基于《黃帝內經》“因時制宜”理論探析不孕癥之診治

鄭凌歆,談勇

(1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院,江蘇 南京 210023;2.南京中醫藥大學附屬醫院,江蘇 南京 210029)

女性不孕癥指未避孕1年及以上而未孕,由多種因素造成的生殖障礙狀態,對患者身心健康產生極大的負面影響[1]361。2021年《柳葉刀中國女性生殖、孕產婦、新生兒、兒童和青少年健康特邀重大報告》結果顯示,2007年至2010年間,我國不孕癥發病率升至15.5%,2020年則接近18%[2]。隨著人們生活壓力的增加,不孕癥成為臨床常見疾病,中醫藥在診治不孕癥方面具有自己獨特的優勢?！洱復①t醫學全書》載:“婦人之道,始于求子。求子之法,莫先調經”[3]392,強調了中醫藥治療不孕癥之核心要義在于經調而后種子。而調經之法亦需遵循旦暮、朔望、四時、七期節律。本文通過梳理《黃帝內經》“因時制宜”理論,從日節律、月節律、年節律、超年節律的角度探析不孕癥的診治思路。

1 天人相應,因時制宜

《靈樞·歲露論》載:“人與天地相參也,與日月相應也?！盵4]141在《黃帝內經》天人相應的理論指導下,延伸出“因時制宜”相關應用,如子午流注、五運六氣、二十四節氣、靈龜八法等?！端貑枴ち澆叵笳摗份d:“五日謂之候,三候謂之氣,六氣謂之時,四時謂之歲?！盵5]18人的生命活動與自然界的周期息息相關,時間節律一定程度上影響著患者氣血津液的變化。將“因時制宜”融入不孕癥的診治中,根據時間節律對女性生命周期的影響,因時診斷,因時施治,因時判斷預后,可達到提高療效、防止傳變的目的。具體而言,時間節律涵蓋以下四部分內容:晝夜晨昏,陰陽消長,是謂日節律;調周種子,朔望相長,是謂月節律;四時之氣,生長收藏,是謂年節律;以七為期,奇數為律,是謂超年節律。

2 晝夜晨昏,陰陽消長

2.1 晨午暮夜, 營衛生會

《素問·金匱真言論》載:“平旦至日中,天之陽,陽中之陽也;日中至黃昏,天之陽,陽中之陰也;合夜至雞鳴,天之陰,陰中之陰也;雞鳴至平旦,天之陰,陰中之陽也。故人亦應之?！盵5]7晝夜更迭,陰陽消長,一日分四時,晨起陰盡陽生,午為日中陽隆,暮則陽終陰始,夜半陰極陽潛?！度彘T事親》載:“夫婦人年及二三十者,雖無病而無子,經血如常,或經血不調,乃陰不升,陽不降之故也?！盵6]147晝夜節律紊亂,陰陽上下不得交通而致不孕?，F代醫學聚焦生物鐘基因晝夜差異化表達,Sciarra等[7-8]發現生物鐘基因CLOCK會使不孕的輪班工作女性產生低水平的性激素,導致胚胎植入失敗。對于不孕癥患者而言,晝夜節律紊亂可能通過生物鐘基因繼而影響生殖激素分泌,如增加體外受精患者的周期取消率,影響卵母細胞的數量和質量,導致排卵障礙等[9-12]。

《靈樞·營衛生會》載:“榮衛之行,不失其常,故晝精而夜瞑……其營氣衰少而衛氣內伐,故晝不精,夜不瞑?！盵4]50衛陽營陰互為消長形成寤寐節律?！鹅`樞·口問》載:“衛氣晝日行于陽,夜半則行于陰……陽氣盡,陰氣盛,則目瞑;陰氣盡而陽氣盛,則寤矣?！盵4]64晝旦陽氣始盛,營氣隨衛氣行于外,人目精而寤;日落西衛氣隨營氣入里,人目瞑而寐。營衛二氣周期性變化使機體出現不同的晝夜節律轉化。劉熾鑒等[13]認為衛陽與食欲素在晝夜變化趨勢有相似性,營陰與褪黑素類似。此外,晝夜節律生物鐘基因PER/CRY與CLOCK/BMAL1的表達規律與睡眠障礙有著密切的聯系,亦與中醫理論中陰陽消長和營衛循行規律相一致[14-15]?！鹅`樞·營衛生會》載:“夜半而大會,萬民皆臥,命曰合陰?！盵4]50張景岳亦曰:“夜半子時,陰氣已極,陽氣將生……營衛皆歸于臟……亦多為氤氳之時”[16]267。夜不安臥則衛陽夜半不入陰分而不寐,擾氤氳之時,礙重陰轉陽之機,以致不孕。

2.2 日鐘流注,擇時調攝

《靈樞·衛氣行》載:“日有十二辰,子午為經,卯酉為緯?！盵4]132順應子午流注的時相規律,擇時調理包括擇時服藥與按時作息,藥物干預要和健康生活方式相結合?！端貑枴そ饏T真言論》將子時、午時作為陰陽消長的轉折點。子時至午時陽長陰消;午時則陽極陰始生;午時至子時陰盛陽衰[15]?！端貑枴て娌≌摗份d:“胞脈者系于腎”[5]92。國醫大師夏桂成教授認為排卵多在半夜子時,重陰轉陽之際。臨床應擇時用藥,前半夜服用補腎促排卵湯明顯提高療效[17]10-21。氣血迎時至為盛,氣血過時去為衰,瀉則乘其盛,補則隨其去,逢時為開,過時為闔。徐曉娟教授認為卯時腎臟經氣最弱,不孕癥患者卯時服用補腎中藥可發揮其最佳藥效[18]?！端貑枴ち澆叵笳摗份d:“心者,生之本,神之處也……凡十一臟,取決于膽也?！盵5]20子時膽經當令,膽屬木,主少陽之氣;午時心經當令,心屬火,為五臟六腑之大主。子時不寐易耗氣傷陽,百病叢生;午時不憩易耗液傷陰,心火上炎,水火難媾。子午覺即“子時大睡,午時小憩”的習慣助不孕癥患者重陰轉陽,保持晝夜節律與人體內陰陽盛衰轉換運動的平衡性。

3 調周種子,朔望消長

3.1 經水盈虧,氣行血運

《素問·八正神明論》載:“月始生,則血氣始精,衛氣始行;月郭滿,則血氣盛,肌肉堅;月郭空,則肌肉減,經絡虛,衛氣去,形獨居,是故所以因天時而調血氣也?！盵5]54女子以血為本,以氣為用,調和氣血以應朔望?！侗静菥V目》載:“女子,陰類也。以血為主。其血上應太陰,下應海潮?！盵19]2336健康婦女的月經周期平均為28 d左右,介于“恒星月”周期的27.321 661 d和“朔望月”周期的29.530 588 d之間[20]。明代萬全言:“婦女陰質,取象于月,若自朔至望,經水不失其候者,結孕易生子多壽,以月光漸生,月輪漸滿也;若自望至晦,經水行或失期者,胎難結生子多夭,以月光漸消,月廓漸空也?！盵21]16由此可見月相變化對不孕癥患者的妊娠結局亦有影響。李佶等[22]研究表明不孕癥患者末次月經始于下弦月期間的早期流產發生率位居第一,朔月組則最低。通過臨床觀察,建議進行人工周期時,調整患者的月經期在朔月期間內,排卵期在望月期間內,更有利于提高妊娠率。

3.2 月之盛虛,燮理心腎

《醫方考·婦人門》載:“月,天之陰也,以月而盈,以月而虧”[28]304?！鹅`樞·歲露論》載:“月滿則海水西盛,人血氣積……至其月郭空,則海水東盛,人氣血虛,其衛氣去”[4]141?！杜埔肌しN子》載:“婦人無子,皆由經水不調”[29]12。種子者需先調經,夏桂成教授按太極陰陽創立調周法,即行經期重陽轉陰,常用五味調經散以活血;經后期陰血漸生,常用歸芍地黃湯以滋陰養血;經間排卵期重陰轉陽,常用補腎促排卵湯以調氣活血;經前期陽氣漸長,常用毓麟珠以溫腎暖宮[30]。其中,經間排卵期是中醫婦科病論治的佳期[31],如子宮肌瘤、子宮腺肌病、慢性盆腔炎或盆腔輸卵管積液等中醫癥瘕類病常導致不孕,擇經間排卵期用藥以扶助陽長促進排卵,增強氣血活動,常效如桴鼓。談勇教授在此基礎上,簡化用藥分期,以滋陰方和補陽方序貫調經助孕,通過臨床觀察驗證滋陰補陽方序貫法聯合促排卵可提高臨床妊娠率[32-33]。此外,南宋醫家陳自明強調“調喜怒,寡嗜欲……作勞不妄,而氣血從之,皆所以保攝妊娠,使諸邪不得干焉”[26]235。明代醫家張景岳認為:“心宜靜,不靜則火由欲動,而自心挑腎。先心后腎者,以陽爍陰,出乎勉強,勉強則氣從乎降,而丹田失守,已失元陽之本色?！盵34]82張氏認為君相安位則無事,若君火不寧,則相火亢動,迫精妄泄而難成胎孕。清代醫家魏祖清指出種子之秘,功在心腎,平心靜氣則神安精固,善用麥冬、酸棗仁、柏子仁養心血,茯神、蓮子、蓮須安心神,坎離相濟,則能有子[35]。夏桂成教授基于女性生理周期是一個動態變化的過程,進一步提出“欲補腎者先寧心,心寧則腎自實”,并通過長期臨床實踐總結研創清心滋腎湯,可有效改善不孕癥患者卵巢功能[36-37]。

4 四時之氣,生長收藏

4.1 春主生發,陽長利孕

《素問·寶命全形論》載:“夫人生于地,懸命于天,天地合氣,命之曰人?！盵5]52《靈樞·順氣一日分為四時》載:“春生夏長,秋收冬藏,是氣之常也,人亦應之?！盵4]81由此可見,人稟天地之氣生,順應四季,春為之首,萬物始更新,呈生機盎然之象。夏桂成教授認為,在年節律中,六陽卦是在冬至后成長,春始則三陽生,泰卦應之,為受孕的良機[38]。臨床上觀察蔡小蓀教授治愈不孕患者的規律亦提示春季受孕率最高[39]?！端貑枴っ}要精微論》載:“是故冬至四十五日,陽氣微上,陰氣微下;夏至四十五日,陰氣微上,陽氣微下?！盵5]31冬去春來,陽氣漸長,陰氣漸消?，F代研究表明,春季的光照周期逐漸延長令松果體從長時間抑制狀態逐漸釋放,從而使性腺功能更佳,以提高配子質量和受精率[40]。而光照較少的季節與維生素D缺乏的風險增加有關,且維生素D水平不因年齡或不孕相關疾病而異[41]。避免陽光照射且不服用維生素補充劑的婦女患維生素D缺乏癥的概率更高,不孕持續時間更長[42]。

4.2 四時法成,分季論治

《靈樞·本神》載:“故智者之養生也,必順四時而適寒暑……如是則僻邪不至?！盵4]23張景岳曰:“凡交會下種之時,古云宜擇吉日良時,天德月德,及干支旺相……然惟天日晴明,光風霽月,時和氣爽……于斯得子,非惟少疾,而必且聰慧賢明,胎元稟賦,實基于此?！盵34]77-78天地氤氳,把握的候,張景岳提出寒熱溫涼、風雨雷電等因素對孕育的影響,應擇時求嗣[43]?；诖?臨床常囑患者種子有時,擇春季氤氳之候行房事以提高妊娠率,同時分季論治以育卵助孕。春三月,天地俱生,陽氣抒發,可選加柴胡、荊芥等輕清之品,升散提氣;夏蘊暑濕,易耗氣傷陰,可選用蒼術、薏苡仁、六一散等清暑利濕,輔以南沙參、太子參益氣養陰促進卵泡生長;秋令主燥,金氣肅降,可選用石斛、麥冬、玉竹等物滋陰潤燥,輔以牛膝應氣下行;冬主封藏,水冰地坼,可選用龜甲、巴戟天、鹿角霜等血肉有情之品以培本固元,養藏之道也[17-18]。

5 以七為期,奇數成律

5.1 腎主藏精,生長壯老

《素問·上古天真論》載:“女子七歲,腎氣盛,齒更發長。二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……五七,陽明脈衰,面始焦,發始墮。六七,三陽脈衰于上,面皆焦,發始白。七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?！盵5]2腎氣始盛,天癸仍微;腎氣充盈,天癸蓄極則泌;腎氣漸虛,天癸乃竭?！端貑枴芬猿旯澛山嵌葘徱暸陨L壯老已全生命周期的變化。全生命周期規律亦可預判患者癸陰、癸陽變化,據此夏桂成教授開創奇數律指導把握周期規律。在女性生殖節律中,兩個陰陽轉化時期,即經間排卵期與行經期,同樣體現以陰為主。盡管女性的陰長波峰各不相同,但總體蘊含“7、5、3”奇數律,其中陰長呈向高水平沖擊式時為調治的關鍵[44]24?！?、5、3”奇數律分析女性生殖活動中陰陽氣血變化活動,掌握個體月經周期和排卵時機的規律以擇機服藥,預防不良妊娠以固攝胎元[45]。

5.2 女子五七,腎氣漸微

《素問·上古天真論篇》載:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之,故五臟盛乃能瀉。今五臟皆衰,筋骨解墮,天癸盡矣……而無子耳……年已老而有子者……腎氣有余也?！盵5]2女子五七后胎孕不受的根本問題在于腎氣虧虛,陽明脈衰,納運失司,以致沖任虛損,天癸漸竭,表現為卵巢儲備功能下降、卵泡數量減少、子宮內膜容受性欠佳以及相關慢性疾病發生率也逐漸增加,使備孕難度增大[46-47]。賈志誠等[48]的研究表明以補腎為主的二至天癸方通過提高高齡女性的卵巢顆粒細胞Mfn1、Mfn2表達水平以促進線粒體融合,抑制Drp1以減少線粒體分裂,緩解年齡所致的卵巢功能減退,改善高齡女性的輔助生殖結局。李麗等[49]系統性評價補腎法對高齡女性的輔助生殖結局影響,結果表明補腎法能增加此類患者獲卵數、子宮內膜厚度等,提高臨床妊娠率。

6 結語

《素問·六元正紀大論》載:“無失天信,無逆氣宜,無翼其勝,無贊其復,是謂至治?！盵5]165《黃帝內經》強調人體生理、病理活動與時間節律變化密不可分。因時制宜,結合日、月、年、超年節律適時治療以提高療效。本文基于“因時制宜”理論,認為經水不調為不孕癥發病的關鍵,治療當以調經為主,通過擇時調攝、辨期調周、分季論治、因齡施治等厘清時間與疾病的關系,因時制宜為臨床增效。此外,今后亦可開展大規模的隨機對照臨床試驗或真實世界研究,以及結合現代實驗研究,解釋時間節律對不孕癥產生影響的作用機制,進一步佐證時間對女性生殖的重要意義,從而指導臨床,適時論治,有利于拓展治療不孕癥患者的思路和方案。