 檢驗、χ2檢驗開展對比。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線特征

根據納入標準最終共納入患者41 例。 DSA引導下幽門球囊擴張術（試驗組）21 例，年齡38～81 歲。內科保守治療（對照組）20 例，年齡40～83 歲。在年齡、性別、NRS2002 評分、腫瘤類別與前白蛋白方面，對比兩組皆未見明顯差異，見表1。

表1 兩組患者的基線資料

2.2 安全性評估

試驗組患者未出現腸破裂、 腸穿孔等術中并發癥。對照組中2 例患者在治療后的第10 天和第16 天，發生吸入性肺炎，經積極抗感染治療后病情得到控制，并最終痊愈。 在干預期間，兩組皆沒有發生重度并發癥如出血、感染與吻合口瘺等和（或）治療相關的死亡。

2.3 療效評價和ALOS

對照組20 例患者確診胃癱后開始行內科保守治療，在20～48 d 內逐漸恢復胃腸蠕動，腹脹、嘔吐癥狀也隨之好轉， 胃腸減壓引流量也逐漸＜400mL／d，其ALOS 為（34.5±14.2） d。試驗組在確診胃癱后2 d內全部行幽門球囊擴張術，其中20 例患者腹脹、嘔吐癥狀明顯好轉，當天恢復正常進食，拔除胃管及鼻腸管。 另外1 例患者進食后仍有嘔吐，第2 天為該患者再次行幽門球囊擴張術后，當天也恢復正常進食并拔除胃管及鼻腸管。試驗組21 例胃癱患者在治療后的1 周內全部出院，其ALOS 為（10.2±1.3） d，明顯短于對照組（P＜0.001）。

所有患者出院前行上消化道鋇餐檢查，證實胃腸蠕動規律并可見鋇劑快速順利地通過幽門進入腸道。 但對照組中有2 例患者在出院后第1 個月和第3 個月再次出現胃癱，經幽門球囊擴張術治療后也好轉出院。 最終所有患者在1～5 年的隨訪期間均能夠正常進食并未見明顯復發。

3 討論

據我們所知，本研究首次比較了DSA 引導下幽門球囊擴張術與內科保守治療治療PGS 的臨床療效。 結果顯示與內科保守治療相比，透視下幽門球囊擴張術能夠快速地恢復幽門功能，從而大大地縮短ALOS。

PGS 雖然是食管癌、 賁門癌術后少見的并發癥，但一旦出現，不但會引起急性胃擴張，而且會影響吻合口的愈合，甚至引起吻合口瘺、出血以及感染，嚴重影響患者恢復，明顯增加住院天數。 目前PGS 的發病機制尚不完全清楚，可能與交感神經激活、迷走神經損傷、胃位置改變、手術創傷、應激反應等多種因素相關［15-16］。

雖然PGS 通常是功能性病變，但若未妥善處理會對患者心肺功能產生極大影響，引發低蛋白血癥與電解質失衡，導致呼吸循環生理變化，遷延不愈，甚至導致死亡。 先前在治療PGS 方面，通常采取以內科保守治療為主的非手術療法［17］。 雖然經積極的內科保守治療后， 絕大多數患者可以恢復正常進食，但恢復周期往往較長，少數患者甚至還需二次手術治療［8］。本研究中，對照組20 例患者在20～48 d內才逐漸恢復胃腸蠕動，ALOS 高達（34.5±14.2） d。而試驗組中的患者經DSA 引導下幽門球囊擴張術治療后的2 d 內，均恢復正常進食，并且1 周內全部出院。 ALOS 僅僅只有（10.2±1.3） d，明顯短于對照組（P＜0.001）。相較于內科保守治療的緩慢恢復，DSA引導下幽門球囊擴張術能夠取得立竿見影的效果，明顯縮短ALOS， 從而大大減輕患者的痛苦及心理負擔，同時也減少了患者的住院費用。

對照組中2 例患者在治療過程中發生了吸入性肺炎，雖然經積極抗感染治療后得到痊愈，但無形中再次增加了患者的住院天數和住院費用。 我們認為由于對照組治療周期相對較長，因此吸入性肺炎等并發癥的發生率也會隨著住院天數的增加而增加。 相反試驗組全部患者2 d 內幽門功能就能恢復，并發癥的發生率自然也大大降低。

DSA 引導下幽門球囊擴張術治療PGS 的機制目前尚不明確，但我們知道手術、創傷或迷走神經損傷可能會破壞胃的完整性，導致消化系統內環境受到干擾后形成一種暫時性的自我保護，最終導致胃蠕動減慢甚至消失。 因此我們推測球囊擴張幽門時，不斷對胃壁進行機械性的刺激，從而喚醒了胃本來的生理蠕動功能。

此項研究有待改善之處：①和大多數回顧性分析相同，其在設計方面同樣為非隨機化；②本項試驗屬于單中心研究，由患者群體與醫生經驗所致的偏倚可能存在；③此前未有相關文章對兩種治療方式治療PGS 進行過報道，因此我們無法將本研究中的結果與其他文章進行對照。

此次的研究結果顯示相較于傳統的內科保守治療，DSA 引導下幽門球囊擴張術是治療PGS 一種簡單安全、經濟有效的治療方式，在臨床上值得推廣應用。