4 F MPA1 導管經右肘靜脈完成雙側腎上腺靜脈同步采血可行性和安全性研究
——附51 例報道

李慶安， 王清鶴， 余 銘， 李祿洪， 溫俊偉， 沈雙玉， 褚佳麗， 吳俊霞，靳 怡， 李元昊

原發性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）主要臨床表現為高血壓和（或）低血鉀。PA 分型和病變定位決定了治療方法選擇［1］。 中國PA 診療專家共識和國外PA 診療指南均推薦腎上腺靜脈采血（adrenal venous sampling，AVS）作為PA 功能分型診斷金標準［1-3］。 可能是手術入路不同、使用導管不一等原因， 手術成功率特別是右腎上腺靜脈（right adrenal vein，RAV）手術成功率較低［4］。 國內外尚無針對AVS 操作標準化流程的臨床指南。 非同步AVS 存在與精神壓力相關的人為差異以及醛固酮分泌脈動性對過量醛固酮偏側化評估的可能［5］，雙側同步AVS 更具有挑戰性，特別是右肘靜脈入路完成雙側同步AVS 鮮有報道。 本研究團隊自2021年10 月開始創新性地探索采用2 根4 F MPA1 導管經右肘靜脈行同步AVS，截至2022 年10 月已連續累積完成51 例，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

連續入選2021 年10 月至2022 年10 月在襄陽市中心醫院需接受AVS 的51 例PA 患者。 男21 例，女30 例，年齡（50.2±9.5）歲（范圍30～68 歲）。 所有患者經篩查和鹽水負荷/卡托普利試驗確診為PA［1］。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署手術知情同意書。

1.2 腎上腺增強CT 檢查

排除3 例腎小球濾過率估計值（eGFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）患者，48 例AVS 術前接受腎上腺增強CT 檢查。 參照Ota 等［6］腎上腺增強CT 評價標準，45 例右腎上腺中央靜脈（right adrenal central vein，RACV）可顯示，3 例顯示不清或未見顯示。本研究團隊根據RACV 匯入下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）位置、 與副肝靜脈關系以及RACV 走行， 提出RACV 三型分型法（見圖1、2）。 本研究中Ⅰ型28 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型5 例。

圖1 RACV 三型分型法

圖2 RACV 三型分型CT 及DSA 影像

1.3 AVS 操作技巧

經右肘靜脈建立2 個靜脈入路，肘靜脈顯露不清楚或有解剖變異穿刺有困難時，可在TUORen 彩色多普勒超聲導引下完成。 靜脈入路見表1，具體穿刺位置見圖3。 靜脈入路建立后，注入普通肝素3 000 U 預防血栓形成。

表1 AVS 靜脈入路

圖3 經右肘靜脈穿刺并置入鞘管

在距4 F MPA1 導管（Cordis 公司，美國）尖端2～3 mm 處制作2 個側孔，當端孔嵌頓或血管塌陷時，可經側孔采樣；將1 根4 F MPA1 導管（見圖4①）頭端塑形成直徑6～7 cm 豬尾形圓圈（見圖4②），作為左腎上腺靜脈（left adrenal vein，LAV）導管使用［7］。

圖4 導管塑形

腎上腺靜脈插管技術：0.035 英寸導絲導引下，操作導管依次通過上腔靜脈、右心房，到達IVC 在第1 腰椎水平處備用；先操作塑形后導管使導管進入左腎靜脈，繼續旋轉推送導管使導管尖端緩慢爬升，即可進入左腎上腺總干靜脈；緩慢注射1～2 mL非離子型碘對比劑顯示左腎上腺總干靜脈、左膈下靜脈、左腎上腺中央靜脈（right adrenal central vein，LACV），繼續操作導管或在導絲導引下，導管憑借體外特殊塑形超選擇進入LACV（見圖2）。依據CT 提供的RACV 分型信息，操作4 F MPA1 導管（見圖4①），發現導管有“勾掛”“跳躍”現象時，再輕輕推送導管，X 線透視下觀察導管尖端穩定后緩慢注射非離子型對比劑0.5～1 mL，通過正位、右前斜30°靜脈造影顯示RAV， 避免過度超選至腎上腺靜脈分支。對于RACV Ⅲ型患者，先插管至副肝靜脈，采取邊后退邊順時針旋轉導管方式，或專注于副肝靜脈開口附近，尋找并插管至RACV（見圖5）。

圖5 RACV Ⅲ型插管影像

分3 個時間區間同時（同步）采集LAV、RAV、外周靜脈血樣。 第1 時間區間：核實雙側導管尖端均分別在RAV、LACV 位置后， 同時采取自然流出法（平置導管并下垂導管尾端讓血液自然流出）留取雙側腎上腺靜脈血樣，并從鞘管留取外周靜脈血樣，各采集血樣4～6 mL；第2 時間區間：按前述方案采集血樣1 次；第3 時間區間：右側導管尖端仍位于RAV， 左側導管尖端調整至左腎上腺總干靜脈，再次采集血樣。 術畢右肘靜脈穿刺點適度加壓包扎，不需臥床制動。

AVS 成功的判斷標準：腎上腺血漿皮質醇濃度（plasma cortisol concentration，PCC）與外周PCC 比值即選擇指數（selection index，SI）≥2 ，為單側AVS成功［1］。 同步AVS 采血成功定義：雙側腎上腺在3 個時間區間至少有1 個時間區間同時采血成功。 統計穿刺部位并發癥（出血、血腫、靜脈炎、周圍神經損傷等）、腎上腺靜脈插管部位并發癥（靜脈破裂、血腫、梗死等）及全身并發癥（腦出血、死亡等）發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。 計量資料若符合正態分布以±s 表示， 不符合正態分布則以M（P25，P75）表示，各比率以百分比表達。 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 導管選擇、同步采血成功率

RAV 均使用4 F MPA1 導管，左腎上腺總干靜脈及LACV（1 例LACV 缺如）均使用經特殊塑形的4 F MPA1 導管。 AVS 失敗原因分析見表2。 雙側同步AVS 成功率為92.2%（47/51）， 結果分析見表3。未見導管打折或折斷現象。

表2 AVS 失敗原因分析

表3 雙側同步AVS 結果分析

2.2 并發癥發生情況

1 例患者在采血結束造影復核導管位置時發生RAV 破裂，形成腎上腺血腫（見圖6），表現為對比劑局部滯留及腰背部疼痛， 經止痛后3 d 疼痛逐漸消失， 未遺留后遺癥，AVS 參數及結果解讀見表4。未見其他并發癥發生。

表4 1 例雙側同步AVS 發生腎上腺血腫患者AVS 參數及結果解讀

圖6 腎上腺靜脈分支破裂、血腫形成影像

3 討論

AVS 是PA 分型的關鍵環節， 但因操作技術難度大，導管選擇復雜，手術成功率低［4］。 AVS 技術在國內乃至國際上并未得到大范圍普及， 雙側同步AVS 可消除與不同采樣時間相關的偏差［8］。 但右上肢入路行同步AVS 的前提是建立可容納至少2 個4 F 導管的靜脈通路， 國內大部分醫學中心在術前由護士在病房對患者建立1 個靜脈入路，手術時再由醫師采用導絲-鞘管交換技術置入鞘管［9-10］。 本研究中均由手術醫師在手術時建立靜脈入路，并把超聲技術用于右肘靜脈穿刺中。 右肘靜脈由頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈組成，頭靜脈位置較表淺，顯露良好，51 例患者中有37 例在頭靜脈建立至少1 個靜脈入路，頭靜脈使用率達72.5%（37/51），但頭靜脈直徑差距較大、易痙攣，直徑粗的可容納2 個6 F 血管鞘或1 個9 F 血管鞘， 有1 例因頭靜脈纖細穿刺困難，另1 例在插管過程中痙攣嚴重導致由同步AVS 改為非同步AVS 方案［7］。 4 F MPA1 導管較同樣形狀的5 F 導管更細， 容易通過細小甚至痙攣的頭靜脈，使得經上肢靜脈建立2 個路徑行同步AVS 成為可能，這也是本研究團隊選擇該型導管的原因之一。貴要靜脈粗、直，部分患者位置深需要超聲導引，本研究中有13 例患者僅在該靜脈就可建立2 個入路，隨著超聲導引靜脈穿刺技術積累，自第21 例患者起， 未再出現經右肘靜脈建立2 個靜脈通路失敗案例。56.67%（17/30）女性和28.57%（6/21）男性患者需要超聲導引穿刺置入鞘管， 說明上肢入路行同步AVS 特別是在女性患者，彩色多普勒超聲是開展該技術的必備儀器。 與患者手術成功率、創傷相比，在超聲設備日益普及的今天，該缺陷實屬微不足道。

RAV 形態細、短，且常存在解剖變異［4］，使得右側插管成功率不甚理想［11］。 腎上腺增強CT 空間分辨率高，可清楚地顯示RAV 形態及位置，被列為評價PA 的首選影像方法［3］。本研究團隊提出的RACV三型分型法對AVS 操作指導性強、簡單、實用，手術醫師在術前仔細判讀CT 影像信息， 掌握RACV 分型類別，仔細分析RACV 匯入IVC 的位置、方向，有助于尋找RACV 開口， 特別是針對RACV Ⅲ型患者。本研究中RACV Ⅲ型有5 例（11.11%），Miotto等［12］報道類似比例為12.1%，表明RACV 解剖變異比例較高，開口隱蔽，易被忽略，術者往往花費大量時間和精力在其他地方尋找RACV，這可能是AVS技術難度大、手術成功率低、難于推廣的原因。 針對5 例RACV Ⅲ型患者， 本研究憑借4 F MPA1 導管形狀、柔韌性及操控性，并未回避而是有意尋找到副肝靜脈，先插管至副肝靜脈，通過邊后退邊順時針旋轉導管方式， 或專注于副肝靜脈開口附近，均尋找到RACV 開口并插管至RACV，結果4 例采血獲得成功（見圖2），1 例根據正位、右前斜30°腎上腺靜脈造影形態［13］和腎包膜靜脈顯現［14］提示插管成功（見圖5），但SI（1.43）＜2，判定為采血失敗。 可能原因：由于類固醇肝臟代謝，副肝靜脈血液攜帶的PCC 遠低于全身靜脈和腎上腺靜脈血液，導致腎上腺和IVC 間PCC 顯著降低［12］。

關于LAV 采血，美國、日本內分泌學會指南分別推薦于總干靜脈、LACV 采血，本研究采用RACV分別與左總干靜脈和LACV 同步采血， 并且RACV與LACV 同步采血2 次。 塑形成豬尾形圓圈的導管在形態上順應了IVC→左腎靜脈→左腎上腺總干靜脈→LACV 的解剖結構要求， 導管柔順性和操控性達到較好平衡，操控其可使其尖端到達左腎上腺總干靜脈，繼而到達LACV。 1 例LACV 插管影像提示成功，但SI（1.15）＜2，表明采血失敗，可能的原因為腎上腺靜脈通過除中央靜脈外的其他鄰近靜脈叢回流［15］，或導管過度超選，僅采集腺體某一無異常區域的靜脈血［16］，采血結果的準確性降低。 上肢入路行LAV 插管，國內大多數開展AVS 的醫學中心最常選擇的導管為5 F TIG 導管（日本Terumo 公司），由于其特殊形狀，經右肘靜脈進入左腎上腺總干靜脈較為容易，但質地較硬，部分病例在進一步進入LACV 時較為困難［9，17］。 何際寧等［18］報道56 例左側AVS 中有16 例（28.6%）需要聯合使用微導管超選擇至LACV， 以降低導管對血管的損傷及易于在中央靜脈內調整導管，無形中會增加操作時間及醫療費用。本研究中未使用微導管，對4 F MPA1 導管加以塑形，左腎上腺總干靜脈采血成功率即可達98%（50/51），LACV 采血成功率為98%（49/50，1 例LACV 缺如）；92.2%（47/51）患者使用同一型號2 根4 F MPA1 導管，即可完成雙側同步AVS。

AVS 最常見并發癥為腎上腺靜脈破裂形成血腫。 本研究中發生1 例腎上腺血腫，影像信息提示RAV 細小分支破裂出血（見圖6），分析其與對比劑注入過多過快有關，與導管選擇無關。因此，術者應熟悉腎上腺靜脈解剖及變異特點， 術中操作仔細輕柔，以減少并發癥發生。未因導管人工塑形及僅為4 F，發生導管打折、折斷現象。 未見其他并發癥發生。

利用增強CT 提供的腎上腺靜脈解剖信息，超聲導引下于上肢肘靜脈建立2 個靜脈入路，充分發揮4 F MPA1 導管性能， 再加上駕馭導管的技能嫻熟，是該技術得以成功的關鍵。

但經右肘靜脈行同步AVS 亦有不足之處：①上肢靜脈入路行RACV 插管時，體外導管操作方向與體內導管尖端運動方向相反，需要反復體會揣摩，方能提高導管操控能力；②上肢入路時，導管尖端易受呼吸運動影響， 采血過程中有脫離RACV 可能； ③部分患者右肘靜脈顯露不清楚、 有解剖變異，使得肘部靜脈穿刺置管困難，需借助彩色多普勒超聲導引；④4 F MPA1 導管管徑較細，有形成血栓可能。

總之， 本研究創新性地選擇2 根4 F MPA1 導管即可經右肘靜脈完成雙側同步AVS，使原本導管選擇復雜、操作繁瑣、手術成功率低、不易推廣的手術變得簡單，具有手術成功率高、創傷小、不需臥床制動等優點，具有較好的臨床應用前景。